成都市建立城乡居民医疗保险制度的探索与实践

成都市建立城乡居民医疗保险制度的探索与实践

黄　洋　杨　波　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　本文通过对成都市建立城乡居民基本医疗保险制度从构思到全面推行各阶段情况进行剖析，总结了工作中积累的经验和亮点，并对今后城乡居民基本医疗保险的发展方向进行了探讨。

【关键词】　医疗保险　经验　探讨

Abstract This paper has carried on the analysis on the basic medical insurance system for urban and rural residents in every stage from the idea stage to the full implementation stage in Chengdu.The experience and highlights in the work are summarized and the future developing direction of the basic medical insurance are discussed.

Key Words Medical Insurance Experience Discussed

成都市2001年初启动了城镇职工基本医疗保险制度，这一制度的实施，标志着成都市实行了近40年的公费劳保医疗制度结束，新型社会医疗保险制度开始建立。该制度实施后，得到了用人单位和职工的普遍认同，但是进城务工农民、失地农民、学生儿童、农村居民，以及城镇无业居民还没有医疗保障制度安排，这是医疗保障制度不完善、城乡二元分割的一个突出表现。缩小城乡差别，解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，必须使城乡居民人人都享有医疗保障。为此，2002年下半年，成都市相继建立并实施了农民工医疗保险、失地农民医疗保险、新型农村合作医疗制度、中小学生及婴幼儿住院医疗互助金制度和城镇居民基本医疗保险制度。到2007年9月，随着市属高校大学生基本医疗保险制度的出台，成都市共有七种医疗保险制度在同时运行，实现了医疗保障制度城乡全覆盖，全市参保人数达到1000余万人，群众“因病致贫、因病返贫”的问题得到缓解。成都市七项医疗保险制度的实施，使全市广大人民群众都享有了基本医疗保障。但城乡间制度条块分割、政策不衔接、经办不统一、待遇不一致、多种统筹层次并存等弊端也日益显现。为此，成都市于2008年年底出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，并于2009年1月1日起正式实施，结束了七项医保制度覆盖各类人群的时代，在全市范围内统一以两项基本医疗保险制度覆盖了所有人群。

一、具体做法

（一）领导重视，明确目标

成都市在统一各级各部门思想认识的基础上，2006年年初，成都市提出了“不管你在哪里干，医疗保险不间断”的口号，明确了统筹城乡医疗保险体系的发展思路，即以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，围绕人人享有医疗保障，着力突破既定体制机制，在制度构架上实现城乡统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步。这个口号的提出和发展思路的确立，既促进了统筹城乡医疗保险制度在全市的全面建立，又推动了全市统筹城乡医疗保险制度的又好又快发展。

（二）完善政策，实现城乡居民基本医疗保险制度全面统一

新时期新阶段，医疗保险工作机遇与挑战并存。只有开拓创新，深化改革，才能加快发展，有所作为。近几年来，成都市按照科学发展观的要求，围绕统筹城乡医疗保险体系发展思路，不断整合各类医疗保险政策，努力创新和完善城乡医疗保险制度。从2007年底开始，为了进一步统筹城乡发展，市委、市政府围绕人人享有医疗保障的工作目标。为此，通过大量调研和反复论证，本着“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”的原则，2008年年底将新农合、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险合并，建立城乡居民基本医疗保险一体化制度，出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，结束了七项医保制度覆盖各类人群的时代，在全市范围内统一以两项基本医疗保险制度覆盖了所有人群，使成都市基本医疗保险在全覆盖基础上，又迈出了城乡一体、全民保障的一步。

（三）统一制度构架

城乡居民基本医疗保险的建立，首先是突破了身份界限，将农民工和失地农民的医疗保障与城镇职工基本医疗保险接轨，将原城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险归并为城乡居民基本医疗保险制度。其次是统一了医疗保险政策，全市基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一，参保信息和报销待遇数据全部集中进行管理。各区（市）县不再另行制定相关规定，实现了全市同一险种城乡参保人员医疗保障水平的一致。第三，基本医疗保险基金实行市级统筹，有效解决过去统筹层次不一、统筹层次较低导致的全市基本医疗保险政策不一、管理多头和基金分散、抗风险能力较弱等问题。

（四）统一经办操作

成都市在探索建立城乡医疗保障制度工作中，充分整合现有经办管理资源，针对原城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、少儿互助金定点医疗机构和医保目录以及管理网络各自确立和设置，导致管理不一致、管理成本高的问题，按照“不另设定点医疗机构，不另设‘三个目录’，不另设计算机网络”的思路，不断优化经办业务流程。2005年以来，成都市政府先后投入6000余万元加强劳动保障信息化建设，改造城乡基本医疗保险信息系统，各区（市）县劳动保障所（站）全部实现了与市劳动保障信息中心联网，在全市定点医疗机构和定点零售药店中推行医保结算系统升级，住院医疗费用实现了网上结算，参保职工购药实现了“一卡通”。

（五）统一待遇标准

多年以来，成都市通过始终不懈的制度完善，努力提高基本医疗保险待遇水平，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》出台后，对原有城镇居民基本医疗保险和新农合政策进行了较大的调整，统一降低了参保缴费和统筹基金起付标准，提高了医疗待遇水平:将统筹基金的起付标准统一降为乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元；封顶线从3万元提高到4～8万元；乡镇卫生院的最高报销比例达到90%，社区卫生服务中心和一级医院达到85%，二级医院达到80%，三级医院达到65%。

（六）统一机构设置

2006年，成都市在全国率先将原由卫生部门主管的新型农村合作医疗服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。2007年，又将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务中心和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等覆盖城乡的所有医疗保险和工伤保险、生育保险经办工作。到2008年，各区（市）县按照市政府要求，均相继筹建成立了医疗保险管理局。通过经办管理资源整合，全市城乡医疗保险经办工作实现了归口管理，定点医疗机构和定点零售药店资格实行了统一审批、统一管理、统一考核。

（七）统一绩效考核

成都市一直把建立城乡医疗保险制度、完善城乡医疗保险体系和各类医疗保险扩面征缴、待遇支付、服务管理、便民利民等作为市委、市政府的一级目标，统一下达，统一考核，统一表彰。

通过不断地体制创新和探索实践，全市医疗保障制度突破了城乡分割的二元结构，实现了城乡常住人口和暂住人口基本医疗保险全覆盖，城镇职工、城镇居民、农村居民、农民工、失地农民、学生儿童等城乡各类人群都有医疗保障制度安排。

二、工作特点

（1）设立了不同的缴费档次。我市城乡居民基本医疗保险设立3个不同的缴费档次，充分考虑了我市一、二、三圈层经济发展水平不平衡和参保人员自身经济条件差异和医疗需求不同。学生儿童筹资标准全市统一为每人每年120元，主要是考虑学生儿童医疗费用自然增长因素，同时，个人缴费标准自2005年来保持不变，利于政策连续性，便于宣传和筹资工作。

（2）降低缴费标准。城乡居民基本医疗保险筹资标准由原来的每人每年缴费20～275元，调整为每人每年缴费20～220元，将财政补助提高到每人每年80元。同时，对城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员、计生“三结合”帮扶对象、困难家庭中的残疾人等特殊困难人员，仍按原来的资助方式，继续分别由民政、计生“三结合”帮扶部门、残联全额资助参保，确保了所有人员参保无障碍。

（3）实行门诊定额补助。延续原新农合家庭账户，便于筹资工作的开展。同时，为参保人员建立门诊统筹打下基础。

（4）基本医疗保险政策向乡镇卫生院、社区卫生服务中心倾斜，可引导参保人员到基层医疗机构就医，减少医疗费用支出，合理利用卫生资源。

（5）建立了生育补助。基本实现农村孕产妇免费住院分娩，通过政策引导，促进孕产妇自愿建卡、定期体检、住院分娩，提高妇幼保健水平，降低孕产妇死亡率。

三、发展构想

（一）加大财政投入，构建多层次的医疗保障制度

按照统筹城乡经济社会发展和构建和谐社会的要求，建立与经济增长和城乡居民收入相衔接的相对稳定的长效筹资保障机制，适当增加个人筹资和财政补助额度，逐步缩小城乡居民和城镇职工筹资水平的差距，通过基本医疗保险、困难补助、补充医疗保险等医疗保障制度的有机结合和协调发展，解决参保人员小病门诊需求，为大病治疗提供有力保障。提高城乡居民实际受益程度，满足群众日益增长的医疗需求。

（二）进一步完善城乡医疗保障体系，减轻群众医疗负担

继续按照“广覆盖、多层次、保基本”的原则，通过提高住院待遇、完善大病补充、探索门诊统筹等方式，进一步完善城乡医疗保障体系，切实满足人民群众的医疗需求，全面提升保障水平，消除城乡居民医疗后顾之忧，促进经济发展方式转变，推进我市统筹城乡综合配套试验区建设。

（三）强化基金监督，确保基本医疗保险基金取之于民，用之于民

进一步加大对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度，积极建立定点医疗机构、定点零售药店诚信制度，促使定点医疗机构主动控制不合理医疗费用，确保基金合理支付。同时，探索单病种付费、总额付费等多种费用支付方式，建立定期评估和通报制度，加大对医疗费用增长情况的监督，确保医疗保险基金使用安全、合理、有效。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）