保险防灾防损与理赔

第三节　保险防灾防损与理赔

理赔是保险业务的终点，也是保险业务经营与管理的最后一个环节，同时又是保险合同最终得以履行和实践的验证。在业务实践中，我们通常把其称为保险业务的“出门关”。这一关处理得是否合理，能否令客户满意，直接关系到保险机构经营信誉的好坏，它对保险机构企业形象的树立起着至关重要的决定性作用。

一、保险防灾防损

防灾防损和展业、承保、理赔一样，是保险经营的重要环节，是保险服务的重要内容之一。实施防灾防损，有利于维护人民生命和财产安全，减少社会财富损失，是保险经营的基本目标之一，也是提高保险经济效益和社会效益的重要途径。

(一)保险防灾防损与社会防灾防损的区别

保险防灾防损，是指保险人与被保险人采取各种组织措施和技术措施，预防和减少保险标的发生灾害事故，以及在灾害事故发生后，尽可能地减轻保险标的的损失。

防灾防损是一项社会性活动，同时又具有较强的技术性。因此，在组织形式上，既要有专业部门负责，又要有群众参加配合。这种以专业部门负责为主、群众配合的防灾防损活动，习惯上称之为社会防灾防损。

保险防灾防损是社会防灾防损工作的一部分，但两者有显著的区别:

1．社会防灾防损的主体是有关职能部门、专业机构及全体社会成员，而保险防灾防损的主体只限于保险人和被保险人。

2．社会防灾防损的保护范围包括所有社会财富及全体社会成员的生命财产，而保险防灾防损的保护范围只限于保险标的。

3．社会防灾防损的对象是各种灾害事故，而保险防灾防损的对象通常只限于保险事故。

4．社会防灾防损可以由各级政府主管部门根据国家法令和有关规定，对单位和个人防灾防损工作进行督促检查，而保险防灾防损则只能根据保险合同规定的权利和义务来开展工作。显然，保险防灾防损是社会防灾防损系统中的一个子系统，处于参与、配合、组织推动的地位。

(二)保险防灾防损的意义

1．开展保险防灾防损，有利于保障社会财富和人民生命安全。

虽然保险可以在风险事故发生后发挥其经济补偿作用，但是灾害事故所造成的物质损失和人身伤亡，却是无法挽回的，尤其是人们在灾害事故中所造成的巨大心理伤害和痛苦，更是无法用金钱来补偿。而通过防灾防损活动，防患于未然，可以减少风险事故的发生及其给被保险人造成的损失，保障社会财富和人民生命的安全。

2．开展保险防灾防损，有利于促进投保企业改善经营管理。

投保企业参加保险后，按照保险合同有遵守各项安全规定，接受有关部门提出的防灾建议和做好防灾防损工作的义务。保险企业通过防灾防损的宣传和检查，提供消除隐患的建议，使被保险人从思想上、组织上、制度上重视安全管理工作，可对改善企业的经营管理起到积极的推动作用。

3．开展保险防灾防损，可以为降低保险费率创造条件，有利于减轻投保人的保险费负担。

确定保险费率的主要依据是保险标的的出险频率和损失程度，通过开展防灾防损活动，既可以降低保险事故发生的频率，又可以减轻保险标的的损失程度，相应地减少赔款支出。在此基础上，可为逐步降低保险费率创造条件，同时也减轻了投保人的保险费负担。

4．开展保险防灾防损，有利于提高保险业务的质量。

保险企业结合保险业务的开展，进行防灾防损活动，可以随时了解保险标的的安全管理状况，根据保险标的的风险程度的变化，及时调整保险费率，对保险合同的有关事项作出相应的规定。这样，有利于保险经营的稳定及服务质量的提高。

(三)保险防灾防损工作的内容

1．加强同各防灾部门的联系和合作。

保险企业作为社会防灾防损组织体系中的重要一员，必须加强同各防灾部门的联系和合作，并根据企业的主客观条件，积极派人参加各专业防灾防损部门的活动，如参与配合消防、防汛、防台风和交通安全部门，开展防灾宣传、安全检查、组织安全竞赛等活动，积极配合和推动社会防灾防损工作的开展。社会防灾防损部门专业性、技术性较强，经验丰富，而且发出的建议具有法律的、指令的性质，约束力强。保险防灾防损和社会防灾防损相结合，能取得行政权力机构的支持，易于做好平时和突击性的防灾防损工作，取得更好的防灾防损效果。

2．经常开展防灾防损宣传。

在我国，人们的防灾防损意识比较淡薄，保险企业应运用多种宣传形式，向保户宣传防灾防损的重要性，提高安全意识，普及防灾防损知识。宣传的主要内容包括:保险必须与防灾防损相结合的意义，消防条例和其他法令法规，防灾防损的基本常识等。

3．进行防灾防损检查。

防灾防损检查是一项带有经常性和普遍性的工作，是对被保险人进行安全服务的具体体现。检查的方式主要有:配合防灾防损专业部门检查，配合企业的主管部门进行系统性的防灾防损检查，聘请专家和技术人员重点检查，有条件的保险企业可单独对承保企业进行防灾防损检查等。

4．参与抢险救灾。

参与抢险救灾不仅可以抢救所承保的保险标的，减少保险赔款，而且可以提高保险企业的声誉，加深与保户之间的关系，扩大保险的社会影响。因此，参与抢险救灾，是保险防灾防损的一项十分重要的工作。抢险救灾主要包括两个方面:一是灾害正在蔓延时，同被保险人一道组织抢救保险财产，防止灾害蔓延；二是在灾害发生之后，与被保险人一起，对受灾财产进行整理、保护，并妥善处理残余物资。为了做好抢险救灾工作，保险企业要对全体员工进行抢险救灾技术培训，使其掌握在危险环境中的各种救灾技术，并且能够在救灾过程中有效地保护各种财产和个人生命安全，减少不必要的人员伤亡。

5．及时处理不安全因素和事故隐患。

在防火、防洪、防爆和防风等检查中，发现不安全因素和隐患后，保险企业要及时向被保险人提出改正意见，并在技术上予以指导和帮助，及时消除各种隐患。

6．拨付防灾防损费用。

保险企业每年从保费收入中提取一定比例作为防灾防损基金，并将其中的一部分拨给地方防灾部门使用。例如，为飞机、火车、轮船等增设保险箱，向地方消防部门赠送消防车辆或消防器械，在交通事故高发地点设立警告标牌，以及资助有关防灾防损活动与科研项目等。这是保险企业支持和参与社会防灾防损工作的具体体现。防灾防损经费要保证专款专用。

7．开展灾情调查，积累灾情资料。

在保险防灾防损工作中，无论是制定防灾防损计划，还是开展防灾防损宣传，都离不开真实、系统的灾情资料。而且，完备的灾情资料也是制定保险费率、进行保险理论研究和业务开拓的重要依据。因此，保险防灾防损工作的一项重要内容，就是要广泛地开展灾情调查，认真地、实事求是地搜集、整理灾情资料并妥善保管。为了使积累的灾情资料更加全面和具有代表性，保险企业应主动与社会防灾防损部门合作，并建立持久的资料交换关系。

(四)保险防灾防损工作的基本要求

1．树立“防重于赔”的思想。

虽然保险的基本职能是通过理赔对灾害事故所造成的损失进行补偿，然而补偿了的损失仍然是损失，无论是对社会还是对保险企业来说，都是物质财富的减少。这是因为，保险企业所承保的保险标的物，既是社会的财富，也是保险企业的财富，一旦发生保险合同范围内的损失，保险企业就要赔付。因此，在思想上必须明确:在承保标的物的“防”与“赔”的关系上，应当是“防重于赔”，尤其是，“防”的内容应当是积极检查，尽量做到防患于未然。

2．保险防灾防损工作要做到经常、及时、实际、有效。

防灾防损工作是一项长期性的业务，保险企业对内从展业承保开始，就要陆续进行防灾防损宣传和检查工作，对外则是经常配合有关部门抓各项防灾防损活动。

防灾防损工作要强调“及时”，是因为防灾防损工作有一定的时间要求，如什么情况下该防，什么时候要防，都应掌握时机及时进行，如果错过机会就会造成被动。

除了经常和及时的要求外，在防灾防损工作中，从组织到具体工作内容，都要从保险企业的实际情况出发，使防灾防损检查中发现的不安全因素和事故隐患得到及时有效的处理，并促使被保险人尽快实施改正建议和措施，把防灾防损工作落到实处。

3．保险防灾防损工作要采取“参与配合、组织推动”的基本做法。

“参与配合、组织推动”是指保险企业积极创造条件，参与社会专业防灾防损组织，密切同有关部门的联系，在人力、物力、资金等方面给社会以支持，积极组织和推动社会防灾防损活动经常、深入、持久地进行，从而使社会防灾防损的力量、手段和技术条件得到有效利用。

值得注意的是，保险防灾防损具有自身的特殊目标与要求，在采取“参与配合、组织推动”的工作方法的同时，还要根据保险企业的特点，积极探索保险防灾防损的新路子，调动企业内外各种积极因素，独立开展适合保险保障需要的防灾防损工作，把社会防灾防损与保险企业依靠自己的力量防灾防损有机地结合起来，争取最佳的防灾防损效果。

4．防灾防损工作要贯穿在整个保险经营过程之中。

防灾防损是提高保险经济效益的重要环节。在保险经营过程中，如果防灾防损工作跟不上，即使展业承保再广泛，也很难获得较好的经济效益。所以，从保险的业务设计，一直到展业、承保、理赔等所有经营过程，都要坚持与防灾防损相结合的原则。如在保险条款设计中，要订明被保险人防灾防损的义务；在保险责任上，要有防止道德风险的规定，在赔案处理上，要提出抢救和保护受灾财产的要求；在保险费率上，要体现优待或限制。事实证明，“无赔款优待、有赔款加费”的规定是合理的、公正的、有效的。

二、保险理赔

在保险经营活动中，理赔是防灾防损的继续，也是保险的经济补偿功能的体现。通过保险理赔，可以检验承保工作的质量，发现防灾防损工作中的漏洞和问题，为改进工作提供依据。因此，理赔在保险业务经营中占有重要地位。

(一)保险理赔的原则

1．重合同、守信用的原则。

保险经济关系是由保险双方通过订立保险合同建立起来的。保险合同明确规定了保险双方的权利和义务，在处理赔案时，要重合同、守信用，严格按照保险合同中的条款办事，既不能滥赔，也不能惜赔。这关系到保险职能的充分发挥，也关系到被保险人的正当权益和保险业的信誉。

2．实事求是的原则。

保险合同条款虽然对赔偿责任作了原则规定，但实际发生的案情是千变万化的，保险合同不可能包罗万象，面面俱到地把所有情况都包括进去。因此，在理赔工作中，一方面要坚持按保险合同办事，另一方面要具体情况具体分析，根据条款精神，实事求是地按照具体情况，恰当运用条款，处理具体问题，做到合情合理。尤其是对一些重大疑难案件，要慎重处理，不能机械地死扣条款，贸然地笼统拒赔。

3．主动、迅速、准确、合理的原则。

这一原则是衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现，它是我国保险业在长期理赔实践中总结出来的经验，又称理赔工作的“八字方针”。所谓“主动”，就是要求理赔人员办理出险索赔案件满腔热情，积极主动受理，不推诿；“迅速”就是办理赔案要快，不拖延时间，赔付及时；“准确”就是要求理赔人员对损失案件查勘、定责定损以至赔款计算等，力求准确无误，不发生错赔或滥赔现象；“合理”是指理赔人员根据保险合同规定和实事求是的原则，分清责任，合理定损，合情合理地处理赔案。“八字方针”是一个辩证的统一整体，它们紧密联系，相互影响，其核心是准确，离开准确，其他都谈不上。

(二)保险理赔的程序

保险理赔的程序，一般包括以下五个环节。

1．登记立案。

保险事故发生后，被保险人(或受益人)应立即或尽快地通知保险人，这是保险条款规定的被保险人(或受益人)应尽的义务。这样规定的目的是为了便于保险人及时派员到现场进行调查检验，并采取施救措施，避免损失继续扩大，同时也有利于防止或识破道德风险。

一般保险公司都设有24小时的理赔服务专线，专门接受被保险人的出险通知，接线人员登记出险情况，并进行立案。出险通知一般采用书面形式，也可以先以口头或函电形式通知，然后补交书面通知。出险通知的内容一般包括被保险人的姓名、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产项目和金额等。

被保险人或受益人在损失通知后，应该向保险人提供索赔必需的各种单证。所需单证因险种不同而不同，须根据合同中的约定进行提供。

2．审核各项单证。

保险公司在接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。单证的审核包括:

(1)审查保险单的有效性。保险事故是否发生在保险单有效期限内，这是继续处理赔案的关键。如果保险单是无效的，就不需要继续处理。

(2)审核有关单证的有效性。除保险单的有关单证需首先审查以外，对其他有关单证也必须予以审核，例如查勘报告、损失证明，所有权证明、账册、商业单据、运输单证等。通过相关单证有效性的审核，一方面来确定索赔人对保险标的是否具有保险利益，以查核索赔人员是否有权取得赔偿；另一方面来确定损失的财产是否为保险财产，以便据此来决定是否赔偿；还可以来确定损失原因是否属于保险责任范围，从而决定是否赔偿。

3．现场查勘。

现场查勘是理赔工作的重要环节之一，是了解出险情况、掌握第一手资料、处理赔案的重要依据。查勘工作质量的好坏，对准确合理定损和赔付起着关键性的作用。现场查勘的主要内容包括:查明出险的时间、地点、原因与经过，施救整理受损财产，妥善处理损余物资，索取出险证明和核实损失数额等。

4．核定损失，计算赔款。

核定损失是指在现场查勘的基础上，根据被保险人提供的损失清单及施救费用清单，对照有关的账册、报表、单据等，逐项核实受损保险标的的品种、数量、价值、损失程度和损失金额等，还要查清修理费用和施救整理费用等是否合理，为计算赔款提供真实依据。

保险赔款的计算，不同的险种、不同的保险合同分别有不同的规定，应严格按照合同的规定进行计算。有损余物资的可作价折给被保险人，并从赔款中扣除，也可由保险人收回自行处理。

5．赔付结案。

保险人经过审核、查勘、定损、计算赔款，就赔付金额与被保险人或受益人达成协议后，应及时支付赔款或给付保险金。若被保险人对赔付金额有异议，应协商处理；不能达成一致意见时，可通过仲裁或诉讼解决。若涉及第三者责任，支付赔款的同时，被保险人应把对第三方追偿的权利转交给保险人，并协助保险人向第三方追偿。

(三)保险赔款的计算方式

1．财产保险损失赔款的计算。

(1)比例赔偿方式。

不定值保险单因为在投保时，只列明保险金额作为赔偿的最高限额，而不列明保险财产的实际价值，到出险时，如果保险金额低于损失发生时财产的实际价值，就构成了不足额保险。在不足额保险下发生部分损失，保险公司按保险金额与出险时保险财产实际价值的比例来计算赔偿金额的，其计算公式为

例如，某保户投保财产保险，保险金额为15万元，发生保险事故损失12万元，出险时财产的实际价值为20万元，按照比例赔偿方式计算，其赔偿金额为

对于被保险人在损失发生时对保险标的进行施救而支出的合理而必要的施救费用，按相同的比例计算其赔偿额。

比例赔偿方式适用于不足额保险，其目的是为了鼓励投保人尽量按财产的实际价值投保，以获得充分的、全面的补偿。

(2)第一损失赔偿方式。

它是将财产的实际价值按保额分为两部分，低于保额的部分为第一损失，高于保额的部分为第二损失。保险人仅在第一损失内按实际损失赔偿，超过第一损失的第二损失，保险人不予赔偿，由被保险人自我承担。如上例，若按第一损失赔偿方式则应赔12万元，因为其损失金额在第一损失之内。

第一损失赔偿方式的特点是:赔偿金额一般等于损失金额，但以不超过保额为限，即损失金额低于或相当于保额时，赔付损失额；损失金额高于保额时，最多赔付保额。

第一损失赔偿方式比较适用于信誉好的投保人，或是保险公司的老客户。它可以避免繁琐的计算，对投保人也更为有利，但它的费率较高，且易违背权利与义务的对等关系，因此，第一损失赔偿方式一般都有一定的限制条件，或与比例赔偿方式结合起来加以运用。例如，英国火灾保险中的特别分摊条款规定，如保险金额低于保险财产实际价值的75％时，适用比例赔偿方式；高于75％时，适用第一损失赔偿方式，这样就使得保险赔款的计算更为合理。我国家庭财产保险为了避免繁琐的计算，提高办事效率，通常采用这种赔偿方式。

(3)限额赔偿方式。

①免赔限度赔偿方式。它是指保险人与被保险人双方事先约定一个免责限额，在此限额以内的损失，由被保险人自己承担，超过此限额，保险人才负责赔偿，这种限度是保险人享受的免责权。免责限额又分为相对免责限额和绝对免责限额。

相对免责限额赔偿方式是指保险财产的受损程度或金额超过规定的免赔额时，保险人才赔偿被保险人的全部损失；不超过该免赔额，不予赔偿。计算公式为

赔偿金额=保险金额×损失率(损失率大于免赔率)

例:某公司投保仪器一批共5箱，每箱价值2 000元，加保破碎险。约定相对免赔率为2％。提货时发现，除第一箱无损失外其余4箱中都有不同程度的损失，第二箱为2％，第三箱为5％，第四箱为4％，第五箱为3％。保险人只对第三、四、五箱的损失给予全部赔偿，即

赔偿金额=2 000 ×5％+2 000 ×4％+2 000 ×3％=240(元)

绝对免责限额赔偿方式是指财产损失超过免责限额时，只赔付超过部分的损失。计算公式为

赔偿金额=保险金额× (损失率－免赔率)

例:某公司投保一批玻璃器皿共10件，每件价值5 000元，加保玻璃破碎险。约定绝对免赔率为3％。提货时发现1件损失10％，4件损失2％，其余5件无损失。则保险人只对其中一件负赔偿责任。即

赔偿金额=5 000 × (10％－3％)=350(元)

采用免赔限度赔偿方式，是为了减少或避免因处理大量小额赔款案件所带来的一系列理赔手续和费用，还可控制保险标的必然发生的自然损耗，同时还可促使被保险人增强防灾防损的意识，加强对保险标的的责任心，从而有利于保险事业的发展。

②固定责任赔偿方式。它是由保险双方约定一个限额，在约定的责任限额内发生损失时，由保险公司负责赔偿，如超过约定的限额就不予赔偿。这种赔偿方式普遍适用于农作物收获保险中，只能赔偿被保险人产量不足的损失，如果产量达到或超过限额标准，即使遭受了自然灾害，保险人也不再负赔偿责任。计算公式为

赔偿金额=限额－实际额度(实际额度＜限额)

例:在棉花保险中，常年平均收获量为150千克，保险人按60％即90千克来约定承保限额，当因自然灾害颗粒无收时，保险人赔偿90千克；当因自然灾害实收50千克时，保险人赔偿其差额40千克；当因自然灾害实收90千克或以上时，保险人无赔偿责任。

(4)定值保险赔偿方式。

这是指在签订保险合同时，对保险金额的确定，以双方约定的保险价值为基础。当发生保险事故造成损失时，如全部损失，按保险金额全数赔偿；如部分损失，只需确定损失程度，按损失程度的比例赔偿，不再估算受损财产的实际价值。这种赔偿方式适用于海洋运输货物保险、船舶保险和无法鉴定价值的高档工艺品、古玩、珠宝等特约保险。

2．人身保险金给付。

一般来说，人身保险合同多采取定额给付的方式承保，故保险事故发生时，保险人按双方事先约定的金额给付，相对财产保险比较简单。下面我们简单介绍一下人寿保险业务和人身意外伤害保险业务的赔款计算。

(1)人寿保险业务。

对于传统的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡或保险期满时被保险人继续生存，保险人按保险合同中约定的保险金额给付。

对于投资型的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡，保险人按投资收益的多少决定保险金的给付，但最低不低于保单中规定的基本保额。

(2)人身意外伤害保险业务。

按照人身意外伤害保险条款规定，因意外事故造成被保险人死亡或全残的，给付保险金额全数；因意外事故造成被保险人残疾的，可以按照丧失劳动能力和伤残程度给付全部或部分保险金，残疾程度用百分率表示，具体数额按照“意外伤害保险金额给付表”和“意外伤害残废给付标准”来确定，故

残疾保险金=保险金额×伤残程度百分率

当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总和的伤残程度百分率来计算残疾保险金。如果被保险人身体各部位伤残程度百分率合计超过100％时，只能按保险金额全数给付保险金。如果被保险人在保险期内多次遭受意外伤害，每次意外伤害，保险人都必须按合同规定给付，但累计的保险金给付不超过保险金额。

值得注意的是，人寿保险中的死亡保险金给付和人身意外伤害保险中的残疾保险金的给付不存在重复保险问题，也不存在代位追偿问题。被保险人拥有数份保险单，保险事故发生时，任何一家公司必须按约定的保险金额给付，不得有所增减。如果是第三者的责任造成被保险人死亡和残疾的，保险公司给付后不得行使代位追偿权。