中国公共卫生支出政府间财政责任问题研究

中国公共卫生支出政府间财政责任问题研究

王晓洁^[1]

公共卫生和基本医疗服务的公共产品属性，是公共卫生财政支出的重要依据，因此公共卫生支出是政府预算的必要项目之一。近年来，随着我国经济实力的增长，国家财政用于公共卫生领域的支出不断增加。但是，在总支出规模不断增加的情况下，各级政府在公共卫生支出方面的财政责任分担却不尽合理。本文正是从这一视角出发，研究公共卫生支出政府间财政责任划分中存在的问题，并提出改革建议。

一、我国公共卫生支出政府间财政责任分担产生的问题

从理论上讲，各级政府的负担结构同法律规定的政府承担的卫生职责、卫生管理体制以及卫生财政体制密切相关。一般而言，卫生管理实行集权制的国家，中央政府所负担的卫生支出份额要高；实行分权制的国家，地方政府所负担的公共卫生支出份额所占比重较大。纵观世界各国，对公共卫生支出财政职权的划分不外乎以下几种情况:一种是中央政府负主要责任，地方政府发挥辅助作用；一种是地方政府负主要责任，中央政府通过转移支付给予地方政府大量补贴；除此之外，还有一种特殊情况，就是地方政府负完全责任，如印度，卫生保健支出责任全部由地区政府和地方政府提供。^[2]就我国情况而言，我国实行的财政分权体制，公共卫生支出的责任主要由地方政府承担。中央和地方政府在事权和财权上的划分就形成了中央和地方政府不同的公共卫生支出水平，表1分别反映了中央财政和地方财政在卫生事业费上的支出规模以及所占的比重，从中可以看出，从1991年开始到2000年中央财政卫生事业费支出占国家财政卫生事业费的比重呈逐年下降趋势，由2.59%降至1.49%，随后，中央财政所占比重才开始回升，2001年出现反弹，到2004年，所占比重达到2.62%。^[3]而地方财政所占比重则呈逐年上升趋势，由1991年的97.41%升至2004年的98.51%。但中央财政和地方财政在卫生事业费上的差距还是非常悬殊的。

表1　中国财政卫生事业费支出情况　单位:亿元

资料来源:本表根据《中国财政年鉴》（1995）和《中国财政年鉴》（2005）编制而成。

我们可以看出，公共卫生支出的政府负担结构不合理主要表现为中央政府在总的卫生事业费中所占比重太低，仅占卫生预算支出的2.62%，其余将近98%由地方政府承担。而地方政府支出中县、乡两级政府共承担了预算卫生支出的55%～60%，占地方政府卫生预算的一半以上，这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担公共卫生支出的制度安排相反。以加拿大为例，公共卫生支出主要由联邦政府和省、地区政府负担。其中，省和地区政府公共卫生支出所占比例最大，2001年该项支出占政府卫生支出的比重达到91.6%，而且联邦政府对省和地区的卫生转移支付放在了省一级预算，这说明加拿大联邦政府公共卫生支出基本上占到了政府卫生支出的10%；而我国2001年中央政府本级公共卫生支出比重仅为2.07%，当然如果算上中央政府对地方政府公共卫生的转移支付额，这个比重可能会略有提高。

由以上分析可知，在我国目前这种财权和事权划分体制下，导致的后果就是中央和省级政府在公共卫生支出中的分担责任较轻，而县乡基层政府分担的责任较重。虽然，我国规定了中央和省级财政通过专项转移支付对贫困地区重大疾病预防控制等公共卫生工作给予补助。但是，由于相配套的财政转移支付制度不完善，导致公共卫生支出水平的地区差异日渐拉大，不公平现象凸现。

二、中国公共卫生支出政府责任分担机制不合理的成因分析

（一）公共卫生财政的分权化改革导致财权层层上收而事权层层下放

财政分权是我国经济改革的一项重要举措，从20世纪80年代开始，我国就实行了“划分收支，分级包干”的财政包干体制，一改过去中央政府统收统支的集中财政管理体制。特别是1994年的分税制改革，进一步深化了中央财政和地方财政的财政分配关系。但是，分税制改革的一个明显缺陷是各级政府事权划分不清。1994年分税制改革后，借鉴中央政府的思路，省、市两级也采取与县、乡政府分税来集中财力，而同时，将支出责任尽可能向县、乡转移。由此产生了财政收入上移，支出责任下放，县、乡财政缺乏必要自主权的体制状况。可以说，1994年分税制改革以来，地方政府负担相当沉重的支出责任，特别是县、乡两级共同提供庞大而重要的公共服务，财政压力凸显。在这样的体制下，县、乡政府本应突出的公共服务和社会管理职能往往被其他职能所淹没、弱化。表现在公共卫生方面，随着财政分权化的改革，大部分地区的卫生系统将财政权利和责任下放到县和乡镇。我国公共卫生的管理体制和财政体制形成了以地方政府管理为主、中央和省级政府通过财政转移支付的形式给予地方补助的模式。由于我国没有规定中央政府、省、市、县和乡地方政府法定的负担结构，公共卫生的责任主要由县、乡两级政府负担，中央政府很少负担公共卫生支出责任，加之在中央向地方转移支付规模很小的情况下，各级政府对公共卫生的支出主要依靠地方财源，在各地区经济发展水平和财政收入水平差异较大的情况下，必然导致各地区公共卫生支出水平存在较大差异。

总之，现行财政体制对公共卫生财政的影响可以概括为:形成公共卫生事权和支出责任与财政收入的严重不匹配，即我们通常所说的事权和财权不相称；财力较弱的县、乡级政府无力承担公共卫生这一重大公共服务项目；财政转移支付制度没有缩小地区之间的公共卫生财政能力的差异，其结果必然是经济落后地区的政府无力负担公共卫生支出，地区之间的公共卫生服务质量和数量差距越拉越大。

（二）公共卫生转移支付制度的不完善

1.税收返还仍沿用“基数法”确定转移支付数额，不能有效解决地区之间公共卫生服务的均等化。

公共卫生财政转移支付制度的基本目标是促进地区间公共卫生服务水平的均等化，客观上要求对各地区的财政能力和财政需要之间的差距进行调整，运用财政转移支付贯彻国家的政策意图。在现行的各种转移支付形式中，规模庞大的中央政府对地方的税收返还按“基数法”确定，不仅起不到调解地区间财政经济能力差距的作用，而且“基数”中包含了旧体制的不合理因素，在逐年的滚动过程中，不合理因素还有扩大之势。按照“基数法”确定的税收返还数额的明显缺陷是既没有考虑各地区收入能力和支出需要的客观差异，也缺乏比较合理的客观标准。这导致了不规范的分配模式，也鼓励了地方讨价还价的行为。它不但不能解决长期以来形成的各地区间财力不均衡的问题，而且使这种财力的地区间的不均衡分布在分税制的名义下以税收返还的形式固定下来。因此，实行分税制后，作为调节省际间财政横向平衡的工具——税收返还，其均等化的调节能力是非常有限的，其导致的结果表现在公共卫生支出方面就是:地区间的公共卫生支出水平的差异反倒比实行分税制财政体制前加大了，这由前面的实证分析可以看到这一点。

2.公共卫生的专项转移支付规模大、随意性大。

公共卫生的专项转移支付是指上级政府为实现特定的卫生政策目标，以及对委托下级政府代理的一些卫生事务进行补偿而设立的专项补助资金，资金接受者需按规定用途使用资金。一般而言，专项转移支付有利于不同地区之间公共卫生均等化，但其缺陷是随意性大，缺乏法定程序。在2003年以前，我国中央政府用于公共卫生专项转移支付的规模较小。“非典”以后，中央政府加大了财政专项补助力度。如2004年，中央政府投入108.57亿元进行了全国疾病预防控制体系建设；投资114亿元用于突发公共卫生事件医疗救治体系建设；安排补助地方重大疾病防治经费15.3亿元，超过过去10年同项投入的总和；安排了37亿元补助地方的卫生事业专项资金，其中88%用于农村卫生，这也是历史上从来未有的。^[4]可以说，在财政分权的公共卫生财政制度下，公共卫生财政专项拨款既是中央政府加强全国卫生事业管理和宏观调控的重要工具，也是衡量中央政府重视或偏好公共卫生程度的一个指标。但是过度依赖专项转移支付，而忽视均等化的一般转移支付，不利于地方形成稳定的、可预期的财政收入，同时中央政府对公共卫生事业的重视也并未真正在财政拨款上得以体现。

同时，专项转移支付制度本身存在主观随意性大的问题，导致专项拨款过程中间环节多，截留、克扣、挪用现象不时发生。由于拨款的确定不规范，具有很强的主观随意性，同时也取决于地方的公关能力，这就难以避免寻租行为。从中央到省、市、县，在公共卫生专款使用方面没有建立起一套行之有效的事后监督管理制度，对资金是否做到专款专用，不能及时准确地掌握信息，对违反规定的地方政府和单位没有相应的惩罚措施。最后，专项转移支付一般都是配套补助，即要求地方政府拿出一定比例的配套资金，客观上加重了一些财政能力差的地方政府负担。

3.省以下公共卫生的财政转移支付目标错位。

自1995年开始，绝大多数省按照中央对省的《过渡期转移支付办法》，结合本省实际，相应建立起了各具特色、比较规范的省以下过渡期的一般性财政转移支付办法，但存在的问题是转移支付目标的错位。公共卫生转移支付的目标应该是公共卫生服务的均等化，但是在省以下公共卫生财政转移支付的目标是维持卫生机构的正常运转和人员工资的正常发放，许多地区直接提出“先吃饭，后建设”的目标。众所周知，在发达国家中，公共卫生财政转移支付的目标主要是促进公共卫生服务的均等化。相比之下，我国目前省以下公共卫生财政的转移支付却是着眼于解决公共卫生机构人员的“吃饭”问题，所以目前的省以下公共卫生财政转移支付目标错位，不能有效解决不同市、县之间在公共卫生支出上的差异。

三、公共卫生支出政府间财政责任划分的对策研究

公共卫生支出政府间财政责任划分的一个基本原则就是要实现“人人享有基本卫生保健服务”的目标。从公共财政的要求来看，公共卫生事业发展的资金来源主要是各级政府的财政预算，而从我国目前财政的现状来看，在我国财力有限的情况下，大规模地提高政府公共卫生支出是不现实的。这就需要在适当增加公共卫生支出总规模的前提下，合理划分各级政府公共卫生的事权和财权。本文建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央和省级财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与资金筹集机制。同时，进一步完善公共卫生的财政转移支付制度。

（一）合理划分各级政府公共卫生支出的事权范围

正确划分事权范围是正确划分财权的前提，如果事权划分不清，必然导致各级政府财权划分不清。在卫生领域也是如此，正确划分各级政府卫生事权是财权划分清晰的首要条件。为实现公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，需要根据卫生产品和服务效用外溢边界，并着眼于社会整体公平的考虑，合理划分政府间的卫生事权。中央政府在公共卫生方面主要职责应包括:①卫生基本服务包， ^[5]如计划免疫、传染病控制等大部分项目应由中央政府承担。②卫生基本政策的研究制定，卫生医疗的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理。③健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动。④重大卫生项目、卫生专项计划、设施的基本建设费用等。⑤农村地区、落后地区的卫生经费补助。而在基本医疗方面，可由中央和地方政府共同承担。对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障，可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要由地方政府来承担。省级政府承担的主要卫生职责包括:①地方病预防、公众营养服务，尤其是危害严重的地方性疾病和传染病。②针对常见病、多发病的疾病预防和控制，实行省以下垂直管理，适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权。③省级政府还需要创造条件，组织并提高医疗保险的统筹层次，促使目前县（市）级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。县级政府的卫生事权主要包括负责管理和协调好本地区的卫生事宜，组织实施区域内的卫生规划、卫生监督，承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助。

（二）在划分事权的基础上确定各级政府的公共卫生支出分担比例

为了尽可能地做到财权、事权的统一，就需要建立以中央财政和省级财政为主导，以县乡财政为辅助系统的公共卫生财政支出体系，改变过去以县、乡财政为主的公共卫生财政支持系统。根据我国的实际情况，参照世界其他国家的经验，中央、省、市、县各级政府的划分比例可调整为中央政府提供全部公共卫生支出的10%～15%，省政府可负担50%～55%，县政府可负担35%～40%。把全部公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分，越是基本的项目（如计划免疫等），其管理级次应越高，可由中央或省级财政承担；越是特需的项目，其管理级次应越低，可考虑由县或区财政承担。

（三）进一步完善转移支付制度，切实解决困难县、乡公共卫生资金缺口

我国目前公共卫生支出转移支付制度应采取一般转移支付为主，专项转移为辅的模式。鉴于税收返还存在的固有缺陷，应逐步取消税收返还，将其纳入一般转移支付形式。同时，由于专项转移支付项目具有外溢性、突发性、特殊性和非固定性的特征，很多公共卫生支出项目不应列入专项转移支付范畴。另外，考虑到我国各地区经济发展差异较大，应逐渐建立公共卫生支出的横向转移支付制度。总之，中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准，改进补助办法，核定各地基本医疗卫生服务费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，补助落后地区，解决贫困县乡的公共卫生资金缺口。

参考文献

［1］黄佩华.中国:国家发展与地方政府［M］.北京:中信出版社，2003

［2］国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议［J］.中国发展评论，2005（增刊）

［3］World Bank.Public Management and Essential Public Health Function.World Bank Policy Research Working Paper 3220，February 2004

［4］World Health Organization.The World Health Report 2000

［5］安体富.中国转移支付制度:现状、问题、改革建议［J］.财政研究，2007（1）

【注释】

[1]河北经贸大学财政税务学院讲师，中国人民大学博士研究生。

[2]印度的地区政府相当于我国的省政府，地方政府相当于我国的县政府。

[3]本表中的数据只考虑了中央政府公共卫生支出的本级预算，没有包括其转移给地方的补助，所以中央政府卫生支出占政府卫生支出的比重是转移支付前的比重。因为中央政府对地方政府公共卫生的转移支付资金部分列入中央财政预算，不列入地方预算，本文无法得到这一数据，所以考虑的只是转移支付前的数据。有些文献资料和本文计算的比重有所不同，是因为它把中央政府转移支付后数据也包括在内了。

[4]以上数字来源于2005年卫生部部长在全国卫生工作会议上的工作报告《全面落实和树立科学发展观推进卫生事业的改革和发展》。

[5]“服务包”是按需求顺序及经济能力予以资金投入并实施的、经过分类归并的若干卫生服务项目。据世界银行估算，如果“卫生基本服务包”能有效覆盖80%的人口，对于发展中国家来说，至少能减少30%左右的疾病负担程度。