对医疗保险异地就医的思考

对医疗保险异地就医的思考

覃　健　遂宁市医疗保险管理局

【摘　要】　随着多层次医疗保障体系的建立，越来越多的参保人员需求异地医疗，一些深层次的矛盾和问题于是不断凸显。本文结合遂宁市医疗保险体系建设情况，对异地就医的类型、原因、医疗需求与政策现状进行了总结分析，认为就医困难、手续不便、医疗消费规范难、现金报销成本大、经办机构工作量大、科学管理难到位、监管难是存在的主要问题，提出了一些改进意见，旨在抛砖引玉，以供商榷。

【关键词】　医疗保险　异地就医

Abstract With the establishment of the multi－level medical security system，more and more insured person demand remote medical treatment.Some deep－seated contradictions and problems became increasingly prominent.This paper analyzed different medical insurance types，reasons，medical needs and policy status according to the construction of medical insurance system in Suining city.These are main problems such as inconvenient procedures，nonstandard behavior in medical consumption，high costs in cash reimbursement，much routine work and so on.We just put forward some suggestions so as to initiate discussion.

Key Words Medical Insurance Remote Medical Treatment

随着城镇职工基本医疗保险的启动，全民医疗保险体系框架已初步建立，医疗保险体系发展进入制度完善阶段。随着经济发展带来大量人员流动，异地就医的问题，涉及广大参保人员的切身利益，在经济社会发展日新月异，社会保障体系不断完善，医疗保险覆盖面不断扩大，各项制度改革不断深入，信息化建设步伐不断加快的今天，解决参保人员持卡异地就医难的问题迫在眉睫。本文结合遂宁市基本医疗保险体系建设情况，对异地就医进行了探讨，旨在抛砖引玉，以供商榷。

一、基本情况

遂宁市共有人383万，其中，非农业人口77万，农村户籍人口306万，自2000年12月启动城镇职工基本医疗保险以来，目前参保人员已达195085人（在职132813人，退休62272人）。新农合参保人数2692351人，参保率达95.35%。2009年4月1日根据省政府部署启动实施了城镇居民基本医疗保险制度，目前已参保人员达230439人（其中成年人81225人，未成年人149214人）。三项基本医疗保险制度的实施标志着全民医疗保险体系框架初步建立。2009年1—6月职工医疗保险为参保住院患者12394人次核报统筹住院医疗费用4952万元，人均核报3995元；新型农村合作医疗启动一年来已为住院参合农民119532人核报住院医疗费用12313.61万元，人均核报1030元；城镇居民医疗保险启动两个月也已为931人次核报住院医疗费用181万元，人均核报1944元。可以说社会医疗保险体系的建设为构建社会的和谐、稳定、发展做出了重要的贡献。

二、异地就医政策

（一）符合异地就医的参保人员

（1）单位批准异地安置和异地工作的参保人员因病需要就医者。

（2）参保人员国内出差、进修、学习、考察、讲学，国家规定的探亲、下派上挂期间因病需要就医者。

（3）退休参保人员因身边无人照顾、长期在外地子女所在地居住因病需要就医者。

（4）退休参保人员短期在外地子女所在地居住或者在旅游期间、异地居住因病需要就医者。

（5）参保人员医病需要转省外医院住院就医者。

（二）医疗费用结算方法

（1）参保病人或者家属应及时以电话或其他方式申报住院病人基本情况，包括单位、姓名、所住医院、所患疾病、医院医保科（办）电话。住院时参保人员应将身份证或医院证交主管医生核对，医生在其身份证或医保证复印件上签字认可后加盖医务科公章作为住院病人身份验证证明。3日内不办理申报登记和身份验证者，医保局不予受理其住院费用报销。

（2）住院医疗费用暂由本人全额垫付。出院后应将住院病人身份验证证明、出院证明书、病历复印件、住院医疗费用结算收据、住院费用各项目清单、复式处方、检查单等凭证交由医保局审核科申请结算。其符合省及医疗保险支付范围内的费用，医保局审核后支付个人。

三、存在的主要问题

（一）异地就医给参保患者带来诸多麻烦及高额医疗费用垫付压力

由于医保证、医保卡在异地无法使用，参保病人个人必须先行垫付费用。去年一年中异地就医垫资额在5000～10000元的超过80%，对于经济困难的普通家庭来说，这不是一笔小数目，往往需要依靠东挪西借才能解燃眉之急，因此必将在一段时间内影响整个家庭生活，比如参保患者徐某，因患肝癌转四川大学华西医院做肝移植手术，住院费用自己先后垫付高达70多万，都是靠借款筹措到的。在北京女儿家养老的王大爷，医保卡上结余4000余元无法使用，自己垫付门诊费用2000多元，后为2000多元门诊费用专程回遂宁报账，去掉来回路费没剩下多少，老人对此非常有意见。

（二）异地就医给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制的难题

异地就医一方面对参保患者带来了不便，另一方面医保部门又因异地就医者先用现金支付再报销，经办机构工作量大，医疗消费规范难，参保人员容易受到过度医疗的损害，同时对异地就医者无法进行监督和管理时有冒名消费或弄虚作假现象发生，造成了医保基金的流失。

四、对策建议

（一）提高统筹层次

目前的统筹以地市、县市为单位，在医保制度实施的初期对扩面、征缴、管理、监督发挥了重要作用；随着制度的不断深化，实现更高层次统筹，就能实现更大范围的自由就诊，减少异地就医。在高层次统筹中，就要求要统一药品目录，统一数据标准，统一医疗待遇，统一信息网络，统一管理基金。当实现医疗保险全国统筹，异地就医就变成了正常的参保人员对定点医疗机构的选择。

（二）实现医疗保险关系异地转移

遂宁市医保关系转移分为两部分:一是市内市本级、三县五园区共九个统筹地区之间的关系转移，接收其个人账户，认可参保年限。二是市外医保关系转移，接收其个人账户，不认可参保年限，不接收退休参保人员的转移关系。这种医保关系转移的壁垒对一部分参保人员带来了不便，更对一部分参保人员带来了相当大的利益损失。比如某参保人员在遂宁市参保2年多，因工作调动在南充工作2年多，最后又调回遂宁市工作，参保年限实为4年多。但因其调离遂宁中止缴费超过一年以上视为终止参保，结果当他调回遂宁市时，则成了一名新参保人员，参保年限为零。随着经济发展这种因工作而频繁异地调动的情况会更多。对长期居住外地，特别是回乡或投靠子女永久定居的退休人员来说，解决异地就医最好的方式是把医疗保险关系转移到居住地。对此国家应制定统一政策法规，明确医疗保险关系转移的规范与标准，并要求各统筹地区都必须遵照执行。要规定什么样的情形能够转移，同时也要考虑向经济发达地区、医疗保险待遇好的地区转移的人员过多会给当地医疗保险基金带来支付压力这一现实问题。

（三）委托代理结算

委托结算，即双方政府机构签署委托协议后，为异地人员提供服务。作为该方式的体现，合作双方将在各方医保经办部门增设服务窗口，代办报销。通过委托代理结算，参保人员携带参保地医疗保险经办机构的异地就医登记手续，到异地医疗保险经办机构办理医疗保险异地就医卡，凭卡到选定的定点医疗机构就诊，直接按异地就医政策结算医疗费用，免去参保人员来回奔波之苦；医院与就医地医疗保险经办机构结算费用，就医地医疗保险经办机构与参保地医疗保险经办机构根据委托协议结算费用。采用上述方式，参保患者就诊直接刷卡结算医疗费用，十分方便；同时医疗保险经办机构可以事后通过抽查审核，落实各环节责任，医疗费用控制优于直接报销方式。

（四）建立全国医保经办协作网络，各地监管互为联动

异地就医，现金消费，医疗消费规范难，参保人员容易受到过度医疗的损害，同时对异地就医者挂床住院、冒名顶替、弄虚作假等违规行为无法进行监督，易造成医保基金的流失。如果全国经办机构建立相应的协作关系，相互代查、代管，就能有效避免违规事件的发生，既维护参保人员的合法权利，又保护基金的安全运行。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）