我国保险市场行为监管与的比较分析

第三节　我国保险市场行为监管与IAIS的比较分析

我国历来重视对保险市场行为的监管,并在市场行为监管方面制定了大量的立法文件。参照IAIS的规定,本节对我国市场行为监管立法进行了分析。同时,考虑到立法与监管实践可能会存在脱节的现象,因此,也有必要对我国监管实践中存在的主要问题进行分析。在此基础上,本节总结和分析了我国市场行为监管的主要特点,并就我国市场行为监管与IAIS的相关规定进行了分析比较。

一、消费者保护立法

(一)我国保险消费者保护立法

比照ICP25“消费者保护”的基本要求,我们对现行《保险法》及中国保监会近年来发布的相关规章和规范性文件进行了分析,并将其中关于消费者保护的典型条款予以单列,按照制定最低业务标准、公平对待客户、信息的公开透明、良好的理赔机制等四个方面的内容进行了列表说明。

1.关于保险信息的公开要求。在保险信息的公开方面,我国现行立法基本满足了ICP25的要求。集中体现在:

(1)保险公司在签订保险合同前应向客户提供相应信息,并不得误导消费者。

例1:《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”

例2:《保险法》第106条规定:“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:(一)欺骗投保人、被保险人或者受益人;(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况;……(四)承诺向投保人、被保险人或者受益人给予保险合同规定以外的保险费回扣或者其他利益;……”

例3:《保险法》第131条规定:“保险代理人、保险经纪人在办理保险业务活动中不得有下列行为:(一)欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人;(二)隐瞒与保险合同有关的重要情况;……(四)承诺向投保人、被保险人或者受益人给予保险合同规定以外的其他利益;……”

例4:《保险法》第136条规定:“保险公司应当加强对保险代理人的培训和管理,提高保险代理人的职业道德和业务素质,不得唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动。”

例5:《保险公司管理规定》第62条规定:“保险机构的保险业务宣传资料应当客观、完整、真实,并应当载有保险机构的名称、地址以及咨询投诉电话。”

例6:《保险法》第63条规定:“保险广告或者业务宣传资料不得预测公司的盈利以及保单分红、利差返还等不确定的保单利益。”“保险机构不得利用广告宣传或者其他方式,对其保险条款内容、服务质量等做引人误解的宣传。”第64条规定:“保险机构对保险合同中的除外责任或者责任免除、退保及其他费用扣除、现金价值、犹豫期等事项应当采取明确的方式特别提示。”

(2)保险机构在向客户提出建议或签订保险合同前可以向客户了解有助于评估其保险需求的信息。

例1:《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人……可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”第106条规定:“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……(三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务……”

例2:《保险法》第131条规定:“保险代理人、保险经纪人在办理保险业务活动中不得有下列行为:……(二)隐瞒与保险合同有关的重要情况……”

(3)监管机构采取措施提高和促进消费者对保险合同的认识和理解。

例1:《关于购买人身保险新型产品有关注意事项的公告》(保监公告〔2001〕第32号)规定:“对于投资连结类保险产品,消费者应重点了解该类产品投资收益与投资账户的关系、投资账户的情况、对投资账户收取的各项费用的情况、投资账户面临的主要风险、投保人退保时保险公司要扣除的费用和投保人可退还份额等事项。我会要求开办投资连结保险的保险公司至少每月一次在公众媒体上公告投资账户的单位价值,投保人可以注意阅读,掌握投资单位价值的变动情况。对于万能保险产品,消费者应全面了解万能产品的保证利率、费用扣除情况、风险保费扣除情况、死亡保险金和保单价值等的变动情况、投保人退保时保险公司要扣除的费用和投保人可退还份额等事项。消费者购买万能保险产品后,还应掌握自己的保单状况,及时缴纳保费,避免因保单现金价值不足而影响合同的效力。对于分红保险产品,消费者应了解该产品的保险责任、特征、红利及红利分配方式等事项,由于各种分红保险的设计有一定差异,分红保险所能提供的保障和收益程度各有不同,消费者应全面把握分红产品的保障和投资作用,不要将不同分红保险产品的红利多少作简单、片面的比较,更不能与其他类型的产品收益作比较。”

例2:《关于消费者购买航空旅客人身意外保险注意事项的公告》(保监公告〔2003〕第44号),为避免消费者购买到假的保单,提醒消费者:“在购买航意险时注意适用条款和出单方式的变化。”“请消费者注意应到机场或者具有保险兼业代理资格的航意险代理点或者保险公司销售点购买航意险保单,购买时请注意认清航意险保单的真伪,并请注意购买的是哪家保险公司的保单或者哪几家保险公司共同承保的保单,必要时可以向相关保险公司联系核实保单的真伪。”

例3:《保监会关于提醒投保人防止保险诈骗的公告》(保监公告〔2003〕第51号),提醒广大保险消费者在购买人身保险时应核实业务人员身份、确认投保单、保险合同的真实性和完整性、确保所缴保费流转的安全性。

例4:保险监管机构关于推动保单通俗化与标准化的一些工作,也有助于保险消费者了解合同内容。

例5:保险监管机构做了一些保险教育方面的工作。

(4)监管机构要求保险公司保护客户的私人信息。

例如,《保险法》第32条规定:“保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人、受益人或者再保险分出人的业务和财产情况及个人隐私,负有保密的义务。”

2.关于专业素质及勤勉的要求。与ICP25的要求相比,我国现行立法对中介机构的要求相对比较明确,而对于保险公司在保护消费者方面所应尽到的专业、勤勉等义务则尚有欠缺。表现为:

(1)我国立法关于保险公司对消费者的专业和勤勉要求不明确。

从现行法律条款来看,我国相关立法对保险公司及中介机构本身的专业化要求是很高的。例如,我国《保险法》第72条规定:“……设立保险公司,应当具备下列条件:……(三)有具备任职专业知识和业务工作经验的高级管理人员……”《保险公司管理规定》第6条规定:“……设立保险公司应当具备下列条件:……(四)高级管理人员应当符合中国保监会规定的任职资格条件……”但从消费者权益保护的角度来看,我国并无专门条款对专业素质及勤勉的要求作出规定。

(2)我国立法关于保险中介机构对消费者的专业和勤勉要求比较具体。

在中国保监会所发布的部门规章对保险中介机构的专业要求有明确的规定。此外,鉴于保险中介机构的经营行为对消费者权益有重大的影响,中国保监会的相关部门规章中对此作出了具体的规定(相关内容参见ICP24“中介”)。

3.关于公平对待客户的要求。我国关于保险公司的立法中,缺乏这方面的规定。比较明确的规定是关于监管机构提醒消费者避免与未受到监管的公司开展业务。例如,对境外公司在境内推销保单的行为,保监会先后单独或联合其他部委下发了《关于严禁协助境外保险公司推销地下保单有关问题的通知》、《关于严厉打击非法销售境外保单活动的通知》,严禁境内寿险公司及其代理人为境外保险公司非法销售保单。

同时,在有关保险中介机构的相关立法中,关于公平对待客户的规定也很少。当然,如果从制度设计本身的目的来考虑,关于保险中介机构的部分条款可以视为是公平对待客户的要求,例如,《保险代理机构管理规定》对保障客户利益的问题进行了明确规定。但总体来看,这些规定过于零散。

4.关于理赔程序的要求。与ICP25的要求相比,我国现行立法对保险公司内部的理赔程序要求比较明确,但是对于保险纠纷解决方式则欠缺明确规定。

(1)法律要求保险公司及时理赔。

我国《保险法》第24条规定:“……保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务……”此外,第26条规定:“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。”

(2)监管机构要求保险机构应设立相应部门处理客户投诉。

如《保险公司管理规定》第61条规定:“保险机构应当设立专门的客户服务部门或者咨询投诉部门,并向社会公开咨询投诉电话。”“保险机构对于投保人、被保险人或者受益人的保险投诉,应当认真处理,并将处理意见及时告知投诉人。”

(3)监管机构要求保险公司通过简单方便和公平的程序,有效和公平地处理赔案。

例如,《关于加强诚信制度建设,提高车险理赔服务质量的通知》(保监发〔2005〕24号)要求各保险公司全面协作,建立完善车险理赔工作的长效机制;改革创新,推进改善车险理赔工作的制度建设;塑形象,杜绝车险理赔服务环节的失信行为。

(二)我国保险消费者保护实践中的问题

1979年中国改革开放以来,经济开始高速发展,中国的消费在这段时期发生了很大的变革。中国消费革命的基础是居民人均收入的增加以及购买力的提高。在此过程中,人们的保险消费观念也发生了很大的变化,保险消费日渐活跃。与此同时,在不规范的市场环境下,很多保险公司和中介机构过分强调利润导向,不尊重保险市场的“游戏规则”,有意无意地忽视消费者的权益,损害消费者利益的行为不断发生,从而影响了我国保险市场的健康发展。

1.保险代理人误导消费者的情况比较严重。在保险公司和中介机构的展业过程中,信息不透明甚至误导消费者的情况还很普遍。由于大多数消费者通常不熟悉保险的性质和功能,而且也不会花费太多的时间和精力去研究保险条款,因此,消费者在购买保险的过程中,往往属于信息的弱势方,需要借助于保险代理人来购买保险。但由于代理人的报酬采用佣金方式,部分保险代理人在自身利润最大化的驱使下,为了力争多卖保单,往往不择手段,采取夸大收益率、夸大保险责任等方式,诱使消费者购买保单。一些消费者常常在事后才发现自己没有“明明白白买保险”,合同的保障范围等与保险代理人的推介存在较大差距,因此而产生了大量的纠纷。

2.保单条款片面强化保险公司的权利。作为以营利为目的的商业性企业,保险公司在制定格式合同方面占有得天独厚的优势。保险公司出于趋利避害的目的,往往利用自身的专业优势,过分偏向于维护自身利益,在制订保险合同时,往往过分考虑自己的利益,而忽视了消费者的合法权益。2004年,中消协公开征集保险业的不平等条款并邀请各方面专家反复论证后,在年底提出具有普遍性和典型性的4条寿险和6条车险点评意见,被媒体称作保险业的十大“霸王条款”。2005年,浙江省工商局组织了专家审查委员会,对该省正在使用的577份保险合同中进行审查,确定有2100条格式条款存在问题。这些条款主要涉及免除保险经营者责任、加重消费者责任和排除消费者主要权利等方面。

3.保险公司的理赔不公正。随着我国保险市场主体的不断增加,保险市场的竞争日趋激烈,有些保险公司为了争夺市场,在承保时往往比较草率,但在理赔时却故意设置很多人为的限制和障碍,增加了消费者理赔的难度和负担,使得保险在分散和化解风险方面的作用难以体现。保险公司理赔程序不公正、过分惜赔等不诚信行为,导致很多消费者对保险的不信任。

4.保险纠纷解决机制单一。目前,我国保险纠纷解决途径主要有诉讼、仲裁、消费者协会调解、向保险监管机关投诉等。总体上看,我国绝大多数保险纠纷仍然通过司法途径解决,仲裁方式还没有得到保险业和消费者的普遍认可,消费者协会无力调解专业性较强的保险纠纷,保险监管部门的信访工作还只是一种针对个案的临时性措施,不具备救济的功能。此外,由于缺乏规范性的程序性规定以及专业人员的匮乏,也严重影响了纠纷解决方案的客观性和权威性。

二、保险中介监管

(一)保险中介监管立法

目前,中国保险中介组织进入了一个快速发展的阶段,保险中介组织在推动中国保险市场市场化、专业化和规范化运作方面发挥了积极的作用。保险市场中介主要包括保险代理人、保险经纪人、保险公估人等。中国保监会于发布的《保险代理机构管理规定》、《保险经纪公司管理规定》、《保险公估机构管理规定》是管理保险市场中介组织的主要法律根据。对照IAIS的要求,我们可以发现,我国现行的中介监管制度基本上解决了有法可依的问题。下一步,要在加强市场准入监管的基础上,着重解决对保险中介机构的持续监管问题。

1.执照或注册。ICP24要求对中介机构进行证照管理,监管机构或其他有关机构必须有权对未经批准或注册的从事中介活动的个人或实体进行处理。我国现行立法完全符合IAIS的要求。体现在:

(1)要求保险中介领取营业执照。例如,《保险代理机构管理规定》第2条规定:在中华人民共和国境内设立保险代理机构及其分支机构,应当经中国保险监督管理委员会(以下简称中国保监会)批准。《保险代理机构管理规定》第19条规定:中国保监会作出批准设立保险代理机构、保险代理分支机构决定的,应当向申请人颁发许可证。申请人收到许可证后,应当按照有关规定办理工商登记,领取营业执照后方可开业。《保险代理机构管理规定》第20条规定:“依法设立的保险代理机构、保险代理分支机构,应当自开业之日起10日内在中国保监会指定的报纸上予以公告。”

(2)对非法经营保险中介业务的单位和个人进行处罚。未经中国保监会批准,任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或者变相经营保险代理业务。例如,《保险代理机构管理规定》第122条规定:未取得许可证,非法从事保险代理业务的,由中国保监会予以取缔;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,由中国保监会没收违法所得,并处违法所得1倍以上5倍以下罚款,没有违法所得或者违法所得不足10万元的,处以10万元以上50万元以下罚款。

2.专业素质和能力。根据ICP24的规定,监管机构应当要求中介不仅具有良好的信誉,还要具有足够的、基础的、商业的和专业的知识和能力。我国现行立法符合IAIS的要求。体现在:

(1)严格保险中介的设立条件。首先是对组织形式进行规定。《保险代理机构管理规定》第9条规定:保险代理机构以合伙企业或者有限责任公司形式设立的,其注册资本或者出资不得少于人民币50万元;以股份有限公司形式设立的,其注册资本不得少于人民币1000万元。其次是对基本的设立条件进行规定。《保险代理机构管理规定》第8条规定:设立保险代理机构,应当具备下列条件:“……(4)持有《保险代理从业人员资格证书》的员工人数在2人以上,并不得低于员工总数的1/2……”

(2)对保险中介进行资格管理。例如,《保险代理机构管理规定》第45条规定:保险代理业务人员应当通过中国保监会组织的保险代理从业人员资格考试,取得《资格证书》。

(3)要求保险中介遵守基本的行为准则。《保险代理机构管理规定》第101条规定:保险代理机构、保险代理分支机构及其业务人员在开展保险代理业务过程中,不得有下列欺骗保险公司、投保人、被保险人或者受益人的行为:①隐瞒与保险合同有关的重要情况;②以本机构名义销售保险产品或者进行保险产品宣传;③阻碍投保人履行如实告知义务或者诱导其不履行如实告知义务;④泄露在经营过程中知悉的被代理保险公司、投保人、被保险人或者受益人的业务和财产情况及个人隐私;⑤挪用、截留保险费、保险金或者保险赔款;⑥串通投保人、被保险人或者受益人骗取保险金。

3.保障客户利益。根据ICP24的要求,保险中介机构应当保护客户的合法权益。主要的要求是保证客户资金安全和披露身份关系。下面就对ICP24与我国立法规定进行比较。

(1)从保证客户资金安全方面的要求来看。ICP24规定,监管机构要求处理客户资金的中介有足够的措施保证这些资金的安全。关于这个问题,在我国的有关保险中介管理制度中可以找到对应的规定。

例如,《保险代理机构管理规定》规定:保险代理机构及其分支机构应当开设独立的代收保险费账户,不得挪用代收保险费账户的资金或者坐扣保险代理手续费。保险代理机构及其分支机构在会计账户上应当以被代理保险公司为单位,对代收保险费进行明细反映。保险代理机构及其分支机构应当在委托代理合同约定期限内将代收保险费交付被代理保险公司。保险代理机构及其分支机构应当满足本规定关于代收保险费账户管理、业务档案管理、业务培训的基本要求,被代理保险公司对代收保险费账户管理、业务档案管理、业务培训有更高要求的,应当按照被代理保险公司的要求执行。

(2)从披露身份关系的方面来看。ICP24规定,监管机构要求中介向客户披露他们自身的信息,尤其是他们到底是独立的还是附属于某一保险公司的,他们是否得到授权来代表保险公司签署保险合同。

我国现行法律对这个问题作出了规定。《保险代理机构管理规定》第94条规定:保险代理机构及其分支机构应当制作规范的客户告知书。客户告知书应当包括保险代理机构及其分支机构的名称、住所、业务范围、代理权限、联系方式、法律责任,以及被代理保险公司的名称、住所、联系方式、投保提示等事项。保险代理机构及其分支机构的业务人员开展业务,应当向客户出示客户告知书,并按客户要求说明代理手续费的收取方式和比例。

《保险经纪机构管理规定》第94条同样要求,保险经纪机构及其分支机构在开展业务过程中,应当制作规范的客户告知书。客户告知书应当包括名称、住所、经营场所、业务范围、法律责任等事项。保险经纪机构及其分支机构的业务人员开展业务,应当向客户出示客户告知书,并按客户要求说明佣金的收取方式和比例。保险经纪机构的主要发起人、股东为保险公司的,保险经纪机构及其分支机构应当在客户告知书中说明相关情况。

4.拥有必要的执法手段。根据ICP24的规定,监管机构根据情况,可以采取包括处罚等措施,这些措施可以直接或通过保险公司实施,在必要时,还可以吊销其执照或注册。

在我国现行的立法中,可以找到类似的规定。监管机关根据具体情况,可以采取诸如监管谈话、现场检查等必要的监管措施。例如:《保险代理机构管理规定》第112条规定:“中国保监会根据监管需要,可以对保险代理机构及其分支机构的高级管理人员进行监管谈话,要求其就经营活动中的重大事项作出说明。”

(二)我国保险中介监管实践中的问题

对照IAIS的标准,我国现行的中介监管制度基本符合。但与我国法律的要求相比,我国保险中介在发展过程中仍然存在很多问题,需要保险监管机关采取更多的操作层面的措施加以解决,不断完善保险中介制度。

1.保险中介产业内部机构失衡。近年来,我国保险监管机关采取了各种措施促进保险中介的发展。但是,我国保险中介产业内部存在严重的结构失衡现象。集中体现在:

(1)保险中介主体结构失衡。主要表现在保险营销员、保险兼业代理机构数量较多,且逐年扩张,而专业化的保险中介机构,特别是技术性和专业性较强的经纪公司和公估公司发展不足,导致我国保险中介市场一直徘徊在低水平、低层次的发展阶段。^[9]根据保监会的统计,截至2005年12月31日,保监会批准设立的保险专业中介机构处于经营状态的1800家,保险代理机构1313家,保险经纪机构268家,保险公估机构219家,分别占73%、15%和12%。^[10]

(2)保险中介业务结构失衡。在我国的保险市场上,保险中介是保险销售的主渠道。保险营销员和保险兼业代理机构仍然占绝对优势,二者合计占全国总保费收入的比重达68.84%。保险代理机构、保险经纪机构业务虽然保持持续较快增长,但实现保费收入仅占总保费收入的4.16%。^[11]

2.保险中介专业化程度不高。

(1)保险中介从业人员的素质有待提高。目前,我国保险中介从业人员的素质不高,专业人才匮乏,导致保险中介的专业化水平不高。据统计,截至2005年12月31日,保险专业中介机构共有从业人员50165人,平均持证率65%,达到了持续运营最低50%持证的监管要求,业务人员持证率70%,低于100%持证的监管要求。^[12]

其中,保险代理人制度中存在的问题尤为突出。部分原因是因为我国现行的保险代理模式不尽合理,表现在:保险代理人与保险公司仅仅是一种松散的业务代理关系,保险代理人按业绩抽取佣金,公司不为其提供底薪,不提供福利和保障。在这种制度设计下,委托人无法实现对代理人合理有效的激励和约束,进而导致代理人偏离委托人的目标,为追求自身利益而产生各种有损委托人和投保人利益的行为。

(2)保险中介机构规模普遍偏小。从总体上来看,我国保险中介的规模不大,这就限制了保险中介机构的进一步发展。据统计,截至2005年12月31日,保险专业中介机构注册资本仅为52.5亿元,总资产为59.4亿元。^[13]其中的主要原因是:在我国目前的保险市场上,保险公司几乎承揽了保险经营过程的各个环节,从保险产品的设计到产品销售,从保险合同的签订到防灾防损、定损理赔,沿袭了大而全的企业特点。保险公司的这种大一统的经营方式,使专业保险中介的经营空间狭小。同时,社会公众还没有充分认识到保险中介的职能和作用,从而限制了保险中介的发展。

3.保险中介的行为不够规范。目前,我国的保险中介市场还存在行为不够规范的问题。保险中介的不良行为损害了被保险人的利益,也损害了保险公司的利益和形象,导致社会公众对保险中介机构的信任度下降,扰乱了保险市场的正常秩序。具体表现在:

(1)保险中介的诚信意识还很薄弱。目前,部分保险中介机构、保险营销员业务素质、职业道德及其规范都存在严重不足,严重损害了投保人、被保险人和保险公司的合法权益,扰乱了市场秩序。如:保险中介机构在保险市场的无序竞争和不正当竞争行为,兼业代理机构和个人代理人骗取保费、擅自扩大承保范围、任意降低费率、变相回扣等违法违规行为。

(2)兼业代理行为缺乏有效监督。目前,保险兼业代理行为不规范问题相当突出。保险公司对兼业代理机构疏于管理,兼业代理机构经营行为不规范,超范围代理保险业务的违规现象较为普遍等。

(3)不同中介业务的混合经营。目前,有的兼业代理机构、部分专业中介机构将保险代理、经纪、公估业务混合经营,增大了经营风险。

4.保险中介监管工作有待改进。近年来,我国保险监管机关在保险中介监管方面已经取得了很大成绩,诸如:完善了保险中介管理的相关制度,加强了对保险中介机构的准入与退出的监管,加大了对保险中介从业人员的监管力度,加强了对中介机构市场行为监管和诚信建设,保险中介的信息化建设和统计制度不断完善等。^[14]但从保险中介发展中的问题来看,保险中介监管的惩戒力度还很有限,行业自律的作用没有得到充分发挥,保险中介市场中的无序竞争、损害客户利益等违法违规行为还没有得到有效遏制。此外,保险行业协会对保险中介的管理还没有发挥应有的作用。由于我国的保险行业自律组织成立时间短、经验不足等原因,行业自律的监督、协调等功能还没有得到很好的发挥。同时,行业自律组织的管理也不具有强制性,管理力度不大,这些问题都使得保险中介的行业自律极为有限。

三、反保险欺诈

(一)我国反保险欺诈的立法规定

法律明确规定保险欺诈属违法行为,并规定了相应的法律责任。主要规定如下:

1.《保险法》第28条规定:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”

2.《保险法》第106条规定:“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……(五)故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔,骗取保险金。”

3.《保险法》第138条规定:“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险欺诈活动,构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故,骗取保险金的;(三)故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故,骗取保险金的;(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的。”“有前款所列行为之一,情节轻微,尚不构成犯罪的,依照国家有关规定给予行政处罚。”

4.《刑法》第198条规定:“有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处5年以下有期徒刑或者拘役,并处1万元以上10万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处5年以上10年以下有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处10年以上有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产:①投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;②投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;③投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;④投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;⑤投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。”“有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。”“单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处5年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处5年以上10年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处10年以上有期徒刑。”“保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。”

总体来看,在保险欺诈立法方面,我国仅在“法规对保险欺诈做出规定”、“理赔欺诈是应当受到处罚的行为”方面达到了IAIS的要求,在其他方面均未达到IAIS的要求。我国现行反保险欺诈制度的主要不足是:①保险监管机构在反保险欺诈立法和执法方面的作用还相当有限。与其他监管机构甚至外国监管机构进行合作,共同打击欺诈等方面,中国保险监管机构还未开展实质性工作。②保险监管机构还没有对保险公司和中介机构建立必要的反欺诈制度提出相应要求。

(二)我国反保险欺诈实践中的问题

我国保险市场上也普遍存在欺诈行为,有的保险客户采取虚报冒领,一次事故、多次诈赔,制造案件、诈骗保金,先出事故、后买保险等方法进行保险欺诈。有的个人或非保险组织非法从事保险活动,或盗用保险人名义招摇撞骗,或与保险公司工作人员内外勾结骗取保险金等。

目前,保险监管机构以及保险行业协会引导保险公司和中介机构反击保险欺诈方面还没有迈出实质性的步伐。在实践中,针对不断出现的保险欺诈行为,部分保险公司已经在反欺诈方面进行了有益的尝试。例如,2004年,针对保险领域欺诈案件日益突出的现象,杭州市公安局驻中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司联络室正式挂牌,这标志着公安与保险部门将联手查处这方面的违法犯罪行为。然而,由保险公司进行这样的尝试,毕竟不具有普遍意义,其权威性和实施效果都有待实践的检验。

此外,部分保险公司还设立了专门的反保险欺诈机构。例如,太平洋产险设立了反保险欺诈举报专线。太平洋产险各分公司结合自身实际,积极探索符合自身特点的保险调查模式,采取设立反保险欺诈举报专线、公布举报奖励办法等措施,预防和打击保险欺诈犯罪行为,取得良好效果。其具体措施是:设立反保险欺诈举报专线,或在95500上增设反保险欺诈举报转接功能;制定举报奖励办法,在相关报刊、电台、网站上刊发公告,承诺对属实案件的举报人予以重奖。

总体上来讲,保险业在反欺诈方面的实践还处在一个自发的阶段,具有很强的个案色彩,不具有全行业的典型意义。然而,保险业的这些实践,仍然为我国的反保险欺诈提供了相应的实证资料,具有一定的示范效果。