社保之外还需什么健康保险

7.社保之外还需什么健康保险？

在社会基本医疗保险制度改革已经触及到每个家庭的今天，一些人觉得既然有了社会医疗保险，就没必要再花钱买商业保险了；另一些人又走了相反的极端，买了许多种商业医疗保险，最后却发现和已有的社保保障相重复。那么，老百姓应该如何设计自己的健康保险计划，做到既经济，又能得到最大的保障呢？

（1）有医保也需考虑商业健康险

【小案例】

42岁的刘女士去年冬天不慎滑倒，小腿胫腓骨骨折。经诊断必须植入钢板进行固定，整套价格为8000元，属社保以外项目。住院30天，床位费每天41元，伙食费10元，护理费每天10元，手术费1250元，加上其他医疗费用总计为2.2万元。出院后刘女士去社保部门报销，结果才拿回9144元，还须自付12856元。报销尚不到一半，她意识到光靠社会医疗保险是不够的，决定购买一些商业医疗保险作补充。

目前，国情决定我们的社会医疗保障只能是“低水平、广覆盖”，这就意味着我们享有的医疗保险面临不少的限制。

首先是报销数额上的限制。基本医疗保险统筹基金支付个人住院医疗费用设定有起付线、共付段和封顶线。起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人账户或现金支付。共付段由统筹基金和个人按比例共同负担。

其次是报销范围的限制。某些药品（新药、进口药、贵药等）以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保报销范围之内。且社保的报销都是事后的，对误工、营养品之类的费用也都不覆盖。

可见，社会医疗保险好比城市家庭安装的木制大门，可以提供基本的防护功能。但是对于“蟊贼窃匪”，单凭这一道防护，尚显单薄。若想进一步增强个人或家庭的健康防护能力，还需再安一道铁门——商业健康保险。

目前，市场上的商业健康保险主要有重大疾病险和医疗险两大类，前者以发生保险合同约定的疾病为给付保险金条件，后者则以发生保险合同约定的医疗行为为给付条件，消费者应该如何选择呢？

（2）重疾险，定期比终身划算

重大疾病是健康的第一杀手，往往给个人和家庭带来沉重的经济负担，社保和商业重疾险对比有一定差别，见表3-5。

表3-5　社会医疗保险与重大疾病保险的区别

可见，对于已有社保的人士，商业重疾险至少还有两点价值:一是，社保为事后报销，而重疾险一般只要确诊合同约定的重大疾病即可赔付，对于被保险人来说是“雪中送炭”；二是，人们对优质医疗服务的需求很大程度是社保不能满足的，而重疾保险金为被保险人选择更好的医疗设备、医疗服务、医疗药品从而赢得更佳的医疗结果甚至是增加存活的几率提供了可贵的经济基础。所以，无论是否拥有医保，从保障的角度，每个人都应该拥有重疾险。

按照保险期限的不同，重疾险可分为定期重疾险和终身重疾险（有的保险公司推出的重疾险设定一个较高的保险终止年龄，如80岁，期满后给予被保险人相当于保险金额的满期金，实际上可视为准终身险）。终身重疾险规定无论被保险人发生合同约定的重疾还是身故，保险公司都按照保额赔付，实际上可以看做是返还型险种。而定期重疾险的保险利益一般同样为身故和重疾，只是保险期间是特定的，如20年、30年等，一般为消费型险种。一位30岁男性投保，以同一保险公司的两款产品为例，两者差别见表3-6。

表3-6　终身重大疾病保险与定期重大疾病保险的区别

对于有一定经济承受能力且图省事的人士来说，可以选择终身重疾险。但是，如果考虑货币的时间价值，选择消费型定期重疾险，在得到同等水平的保障的同时，无疑可以节约不少的费用，在投资渠道越来越多元的今天，把这部分解放出来的资金用来投资，可以获得更好的综合收益。

（3）医疗险，报销基数最关键

重大疾病险的保障范围是合同约定的重大疾病，目前市场上各保险公司推出的此类险种一般涵盖30种左右的重大疾病。可见单凭重疾险，医疗保障还有不小的缺口，而商业医疗险则为弥补这一缺口提供了很好的选择。

目前市场上的商业医疗保险按赔付方式可以分为津贴型和报销型两种。津贴型医疗险与被保险人到底花了多少住院费用无关，也不用区分住院费用是否属于社保范围内，只要购买了津贴型医疗险，被保险人住院或者手术，就可以按照合同约定的每日住院津贴额，凭住院、出院及诊断证明等材料到保险公司进行理赔，也不需要住院费用发票，只要按照住院天数累积给付就可以了。当然，不能超过约定的给付总天数。报销型保险是保险公司在其承保范围内对被保险人所花费的医疗费用进行比例报销赔付，比如80%、90%或者100%的报销等。

本着“适度投保，全面保障”的原则，对于没有参加社保的，则应该先安排好报销型医疗费用保险，有能力的再购买津贴型医疗险。对于已经有社会医保的人群而言，在预算有限的情况下，可以先购买津贴型医疗险，用津贴来弥补自己的花费损失和收入损失；预算足够的，可以再考虑报销型医疗险。同时，有社会医保的消费者投保报销型医疗险需慎重。因为虽然它可报销医疗费用，但报销基数不同，各产品亦有不同规定。

部分产品约定，实际发生的医疗费用必须在社保报销的范围以内，才能报销。若被保险人已经从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余的部分。也就是说，社保不能报销的医疗费（如进口药、特效药、特护病房等），此类商业医疗保险同样不能报销。其作用仅在于对社保报销后需要按比例自负的那一部分进行赔偿。

不过，目前也有保险公司推出了不受医保范围限制的报销型医疗险。只要是实际发生的合理的医疗费用，都能按比例或在一定免赔额之后得到保险公司的赔偿。如果刘女士事先投保这种保险组合，那么上述价值8000元的钢板费用中，绝大部分可从保险公司得到报销，自己需要负担的金额微乎其微。

对于已经有社会医保的消费者来说，买商业保险的目的主要是对社保进行补充。出于这一考虑，“超社保”的报销型医疗险应该说更好些。