对门诊慢性病医疗服务与管理的思考

对门诊慢性病医疗服务与管理的思考

曾德平　泸州市职工医疗保险管理中心

【摘　要】　门诊慢性病的服务和管理，是医疗保险服务管理中的一大难点，难就难在慢性病病种和病程不同、就医分散、病人需求与保障水平存在较大反差等，使医疗保险服务管理显得很被动，如病种设置范围有限、审查核批标准较严、门诊补贴标准不高、重症疾病门诊治疗（按住院）费用报销没有照顾、就医情况核查核实难度较大等等。对此，笔者就我市门诊慢性病的问题认真予以思考、分析，提出了一系列有针对性的解决措施:应严格慢性病资格的审查和审批、规范慢性病就诊的范围和行为、改进服务管理的方式和手段、解决好异地慢病人员费用报销问题、逐步提高慢病人员门诊补贴标准等。

【关键词】　慢性病　医疗保险服务　管理

Abstract The service and management of outpatients with chronic disease，is one of the difficulties in the management of medical insurance service.In different diseases and chronic disease patients，patient demand and decentralized security level has great contrast，the medical insurance service management is always very passive such as the disease is limited in scope，examination and approval standards are very strict，outpatient subsidy standard is not high，there is no favor for expenses reimbursement for outpatients with severe disease，medical check verification is difficult and so on.In this regard，the author thinks seriously the problem and puts forward a series of targeted measures.First，strict the qualification range of chronic disease.Second，regulate the treatment behavior for chronic disease.Third，improve service management ways.Fourth，solve the problem of reimbursement in different places.Fifth gradually improve the subsidy standard for outpatients with chronic disease etc.

Key Words Chronic Disease Medical Insurance Service Management

门诊慢性病的服务和管理，是医疗保险服务管理中的一大难点，难就难在慢性病病种和病程不同、就医分散、病人需求与保障水平存在较大反差等，使医疗保险服务管理显得很被动，如病种设置范围有限、审查核批标准较严、门诊补贴标准不高、重症疾病门诊治疗（按住院）费用报销没有照顾、就医情况核查核实难度较大等等，因而，无论是经过审批纳入了门诊慢性病保障范围的医保人员，还是经审核不符合的医保参保人员，都对门诊慢性病的病种范围、条件设置、服务管理有意见。对此，笔者就我市门诊慢性病患者关心、关注的问题认真予以了思考、分析。

一、我市门诊慢性病情况

（一）服务管理情况

我市医疗保险改革始于1997年，是“两江”模式启动医改全国试点城市之一，至2000年之前，实行的是门诊与统筹费用“通道式”报销模式，即参保人员就医不管是门诊还是住院，只要个人账户的钱用完后，医疗费用可以直接进入统筹按住院报销，且报销比例95%，没有门槛费。当时所谓的医改，只是把过去由各单位各自管理的医保转变为由政府经办部门集中统一管理的医保，其实质仍然没有脱离“公费”“劳保”医疗那种大包大揽模式，所以门诊慢性病人员不存在还需要特殊报销医疗费的问题。2000年，我市按“国务院关于建立城镇职工基本医疗制度”的要求，重新制定了基本医疗相关的政策，变过去“通道式”的大包大揽为个人账户管门诊、统筹账户管住院的分块保障模式，因而，门诊慢性病治疗与医疗负担问题成了医疗保险服务管理的一个重要课题。对此，我市专门出台并先后三次修改完善了《慢性和重症疾病管理办法》，确保门诊慢性病服务管理逐步人性化、规范化。

慢性病涉及不同的病种、不同的人群，由于符合条件的慢性病人员能享受到一定的门诊补贴，因而参保人员想获取慢性病资格的愿望非常强烈。一方面，要让真正患有慢性病的人员享受到应有的门诊补贴，切切实实地减轻他们的医疗负担；另一方面，严格资格审查，防止过宽过多造成有限基金的支付压力。对此，我们主要采取了以下管理措施:

一是严格审批条件。凡是申报慢性病的人员，必须提供三甲以上医院符合慢性病病种的诊断证明、检验报告和近一年及一年以上的病历资料，且诊断证明要有主任医师以上签字。之所以把诊断证明权限归并在三甲以上医院，主要还是为了确保病情诊断的准确和真实，利于集中核查、核对情况，防止有权限的医院出现弄虚作假。

二是严格审查程序。主要从具体审查、审批环节上把好准入关，防止暗箱操作、人情审批。采取的办法是:先由医疗保险审核科对单位或个人上报的病情资料进行初审，对初审不合格的，负责资料退还和做好未获通过的解释工作；对初审合格的将资料交由医疗保险管理科复审，通过跨科室复审，再行筛选，加强监督；对复审有疑问的由医保中心组织审核科、管理科会商，会商后不合格的，由审核科退还资料。

三是严格组织复检。对复审、会商合格的申报人员，由管理科通知单位或个人统一参加中心组织的针对相关病情的复查复检，复查复检的医院由中心临时抽定，由审核科和管理科共同组织，确保复查复检情况的真实性。

四是严格专家会审。当场收集汇总申报慢性病人员的复查复检资料，之后一同将慢性病人员提供的病情资料交由中心指定的医院专家会审，中心领导和相关科室负责人现场听取专家的意见，解答专家的疑问，确保专家严格按标准条件会审。

五是严格资格公示。对通过会审获得资格的慢性病人员，医保中心都要给单位和社区下发书面通知，要求单位和社区向参保人员公示，公示期为15天，如有举报的，经核实情况属弄虚作假的，将取消慢性病资格。

（二）慢性病综合情况

我市门诊慢性病共设置了14个大病种，即冠心病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、高血压、各种恶性肿瘤、脑血管疾病、肝硬化、糖尿病、急慢性肾衰竭、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏症等，标准条件设置适中，费用为2000元份额内符合基本医疗的按70%报销。

（1）慢性病人员结构:目前符合慢性病条件获批人员6219人，占参保总人数（145000人，在职80200，退休64800）的4.3%。6219人慢性病人员中，在职794人（占在职参保人数的0.9%），退休5425人（占退休参保人数的8.3%），退休慢性病人员占总慢性病人数的87.2%。6219名慢性病人员中，男性3442人，女性2777人。从慢性病人员结构看，患慢性病的人员，主要是退休人员。

（2）慢性病年龄结构:6219名慢病人员中，40岁以下的144人，40～50岁419人，50～60岁1135人，60～70岁1844人，70岁以上2677人。从慢性病年龄结构看，随着年龄的增加，患慢性病人数也在相应增加，如60岁以上的慢性病人员就占整个慢性病人员的72.6%。

（3）慢性病患病结构:在我市规定的14种慢性病中，糖尿病占首位，2004人；其次是恶性肿瘤，1305人；排在第三至第六位的是高血压、冠心病、脑血管疾病、精神病，分别是717人、609人、451人和301人；其他病种的情况依次是慢性肺源性心脏病127人、风湿性心脏病108人、帕金森氏症89人、肝硬化88人、急性肾衰竭85人、结核病49人、阻塞性肺气肿43人、系统性红斑狼疮25人、慢性肝炎18人。从慢性病患病结构看，前六种慢性病都呈快速增长趋势，尤其是糖尿病和精神病，每年的增长速度较快。

（4）慢性病费用结构:2009年，6219名慢病人员中，因病住院的人次达4663人，住院率高达75%，是145000名参保人员住院率（16%）的4.5倍，是64800名参保退休人员住院率（26%）的3倍，其费用结构是:

①6219名慢病人员医疗费发生总额5126万元，人均医疗费8242元，是145000名参保人员人均医疗费1700元的4.8倍，是64800名参保退休人员人均医疗费2266元的3.6倍；占参保总人数4.3%的慢性病参保人员，医疗发生费用占总参保人员发生费用的21%。

②在4663人次慢病人员住院中，恶性肿瘤和糖尿病住院人次分别为1531人次和1022人次，占慢病住院人次的33%和22%，发生医疗费分别为1776.4万元、1164.2万元，占所有慢病人员医疗费（5126万元）的34.7%和22.7%，可见，癌症和糖尿病是老年群体易发的高发病种，其医疗费用占整个慢病人员费用的60%左右。

③高血压住院601人次、冠心病486人次、脑血管疾病251人次、慢性肺源性心脏病174人次、急慢性肾衰竭176人次、精神病105人次，发生医疗费用1831.2万元，占慢性病人员总医疗费的35.7%。其他病种均在100人次以下，发生医疗费354.2万元，占慢性病人员总医疗费的6.9%。

二、存在的问题

作为基本医疗层次保障的门诊慢性病补贴，体现了医疗保险对特殊患病群体的特殊照顾，一定程度上缓减了医改之后患病人员个人支付压力，这是医疗保险惠及有病人员的一件好事情，只能办好。然而要真正把这一利民的事情办好，难度相当大，反映出来的问题也比较多。

（一）慢性病门诊医疗补贴刺激了参保人员的需求愿望

一方面，无论是病情符合或不符合，甚至一些与慢性病病种不沾边的普通疾病人员，申请慢性病门诊补贴的愿望都非常强烈，只要不批准，就反复申报、纠缠质询、报怨医保、瞎乱上访，表现出对医改的强烈不满。另一面，一些无病的参保人员，在个人利益驱使下，造假病历，开假证明也要反复申报，让医疗保险经办机构在具体审批中处于两难境地:严格了，老百姓意见就大；放松点，多一个人头就多支出一份基金，就会增大基金的支付压力。所以对慢性病资格的审查审批难度相当大。

（二）个别医院的医生出具不真实的病情诊断证明，在一定程度上扰乱了慢性病资格的审核审批

个别医院的医生为迎合病人要求或经不住病情不符病人的反复纠缠，出具不真实的病情诊断证明，甚至个别医生受人情或利益驱使帮病人一起造假，让医疗保险经办机构难辨真伪，在一定程度上扰乱了慢性病资格的审核审批。

（三）慢性病门诊医疗费补贴有限

无论患什么慢性病，或有的慢性病人患几种慢性病，补贴标准都一样，都按一种慢性病给予门诊补贴。显然，患多种慢性病的人员，门诊补贴偏少，群众对一刀切的补贴标准有意见。

（四）慢性病医疗费用的报销还未实现网上结算

慢性病报销主要由医疗保险经办机构每半年集中报销一次，需报销的医疗票据和相关资料先由单位或街道社区收集，再交医疗保险经办机构审核报销。由于单位和街道社区收集资料需要时间，医保经办机构审核报账也需要时间，因而，报销的周期相对较长（长的需要两个月），因此，单位和街道社区嫌麻烦不愿收集、协助，慢病人员又要等较长时间才能得到医疗费，几方对慢性病医疗费用报销都有意见。

（五）异地居住慢性病退休人员报销医疗费较困难

一是报销资料和费用都要邮寄，中间环节多，容易出差错；二是无“归属”，即有的无单位、有的无街道社区登记、有的辖区无亲属，这些人员的报账颇费周折，报账难的问题尤显突出。

三、对策与思考

慢性病的服务管理涉及的对象都是患有不同疾病、需要医疗保险特殊照顾的人群，这部分群体情况不同、需求不同，加之居住环境不同，无论是慢病资格的认证、医疗与病情相符的控制或是慢病保障水平与个人需求的矛盾，都难以把控，因而管理服务的难度相当大。医疗保险经办机构只有不断针对新情况、新问题，不断地加强和改进医疗保险服务与管理，才能在构建和谐医保中有所作为。

（一）应严格慢性病资格的审查和审批

重点把住“三关”:第一，坚持慢性病资格的标准和条件关。标准和条件是核定病情是否符合慢性病的一把“尺子”，是组织慢性病审核审批的重要依据，对符与不符，用标准条件“尺子”一量便知。第二，坚持公正公平的审批程序关。严密严谨的审批程序是规范慢病审批的重要环节，也是加强监督、防止人情操作的重要方面。所以必须坚持“初审、复审、复检、专家会审、公示”的审查审批制度。第三，坚持病情资料的可靠和完整关。重点是住院治疗的病历资料要翔实，医院出具的病情诊断证明与所做的相应检查资料要吻合，防止假病历、假诊断、假申报。

把住了“三关”，就把住了“准入”关，就有效遏制了医疗保险参保人员医疗消费盲目攀比的势头，让有限的医疗保险基金真正用在有病人员身上，从而减少医疗资源的浪费。

（二）应规范慢性病就诊的范围和行为

慢性病门诊医疗费补贴是由医保统筹基金支付的，其慢性病患者医疗费报销必须是病种和用药相符。然而我市当前慢性病患者可在所有门诊和药店购药，有不少患者用药与病种不一致，看病开药（购药）混乱，有的一开就是几个月的药，个别患者一年就集中开一次药，可见慢性病人员病情程度、个人不同需求和所有门诊药店都能开（购）药，导致了慢性病人员就诊、购药行为的极不规范。对此必须从加强管理服务上规范慢性病人员的就诊范围和行为，把就诊和购药的门诊、药店作相应调整，让信誉度高、管理服务好的门诊、药店作为慢性病人员就诊购药的指定门诊和药店，做到既要方便慢性病人员就诊购药，又要有利于医保经办机构跟踪核查，防止无序和乱消费行为的发生。

（三）应改进服务管理的方式和手段

改进服务管理的方式和手段，就是通过加强医疗保险经办机构和定点医院、药店的服务管理行为来规范和约束慢病人员的消费行为，就是要从为民、便民出发，不断地简化办事程序，不断地提高办事效率。制约慢性病服务管理最突出的问题就是手工报销医疗费用，报账周期长，人为因素影响大，必须尽快加以改进和解决。对此，实现慢性病费用网上审核、网上结算势在必行。实现网上审核、网上费用结算的好处是:一方面，医疗保险经办机构能在网上适时跟踪慢性病人员的就诊和用药情况，发现问题可通过规范门诊药店管理服务来约束慢性病人员的消费行为，如门诊药店开（购）药必须要有医生处方，用药必须与患慢性病病种相符，否则就是门诊药店未尽管理服务责任，严重的就可取消门诊药店慢性病定点资格。另一方面，慢性病人员的门诊医疗费用能及时结算，报多报少很清楚，减少误解，也减轻了慢性病人员长期垫付门诊医疗费的压力。目前，我市正在着力解决慢性病人员刷卡就诊购药问题，预计下半年就可实现慢性病门诊、药店刷卡。

（四）应解决好异地慢性病人员费用报销问题

随着人口流动的加快，医疗保险异地居住人员越来越多，就医后报账难问题越来越突出。这部分人员的情况也比较复杂，有的是有单位的，有的是无单位但户籍在参保地的，有的户籍已不在参保地。这些人员报账大都要把医疗票据寄回单位、街道社区或寄给自己的亲戚朋友，或直接寄给医保经办机构。因而异地人员报账难、周期长是可想而知的。对此，如何解决好这类人员的医疗费报账问题，各地都在积极地探索研究解决办法。然而，要真正解决好这一难题，单靠一个部门、一个地区是不行的，需要部门间、地区间、省际间联动，需要国家统一规划，统一建设支撑其运行的医保网络体系和异地结算中心，让异地人员就能在异地医保经办机构报账，通过网络、通过异地结算中心，由参保地医保经办机构支付医疗费用。

（五）应逐步提高慢性病人员门诊补贴标准

随着医疗费的节节攀高以及药品价格的不断上扬，人均医疗费的支出也在逐步加大，个人的医疗负担也同步在加大。因此，在提高住院医疗待遇的同时，也应根据慢性病人员门诊治疗的个人负担情况、患多种慢性病的情况以及医疗保险基金积累情况，适度提高慢性病人员门诊医疗补贴。对患多种慢性病的人员，医疗保险经办机构可专门指定管理服务规范、信誉良好的门诊为其定向服务，其阶段性门诊医疗费用可按住院标准报销，切实减轻慢性病人员的医疗负担。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）