汽车保险理赔的业务流程

6.2　汽车保险理赔的业务流程

汽车保险的理赔工作过程是从接受被保险人的出险报案开始，通过现场查勘，确定保险责任和赔偿金额，直至给付赔款的整个过程，是一项复杂而繁重的工作。理赔人员不仅需要有较强的专业技术知识、相应地业务知识和政策水平，而且还要有高度的事业心、责任心和实事求是的工作作风。汽车保险理赔业务流程对于不同的保险公司有一些细微差别，对于不同的实际业务类型也不是千篇一律的。但从总体而言，都要经过受理案件、现场查勘、审定保险责任、定损、赔款理算、核赔、结案归档等几个步骤。

6.2.1　受理案件

1.接受报案

(1)报案方式。保险人一般都向被保险人提供了多种便捷、畅通的报案渠道，如上门报案、电话报案、传真报案等。其中，电话报案快捷方便，是最常用的报案方式，各大保险公司也提供了全国统一的报案电话，如人保的95518，太保的95500，平保的95512　等。

被保险人可向保险公司的理赔部门或客户服务中心报案，也可向经营单位或业务人员或保险公司的代理人等处报案。对于在外地出险的汽车，如果保险人在出险地有分支机构，被保险人可直接向其分支机构报案。

虽说有多种报案渠道，但在现实中，被保险人出险后，也会因交通不便、通信受阻等无法及时报案，此时可暂缓报案，等有条件时再报案，但一定要向保险人说明事实真相。

(2)报案记录。理赔人员在接到报案时，应详细询问报案人姓名及联系方式、被保险人名称、驾驶员情况、厂牌车型、牌照号码、保险单号码、出险险别、出险日期、出险地点、出险原因和预估损失金额等情况，并进行报案记录，迅速通知业务人员。同时指导被保险人尽快填报索赔申请书。如果是电话报案，则要求理赔内勤及时做好记录，并派查勘人员及时到现场查勘，并填写索赔申请书。

(3)保险车辆索赔申请书的填写。一般情况下，索赔申请书应包括如下内容:

①保险单证号码;

②被保险人名称、地址及电话号码;

③保险车辆的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等;

④驾驶员情况，包括姓名、住址、年龄、婚否、驾驶证号码、驾龄和与被保险人的关系等;

⑤出险时间、地点;

⑥出险原因及经过，包括事故形态，如正面碰撞、侧面碰撞、追尾碰撞、倾覆、火灾、失窃等;事故原因，如超速、逆向行车、倒车不当等;发生事故前车辆的动态，如行驶方向行驶、行驶速度、超车、转弯等;撞击部位，如车头、车中、车尾等;

⑦涉及第三者情况:第三者的财产损失包括其姓名、住址、电话号码，以及第三者车辆损失情况(车牌号码、保险单号码、受损情形及承修场所)或其他财产损失情况;涉及第三者伤害的，包括伤亡者姓名、性别、受伤情形和所救治的医院名称、地址等;

⑧处理的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等;

⑨被保险人签章与日期。

(4)报案时间要求。报案时间在保险合同签订时就有一个明确的约定，被保险人应当按照合同约定，及时履行通知义务。

①各家保险公司根据自身的实际情况，在保险合同签定时，对有条件报案的，被保险人都通过条款或者特别约定进行时间限制，被保险人应在合同约定的时间范围内及时报案;

②在保险车辆出险时，被保险人确实因为交通堵塞、通信中断、受伤等原因而无法在合同约定时间范围内报案的，保险公司可以在了解事实真相、确认事故真实性的基础上受理。

2.单证查核

业务人员根据索赔申请书，尽快查抄出险车辆的保险单和批单，根据保险单上载明的被保险人情况、保险车辆情况、投保内容等进行查核，然后办理立案手续。

查核的内容主要包括:

(1)核对保险单证、行车执照和驾驶执照等;

(2)查核承保内容;

(3)编制理赔案号;

(4)依保险条款初步判定是否应负赔偿责任，若事故原因不属于承保范围应拒赔并以书面形式说明理由。

3.安排查勘

对属于保险责任范围内的事故，受理报案的人员应及时通知查勘人员进行现场查勘。查勘人员应当在规定的时限内到达事故现场并向受理报案的业务人员报告。

当在外地出险时，可派自己的查勘人员前往事故现场，也可委托当地保险公司或中介公司代理查勘。委托代理查勘时应注意:一是明确委托事项，即委托的是单纯的查勘，还是查勘和定损;二是明确委托定损权限，如委托权限是5000元，则5000元以内的损失可直接定损;若超过5000元，则需报告要求进一步授权或放弃定损。注意:被委托机构在工作中出现的质量问题，其后果应由承保公司负责。所以，为加强异地出险的查勘，全国性大公司均建立了有效的内部运作模式，即“双代案件”(代查勘、代定损)制度。

4.立案

(1)对于在承保范围内且属于保险责任的理赔案件;业务人员应进行理赔登记。

(2)对于不在保险有效期或明显不属于承保责任的理赔案件，应在索赔申请书和立案登记簿上签注“因xxx原因不予立案”的字样，并向报案人做出耐心解释。

(3)承保车辆在外地出险，需要代查勘的，应立即安排代查勘公司，并将其名称登载在立案登记簿上。

受理案件结束后，由查勘定损人员进行现场查勘与定损。

6.2.2　现场查勘

1.现场查勘的含义

现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查询，将所得的结果完整而准确地记录下来的工作过程。现场查勘工作必须由两位以上查勘定损人员参加，尽量查勘第一现场。如果第一现场已经清理，必须查勘第二现场，调查了解有关情况。

2.现场查勘的主要内容

(1)查明出险时间。确切查明出险时间是否在保险期范围内。对接近保险起止时间的案件应特别注意查实。为核实出险时间，应详细了解车辆启程及返回的时间、行驶路线、伤者住院治疗的时间，如果涉及车辆装载货物出险的，还要了解委托运输单位的装卸货物时间等。

(2)查明出险地点。要准确地查明出险地点。对出险第一现场变动的，要查明原因。

(3)查明报案人身份。确认报案人的身份，是否为被保险人或目击证人，为以后案件的进一步调查作准备。

(4)查明出险车辆情况。查明出险车辆的车型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证、是否年检，车身颜色并与保险单或批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致;如果与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。

(5)查清驾驶员情况。查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等。注意检查驾驶证的有效性，是否为被保险人或其允许的驾驶员等。

(6)查明事故原因。查明事故原因是现场查勘的重点。要深入调查，根据现场查勘技术进行现场查勘，索取证明，搜集证据，全面分析。凡是与事故有关的重要情节，都要尽量收集以反映事故全貌。如发现是酒后驾车、驾驶证与所驾车型不符等嫌疑时，应立即协同公安交通管理部门获取相应证人证言和检验证明等。

对于重大复杂或有疑问的理赔案件，要走访有关现场见证人或知情人，了解事故真相，做出询问记录，载明询问日期和被询问人地址并由被询问人确认签字。

对于造成重大损失的保险事故，如果事故原因存在疑点难以断定的，应要求被保险人、造成事故的驾驶员、受损方对现场查勘记录内容确认并签字。

(7)施救和清理受损财产

①现场查勘人员到达事故现场后，如果险情尚未控制，应立即会同保险人及其有关部门共同研究，确定施救方案，采取合理的措施实施施救，以防损失进一步扩大。

②保险车辆受损后，如果当地的修理价格合理，应安排就地修理，不得带故障行驶。如果当地修理费用过高需要拖回本地修理的，应采取防护措施，以防再次发生事故。如果无法修复的，应妥善处理出险车辆的残值部分。

(8)核实损失情况。查清受损车辆、承运货物和其他财产的损失情况及人员伤亡情况。查清事故各方所承担的事故责任比例，确定损失程度。

(9)拍摄事故现场。拍摄事故现场和受损标的照片存档，以便进一步核实或以后复查。

(10)绘制事故现场查勘草图。现场查勘结束后，查勘人员应按照上述内容及要求认真填写现场查勘记录。如果可能，应力争让被保险人或驾驶员确认签字。

3.代查勘

代查勘限于本保险公司各分支机构所承保的机动车在异地出险的情形。出险当地的保险分支机构均有代查勘并提供各种协助的义务，具体程序如下:

(1)出险地保险公司业务人员接到外地保险车辆在本地出险的通知后，应查验保险证或保险单。确认是本公司承保的车辆后，询问并记录报案日期、报案人、保险单号、保险类别、被保险人、承保公司、出险时间、地点、原因、牌照号码等。同时指导被保险人填写索赔申请书，督促其按期交回。

(2)立即安排现场查勘，并尽快通知承保公司。

(3)查勘人员到达事故现场以后，应视同本公司的赔案处理，认真开展现场查勘工作，按照要求填写查勘记录并由代查勘的公司领导签章。

(4)业务人员应将该案登录代查勘登记簿，并按照规定开具代查勘收据一式两联。一联连同索赔申请书、查勘记录及现场照片、草图、询问记录及有关证明材料等发送承保公司，另一联连同索赔申请书、查勘记录等材料在代查勘公司留存备查。

此外，如果承保公司同意并委托进行代定损，应按照规定的定损程序处理。处理完毕后，应将全部案件材料移交承保公司并在代查勘登记簿上注明移交时间。

6.2.3　审定保险责任

审定保险责任是理赔过程中一项十分谨慎的工作，关系到被保险人的切身利益和保险人的信誉。所以，在审定保险责任时，业务人员应根据现场查勘记录、事故证明、事故调解书等有关材料，结合汽车保险条款及其解释等有关文件，全面分析事故的主客观原因。

审定保险责任应注意以下事项:

(1)业务部门对于现场查勘记录及其相关材料应进行初审，按照规定的核赔权限，召集相关人员会议，听取查勘定损人员的详细汇报及其分析意见，研究审定保险责任。

(2)审定保险责任一定要以汽车保险条款及其解释为依据，领会条款精神，尊重客观事实，掌握案情的关键。尤其对不属于保险责任的案件，要认真讨论，反复推敲。对于属于责任范围的，应进一步确定被保险人对事故承担的责任和有无代位追偿的问题。认为是责任免除范畴应拒赔的案件，要有充分的、有说服力的依据和理由。拒赔前，应向被保险人耐心解释，倾听意见。

(3)当赔偿责任确定后，对被保险人所报的损失清单及其费用单证，应根据现场查勘的实际损失记录，逐项进行审核，确定赔偿项目和赔付范围。

(4)应妥善处理疑难案件。对于责任界限不明，难以掌握的疑难案件和拒赔后可能引起诉讼的或经反复研究仍无法定论的理赔案件，应将“拒赔案件报告书”连同有关材料报上级公司审定。经上级公司批准后，应填具“拒赔通知书”送交被保险人并进行耐心解释。

对于确定无异议属于保险责任的理赔案件，应立即开展定损和计算赔款工作。

6.2.4　确定损失

确定损失项目包括车辆定损、人员伤亡费用的确定、施救费用的确定，其他财产的损失确定和残值处理等内容。

1.车辆定损

保险人应会同被保险人和第三者车损方一起进行车辆定损。车辆定损的基本程序包括:

(1)保险人必须指派两名定损员一起参与定损。定损时，根据现场勘察记录，详细核对本次事故造成的损失部位、损失项目、损失程度，并进行登记，对投保新车出厂时车辆标准配置以外新增加的设备进行区分，并分别确定损失项目和金额。

(2)车辆修理费的核定。车辆修理费由配件费、维修工时费、管理费组成。损失确认时应在明确当次事故损失部位或范围的基础上贯彻“以修复为主”的原则，确定车辆的修复价格。第三者车辆的修理费以保险车辆的第三者责任限额为限。对更换的零部件属于本级公司询价、报价范围的，要将换件项目清单交报价员进行审核，报价员应根据标准价或参考价核定所更换的配件价格;对于估损金额超过本级处理权限的，应及时报上级公司并协助定损。

(3)定损员接到核准后的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理换件项目和费用。协商一致后，三方共同签订并打印出“汽车保险车辆损失确认书”。

(4)受损车辆原则上应一次定损。定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理或到保险人推荐的修理厂修理。保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接与修理厂结算修理费用，明确区分由被保险人自己负担的部分费用，并在“汽车保险车辆损失确认书”上注明，由被保险人、保险人和修理厂签字认可。

近年来，很多保险公司为了适应形势的发展，通过严格审查与筛选，在本地区修理行业确定了许多保险定点修理单位。保险车辆发生事故受损后，必须到这类定点修理单位修理才能定损，否则不予受理。在这种情况下，修理的部位、工时与换件的费用有承修方和保险人协商确定。定损时，按照双方的约定核实。

2.车辆定损应注意的问题

(1)应注意本次事故造成的损失和非本次事故造成的损失、正常维护与事故损失的界限，对确定的事故损失应首先坚持尽量修复的原则。

(2)受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，经定损员核实后，可追加修理项目和费用。

(3)受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。在重新核定时，应对照现场查勘记录，逐项核对修理费用，剔除其扩大修理的费用或其他不合理的项目和费用。

(4)换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除;如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权。

3.人员伤亡费用的确定

涉及第三者责任险和车上人员责任险的人员伤亡费用，应根据保险合同的约定和有关法律法规的规定处理。

(1)事故结案前，所有费用均有被保险人先行支付。待结案后，业务人员应及时审核被保险人提供的事故责任认定书、事故调解书、伤残证明及各种有关费用单据，填写费用清单。在确定伤亡费用时，应根据道路交通事故处理的有关规定向被保险人说明费用承担的标准。凡是被保险人自行承诺或支付的费用，业务人员应重新核定，对不合理的部分予以剔除。

按照现行的《道路交通事故处理办法》规定，保险可以负责的合理费用包括:医疗费(限公费医疗的药品范畴)、误工费、护理费(住院护理人员不超过两人)、就医交通费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费、伤亡者直系亲属或合法代理人参加事故调解处理的误工费、交通费、住宿费。对于伤者需要转院赴外地治疗的，须由所在医院出具证明并经事故处理部门同意，保险人方可负责;伤残鉴定费需要经保险人同意方可负责赔付。不符合保险赔偿范围的费用包括:受害人的精神损失补偿费、困难补助费、被保险人处理事故时的生活补助费和招待费、事故处理部门扣车后的看护费、各种罚款、其他超过规定的费用等。

(2)对车上及第三方人员伤亡的情况应进行实际调查，重点调查被抚养人的情况及生活费、医疗费、伤残鉴定证明等的真实性、合法性和合理性。

伤亡费用审核结束后，应在人员伤亡费用清单上“保险人复核意见”栏内签署意见并注明提出项目及其金额。

4.施救费用的确定

当保险车辆或其所涉及的财务或人员在遭遇保险责任范围内的车祸时，被保险人采取措施进行抢救，所发生的直接的、必要的、合理的施救费用在保险范围之内。施救费用的确定应严格按照保险条款的有关规定进行，扣减相应地免赔率，并注意以下原则:

(1)保险车辆发生火灾时，被保险人或其允许的驾驶员使用他人非专业消防单位的消防设备，施救保险车辆所消耗的合理费用及设备损失应当赔偿。

(2)保险车辆出险后，失去正常的行驶能力，被保险人雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，保险人应按当地物价部门核准的收费标准予以负责。

(3)在抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，如果应由被保险人赔偿的，可予以赔偿。但在抢救时，抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。

(4)抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成保险车辆的损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿;如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。

(5)保险车辆出险后，被保险人或其允许的驾驶员或其代表奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。

(6)保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如:保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。

(7)保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。

(8)施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。

(9)保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。

5.其他财产损失的确定

(1)货物损失的核定。货物损失包括本车货物和第三者车载货物。在对货物损失进行核定时，要逐项清理，确定损失数量、损失程度、损失金额。损失金额的确定应以货物的实际成本价核定。保险车辆的车上货物赔偿限额以保险金额为限;第三者货物损失和第三者其他损失的总和以保险车辆的第三者限额为限。

(2)牲畜损失的核定。牲畜受伤的，按照实际的治疗费用核定;牲畜死亡或无法继续使用的，按照事故发生地的市场价格核定，但必须按照实际情况扣减残值。其与第三者其他损失的总和不得超过保险车辆的第三者限额。

(3)其他财产的核定。其他财产包括第三者随身的衣物及携带和使用的有现金价值的其他物品。可以根据实际，通过协商，采取修复、更换、现金赔偿的方式处理，但必须征得保险公司同意。

6.残值处理

车辆及部件残值应协商作价折旧给被保险人，如被保险人不要，保险人可自行处理。

6.2.5　赔款的计算

在进行赔款理算之前，保险公司相关工作人员要核对有关的索赔单证材料和事故车驾驶员的“机动车驾驶证”及保险车辆“机动车行驶证”的原件和复印件，核对无误后留存复印件。在审核索赔单证材料时，对于不符合规定的项目和金额应予以剔除。对于有关证明和资料不完整的，应及时通知被保险人补充完整。

对被保险人提供的各种必要单证审查无误后，理赔人员根据保险条款的规定，迅速审查核定保险人应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。

在进行赔款理算时，由于保险费率的放开，各家保险公司的理算结果会有所不同，但都要严格按照相关保险条款和保险单的合同要求进行。

1.交强险的赔款计算

在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。因此，交强险的赔款理算，将影响到商业机动车保险的赔款理算。

由于交强险对死亡伤残、医疗费用、财产损失三类分别设定了赔偿限额，同时又设定了无责任赔偿限额，而无责任赔偿限额又分死亡伤残、医疗费用、财产损失三类，所以其赔款理算比较繁琐。

在商业车险中，按事故责任比例来计算赔偿额度，交强险则不然。

《道路交通安全法》第76条规定:机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。根据此规定，交强险应实行无过错赔偿，即只要发生事故，就在责任限额内予以赔偿，而不问被保险人在事故中的过错责任。

《机动车交通事项强制保险条例》第23条规定:机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。据此，交通事故的责任限额分一般事故赔偿限额与无责任赔偿限额，从这种区分来看，似乎又是按责赔偿。

其实，两者的规定是不矛盾的，可以理解为交强险采用简单的分法，将责任仅区分为有责和无责，如果有责，即按损失与一般责任限额的对比来确定赔偿;如果无责，则按无责任限额进行赔偿。这与商业车险按照全部责任、主要责任、同等责任和次要责任等具体的责任比例来计算赔偿是不同的。交强险的这种责任承担方式，是由交强险保护社会公众和受害人利益的主旨决定的，是交强险与传统商业车险的主要区别之一。

【案例6－1】

不予区分责任比例的交强险赔偿计算案例

甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损4000元，乙车承担30%责任，车损6000元，则甲、乙两车获得交强险的赔偿分别为多少?

解:甲、乙双方都有责任，双方互为三者，根据交强险规定和责任承担方式，计算:

甲车:三者财产损失6000元大于交强险财产损失责任限额2000元，故甲车获得交强险赔偿为2000元。

乙车:三者财产损失4000元大于交强险财产损失责任限额2000元，故乙车获得交强险赔偿为2000元。

由此可见，交强险的赔款理算依据的是简单的二分责任法，不再考虑具体的事故责任比例，即以三者的损失6000元和4000元与2000元比较，而不是6000元×70%=4200元和4000×30%=1200元与2000元比较。

【案例6－2】

甲、乙两机动车发生交通事故，交警部门认定甲车负全责，乙车无责，甲、乙两车车损分别为3000元、5000元。设甲车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，乙车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则:

1.甲车交强险赔偿金额计算

甲车交强险赔偿金额=乙车损失核定承担金额=5000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

2.乙车交强险赔偿计算

乙车交强险赔偿金额甲车损核定承担金额=3000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元。

乙车对甲车损失应承担的100元赔偿金额，由甲车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

2.车辆损失险的赔款计算

(1)按投保时被保险机动车的新车购置价确定保险金额。

①发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿

A.保险金额高于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，按保险事故发生时被保险机动车的实际价值计算赔偿。即

保险车辆损失赔款=(实际价值－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

保险事故发生时被保险机动车的实际价值根据保险事故发生时的新车购置价减去折旧金额后的价格确定。即

折旧金额=保险事故发生时的新车购置价×被保险机动车已使用月数×月折旧率

保险事故发生时的新车购置价根据保险事故发生时保险合同签订同类型新车的市场销售价格确定，无同类型新车市场销售价格的，由被保险人与保险人协商确定。

B.保险金额等于或低于保险事故发生时被保险机动车实际价值时:

赔款=(保险金额－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

如果保险金额低于实际价值，因总残值有一部分是属于被保险人自保的，所以残值算为

残值=总残余值×(保险金额/实际价值)

②发生部分损失时，按核定修理费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。即

保险车辆损失赔款=(核定修理费用－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

若赔款不小于实际价值，则按实际价值赔付，即:赔款等于实际价值;若赔款小于实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。

(2)按投保时被保险机动车的实际价值确定保险金额或协商确定保险金额。

①发生全部损失时

A.保险金额高于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，以保险事故发生时被保险机动车的实际价值计算赔偿;即

保险车辆损失赔款=(实际价值－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

B.保险金额等于或低于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，按保险金额计算赔偿。即

保险车辆损失赔款=(保险金额－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

②发生部分损失时，按保险金额与投保时被保险机动车的新车购置价的比例计算赔偿，但不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。即

保险车辆损失赔款=(核定修理费用－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

×(保险金额/投保时保险车辆的新车购置价)

若赔款不小于实际价值，则按实际价值赔付，即赔款等于实际价值;若赔款小于实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。

【案例6－3】

一按新车购置价投保了车损险的汽车，发生了保险事故，交通事故处理部门判该车负全责，出险时车辆实际价值为10万元。该车辆新车购置价(含车辆购置税)为20万元。

①如果该车全损，残值为1000元。求该车辆车损险的赔款金额。

解:由于该车负全责，按照保险条款规定应该承担15%的免赔率，同时由于按新车购置价投保则投保额为20万(高于出险时该车的实际价值):

赔款=(实际价值－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)=(10-0.1)×100%×(1－15%)=8.415(万元)

②如果该车部分损失修车费为5000元，残值为100元。求该车辆车险的赔款金额。

解:由于该车负全责，按照保险条款规定应该承15%的免赔率，同时由于按新车购置价投保，则投保额为20万(等于新车购置价担):

赔款=(核定修理费用－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)=(5000-100)×100%x×(1－15%)=4165(元)

(3)施救费用赔偿的计算。在被保险机动车损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。被施救的财产中，含有本保险合同未承保财产的，按被保险机动车与被施救财产价值的比例分摊施救费用。即

①保险金额等于投保时新车购置价

施救费赔款=实际施救费用×事故责任比例×(保险车辆实际价值/实际施救财产总价

值)×(1－免赔率之和)

②保险金额低于投保时的新车购置价

施救费赔款=实际施救费用×事故责任比例×(保险金额/投保时保险车辆的新车购置

价)×(保险车辆实际价值/实际施救财产总价值)×(1－免赔率之和)

3.第三者责任险的赔款计算

第三者责任险的赔偿金额，按照“道路交通事故处理办法”规定的赔偿范围、项目和标准，以及保险合同中的约定进行确定和计算。

(1)当被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额超过责任限额时，则

赔款=责任限额×(1－免赔率)

(2)当被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额低于责任限额时，则

赔款=应承担的赔偿金额×(1－免赔率)

【案例6－4】

一辆按照责任限额15万元投保汽车第三者责任险的汽车，在出险时给第三方造成30万元损失，诉讼仲裁费用为5000元。该车负主要责任，承担70%的损失，依据条款规定应承担15%的免赔率。此次事故中，被保险人按照事故责任比例应承担赔偿金额为300 000×70%=210 000元，超过了150 000元的责任限额。则

赔款=责任限领×(1－免赔率)=150 000×(1－15%)=127 500(元)

被保险人承担的诉讼仲裁费用为5000元，没有超过保险单载明的责任限额的30%，1500 000×30%=45 000元，则

诉讼仲裁费用=应承担的诉讼仲裁费用=5000(元)

保险人向被保险人支付赔款(包括诉讼仲裁费用)合计为

127 500+5 000=132 500　(元)

4.车辆损失险、第三者责任险赔款计算应注意事项

(1)赔款计算依据交通管理部门出具的“道路交通事故责任认定书”以及据此做出的“道路交通事故损害赔偿调解书”。

当调解结果与责任认定书不一致时，对于调解结果中认定的超出被保险人责任范围内的金额，保险人不予赔偿;对于被保险人承担的赔偿金额低于其应按责赔偿的金额的，保险人只对被保险人实际赔偿的金额在限额内赔偿。

(2)对于不属于保险合同中规定的赔偿项目，但被保险人已自行承诺或支付的费用保险人不予承担。

(3)法院判决被保险人应赔偿第三者的金额，如精神损失赔偿费等保险人不予承担。

(4)保险人对第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加不再负责。

(5)车辆损失的残值确定，应以车辆损失部分的零部件残值计算。

(6)诉讼仲裁费用标准应按照最高人民法院下发的有关标准执行。车损险诉讼仲裁费用计入车损险施救费，第三者责任险诉讼仲裁费用必须经保险人事先书面同意，在第三者责任险责任限额的30%以内计算赔偿。

【案例6－5】

甲、乙两车相撞，甲车车损10万元，医疗费8万元，货物损失12万元;乙车车损22万元，医疗费4万元，货物损失14万元。甲车负主要责任，承担70%责任;乙车负次要责任，承担30%责任。两车均投保了车辆损失险和第三者责任险，甲车在A公司投保了保险金额为16万元的车辆损失险、赔偿限额为50万元的第三者责任险;乙车在B公司投保了保险金领为20万元的车辆损失险、赔偿限额为20万元的第三者责任险。在不考虑免赔率和交强险赔偿的条件下，分别计算A、B保险公司对甲、乙两车的被保险人各应承担的赔偿金额?

解:(1)甲车理算方法:

车辆损失保险赔款=(实际价值－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)

=(10－0)×70%×(1－0)=7(万元)

第三者责任险赔款=应承担的赔偿金额×(1－免赔率之和)=(22+4+14)×70%×(1－0)=28(万元)

A公司对甲车被保险人的赔款=车辆损失保险赔款+第三者责任险赔款=7+28=35　(万元)

(2)乙车理算方法:

车辆损失保险赔款=(保险金额－残值)×事故责任比例×(1－免赔率之和)=(20－0)×30%×(1－0)=6(万元)

第三者责任险赔款=应承担的赔偿金额×(1－免赔率之和)=(10+8+12)×30%×(1－0)=9(万元)

B公司对乙车被保险人的赔款=车辆损失保险赔款+第三者责任险赔款=6+9=15(万元)

5.附加险赔款计算

(1)全车盗抢险

①全部损失。在保险金额内计算赔偿，但不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。

赔款=保险金额×(1－免赔率之和)

②部分损失。在保险金额内按实际修复费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。

赔款=实际修理费用－残值

赔款金额不得超过本险种保险金额。对发生全车盗抢险后破案找回车辆有关费用的计算，参照本章第3节一些特殊案件处理的相关内容执行。

(2)玻璃单独破碎险

赔款=实际修理费用

(3)火灾、爆炸、自燃损失险

①全部损失

全部损失赔款=(保险金额－残值)×(1－20%)

②部分损失

赔款=(实际修理费用－残值)×(1－20%)

赔款金额不得超过该险种保险金额。

③施救费用以不超过保险金额为限，其计算方法如下:

赔款=实际施救费用×(保险财产价值/实际施救财产总价值)×(1－20%)

(4)自燃损失险

①全部损失

赔款=(保险金额－残值)×(1－20%)

②部分损失

赔款=(实际修理费用－残值)×(1－20%)

赔款金额不得超过本险种保险金额。

③施救费用以不超过保险金额为限，其计算方法如下式:

赔款=实际施救费用×(保险财产价值/实际施救财产总价值)×(1－20%)

(5)车身划痕损失险

在保险金额(5000元)内按实际损失计算赔偿，并使用批单冲减保险金额，则

赔款=实际损失金额

如果在保险期限内，赔款累计达到本险种保险金额(5000元)，本险种保险责任终止。

(6)车辆停驶损失险

①全部损失

赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数

②部分损失。在计算赔偿天数时，首先比较“汽车保险车辆损失情况确认书”中约定的修理天数和实际修理天数，两者以短者为准。即:“汽车保险车辆损失情况确认书”中约定的修理天数大于或等于实际修理天数，以实际修理天数为计算基础;“汽车保险车辆损失情况确认书”中约定的修理天数小于实际修理天数，以“汽车保险车辆损失情况确认书”中约定的修理天数为计算基础。

A.赔偿天数未超过保险合同中约定的最高赔偿天数，则

赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×赔偿天数

B.赔偿天数超过保险合同中约定的最高赔偿天数，则

赔款=保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数赔偿后，使用批单批改保险合同中约定的最高赔偿天数。在保险期限内，赔款金额累计达到保险单载明的保险金额，本附加险保险责任终止。保险期限内发生保险事故时，约定赔偿天数超出保险合同终止期限部分，仍应赔偿。

(7)车上人员责任险。车上人员责任险赔款按以下情况计算:

①当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额未超过保险合同载明的每人责任限额时，则每人赔款等于应承担的赔偿金额。

②当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额超过保险合同载明的每人责任限额时，则每人赔款等于责任限额。

③赔款等于每人赔款之和，则赔偿人数以投保座位数为限。

(8)车上货物责任险。车上货物责任险赔款按以下情况计算:

①当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额未超过保险合同载明的责任限额时，则

赔款=应承担的赔偿金额×(1－20%)

②当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额超过保险合同载明的责任限额时，则

赔款=责任限额×(1－20%)

(9)无过失责任险

①当无过失责任险损失金额未超过责任限额时，则

赔款=实际损失×(1－20%)②当无过失责任损失金额超过责任限额时，则

赔款=责任限额×(1－20%)

事故处理裁决书载明保险车辆及驾驶员在事故中无过失并按道路交通处理规定承担10%赔偿费用的案件，其赔款应在第三者责任险中列支。

(10)不计免赔特约条款

赔款=一次赔款中已承保且出险的各险种免赔额之和

出现下列情况被保险人自行承担的免赔额，保险人不负责赔偿:

①车辆损失保险中应当由第三方负责赔偿而确实无法找到第三方的;

②因违反安全装载规定加扣的;

③同一保险年度内多次出险，每次加扣的;

④附加盗抢险或附加火灾、爆炸、自燃损失险或附加自燃损失险中规定的;

⑤对家庭自用车保险合同中约定驾驶人员的，保险事故发生时由非约定驾驶人员驾车而加扣的。

6.免赔率的确定

免赔率按条款的明确规定确定。其中特别注意的是:

(1)全车盗抢险中被保险人索赔时未能提供机动车行驶证、机动车登记证书、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明(车辆购置附加费缴费证明)或免税证明等原件，每缺少一项增加1%的免赔率。

(2)因自然灾害引起的不涉及第三者损害赔偿的单纯车损案件，不扣免赔。但对被保险人未尽到妥善保管或及时施救义务的案件除外。

7.缮制赔款计算书

计算完赔款以后，要缮制“赔款计算书”。赔款计算书应该分险别、项目计算并列明计算公式。赔款计算应尽量用计算机出单，应做到项目齐全、计算准确。手工缮制的，应确保字迹工整、清晰，不得涂改。

业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签署意见和日期，然后送交核赔人员。

6.2.6　核定赔款

1.核赔的意义

在经过赔款理算之后，要根据有关单证缮制理赔计算书。首先由相关工作人员制作“机动车辆保险理赔计算书”和“机动车辆保险结案报告书”。“机动车辆保险理赔计算书”各栏要详细录入，项目要齐全，数字要正确，损失计算要分险种、分项目计算且列明计算公式，并注意免赔率要分险种计算。“机动车辆保险理赔计算书”一式两份，经办人员要盖章并注明缮制日期。业务负责人审核无误后，在“机动车辆保险理赔计算书”上签注意见和日期，送交核赔人。

核赔是在授权范围内独立负责理赔质量的人员，按照保险条款及保险公司内部有关规章制度对赔案进行审核的工作。

2.核赔的操作流程

核赔的主要工作内容包括审核单证、核定保险责任、审核赔款计算、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡及赔款、核定其他财产损失及赔偿、核定施救费用、审核赔付计算等。核赔是对整个赔案处理过程进行控制。核赔对理赔质量的控制体现在:核赔师对赔案的处理过程，一是及时了解保险标的出险原因、损失情况，对重大案件，应参与现场查勘;二是审核、确定保险责任;三是核定损失;四是审核赔款计算。

核赔的操作流程如图6－1所示。

图6－1　核赔的操作流程图

3.核赔的主要内容

(1)审核单证。审核被保险人按规定提供的单证以及经办人员填写赔案的有关单证是否齐全、准确、规范和全面。

(2)核定保险责任。包括被保险人与索赔人是否相符;驾驶员是否为保险合同约定的驾驶员;出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号与保险单是否相符;出险原因是否属保险责任;出险时间是否在保险期限内;事故责任划分是否准确合理;赔偿责任是否与承保险别相符等。

(3)核定车辆损失及赔款。包括车辆定损项目;损失程度是否准确、合理;更换零部件是否按规定进行了询报价，定损项目与报价项目是否一致;换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符;残值确定是否合理等。

(4)核定人员伤亡及理赔。根据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书”、“事故调解书”和伤残证明，依照国家有关道路交通事故处理的法律、法规规定和其他有关规定进行审核;核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符;核定人员伤亡费用是否合理;被抚养人口、年龄是否真实，生活费计算是否合理、准确等。

(5)核定其他财产损失赔款。根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、损余物资处理等有关项目和赔款。

(6)核定施救费用。根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用有效单证和金额。

(7)审核赔付计算。即残值是否扣除、免赔率使用是否正确、赔款计算是否准确等。

如果是上级公司对下一级进行核赔，应侧重审核:普通赔案的责任认定和赔款计算的准确性;有争议赔案的旁证材料是否齐全有效;诉讼赔案的证明材料是否有效;保险公司的理由是否成立、充分;拒赔案件是否有充分证据和理由等。

结案时，“机动车辆保险理赔计算书”上的赔款金额必须是最终审批金额。在完善各种核赔和审批手续后，方可签发“机动车辆保险领取赔款通知书”。

6.2.7　赔付结案

1.结案登记与单据清分

(1)业务人员根据核赔的审批金额填发赔款通知书及赔款收据，被保险人在收到赔款通知书后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。在被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本上加盖“××××年××月××日出险，赔款已付”字样的印章。

(2)赔付结案时，应进行理赔单据的清分。一联赔款收据交被保险人;一联赔款收据连同一联“赔款计算书”送会计部门作付款凭证;一联赔款收据和一联“赔款计算书”或赔案审批表连同全案的其他材料作为赔案案卷。

(3)被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，录入“保险车辆赔案结案登记”，同时在报案、立案登记簿备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。

2.理赔案卷管理

理赔案卷要按照一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷应单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明。一般的理赔案卷单证包括赔款计算书、赔案审批表、汽车保险单及批单的抄件、事故责任认定书、事故调解书、判决书或其他出险证明文件、现场查勘报告、保险车辆定损协议书及其财产损失清单、询报价单、第三者及车上人员伤亡的费用清单、照片、有关原始单据、权益转让书以及其他有关的证明与材料等。

【案例6－6】

被窃车辆失而复得的理赔案

2007年1月31日，上海某汽车进出口公司与中国平安保险股份有限公司上海分公司签订了一份保险合同，为该公司的一辆桑塔纳2000型轿车的车辆损失、盗窃、抢险等作了投保。同年10月，被保险车被窃。汽车进出口公司要求保险公司理赔获得支持，于20.8年6月得到保险赔偿款13.696万元。同时该公司按保险公司要求，出具机动车保险权益转让书一份:即被窃车辆的一切权益转给保险公司，并授权保险公司以立书人的名义向责任人追偿。不久，被盗车辆由常州市公安机关截获，并送至闵行区马桥汽车修理厂维修，汽车进出口公司闻讯后表示放弃对该车的所有权。保险公司获悉后则认为，汽车进出口公司理应返还已赔付的保险金，不然应视为不当得利。为此，保险公司于同年12月1日诉至法院，请求判令汽车进出口公司向保险公司返还保险赔偿金13.696万元。

案例分析:法院审理后认为，被窃车的所有权已随支付理赔款而转移至保险公司，保险公司可以根据权益转让书对被盗车辆所造成的损失以汽车进出口公司的名义向有关责任方追偿。现保险公司再以车辆失而复得为由要求汽车进出口公司返还理赔款，于法无据，故驳回了诉请。

【案例6－7】

车上人员责任险的理赔案例

2009年1月，王先生将其拥有的一辆桑塔纳轿车向保险公司投保了机动车辆保险，同时附加车上人员责任险。该车投保一个月后，由于发生交通事故，造成驾驶员王先生及车上两名乘客陈某、李某不同程度受伤，车辆受损。经交警部门认定，王先生负事故全部责任，承担事故造成的全部经济损失。

半个月后，王先生带着全部单证到保险公司办理索赔。经保险公司理赔人员审核单证后，除对车损部分按保险双方达成的维修价格赔付外，对车上受伤人员的赔付产生了争议。经保险公司查抄底单得知，该车选择座位投保一座，而且没有约定是哪一座位。由于受伤三人包括王先生本人，在事故中受伤程度不同，各自花费的医疗费也不同，其中王先生花费2000元，陈某花费3000元，李某花费4000元。因此，保险公司选择不同的伤者作为赔付对象，赔款结果是不一样的。

案例分析:被保险人选择座位投保与按核定座位数投保所依据的保险费率不同，保险公司所承担的风险也不同。本案被保险人是按照选择座位交纳的较高金额的保费，保险公司应该按所收保费的多少承担相应地风险，在其保险金额内将花费医疗费最高的乘客李某作为赔付对象，即

车上人员赔款=4000元×(1－20%)=3200元

【案例6－8】

开车误撞家人索赔第三者险遭拒

林先生从车库倒车时，没留意到先行下车的妻子正好从车后面穿过，刹车不及将自己的妻子撞倒。林先生之前已向保险会司投保了保额为10万元的第三者责任险，在将妻子送往医院后，就向保险公司报了案。没想到，林先生的索赔申请却遭到了保险公司的拒绝，理由是自己的家人不在第三者险责任范围内。

对于保险公司的拒赔，几乎所有的车主们都感到十分意外，认为保险公司这样做是不合理的。“自己的家人只要不在车上，就属于第三者，开车误撞了，并不是故意行为，保险公司没有理由不理赔。”林先生对此愤愤不平，认为保险公司这一规定纯属“霸王条款”。

案例分析:第三者责任的承保范围并不包括车主的家人，这一项也是在第三者责任险的条款中写明的。目前所有的保险公司的保险条款都会将这一项列为除外责任。各保险公司的机动车第三者责任险条款，在“责任免除”一栏中，都有明确注明。将驾驶员的家人列在第三者的范围内，很容易引发道德风险。因此，各国在第三者责任险中，一般都会将家庭成员及自有财产损失等列为除外责任。保险公司在具体执行上，对是否是家庭成员的界定，一般都按户籍来划分，如同一户籍的成员视为家庭成员，如果发生意外，保险公司不赔偿。但对非同一户籍的人的直系亲属来说，如子女独立成家后，如果误撞了自己的父母，保险公司将根据有关部门的裁定是否是意外事故，再决定是否赔偿。