中国团体健康险业务的几点思考

中国团体健康险业务的几点思考

平安养老保险股份有限公司　何舒晨

目前中国市场的健康险业务，尤其是团体健康险业务走入一个困境:补充住院团体医疗保险业务在团体健康险的业务比重越来越高，参与的地区数量也逐年增加，但是业务的经营状况却每况愈下，很多保险公司在这方面都付出了沉重的代价．目前开展该类型业务的公司数量在上升，随着业务量的上升，赔付率也从侧面反映业务管理的不力．

本文以实务操作为借鉴，解析该类型业务目前面临的矛盾与困惑，分析其业务性质，试图提出降低该类型业务投保道德风险、管理风险、服务风险的有效办法，希望给正在开展和准备开展类似业务的保险公司一点经验上的分享，从而达到降低总体赔付率的目的．

一、中国团体健康险业务的现状

近几年来，中国各省、市、自治区逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，允许将企事业单位工资缴费基数的一定比例列入成本为职工建立补充医疗保险，这为商业保险公司的健康险，尤其是团体健康险业务的发展提供了巨大的市场空间．各大保险公司在对此业务还处于懵懂状态的时候，就大举介入该市场．经过多年的经营，回顾整个补充医疗保险的经营过程，绝大多数保险公司伤痕累累，甚至出现个别保险公司在某地一年亏损数千万元的惨状．

近十年来，整个保险市场处于大发展阶段，各保险公司每年底对下一年度业绩进行计划时，都希望本公司的业绩有20％～30％的增长幅度．在“业绩为王”的市场压力下，很多商业保险公司选择了与当地社会基本医疗保险合作，开展补充住院团体医疗保险业务．这类业务规模见效快，留给分公司的业务费用充足，且经营情况不能在当年度的利润中及时体现，承保初期也很难对业务品质做出准确的预估，曾一度成为省级分公司冲刺业绩的首选．

2003年开始，各大保险公司与社保合作的健康险经营情况逐渐明朗，亏损的局面使得多家保险公司开始反思并调整业务结构，但结果并不理想．2005年底，泰康的健康险毛赔付率为111％，太平洋为98％，平安为103％，都不同程度地出现亏损．2006年各大保险公司仍然延续该思路，进一步对健康险业务政策进行调整．

二、中国团体健康险业务的经营分析

目前团险健康险占团体险短期业务的比重越来越大，而健康险中基本医疗部分和大病部分的住院补充医疗保险等社保合作类业务占据最大的份额．这里对曾参与社保类合作业务的几家保险公司的经营情况进行分析，并以此总结出社保合作类业务经营上的共性．

1．按照案件发生时间计算的赔付金额分布分析

根据与社保合作的住院补充医疗保险(大病部分)多年经营情况的分析结果，将被保险人出院日期所对应的赔款按月进行汇总，得出该类型业务赔款在整个保单年度的分布情况:保单年度初的赔款占比远低于保单年度末的赔款占比，上半年的赔款占比低于全年度的25％．这与我们常识中案件是平均发生，赔款是平均分布的有很大的区别．对住院补充医疗保险(基本医疗部分)经营情况的分析也能得到相同的结论．

按照被保险人的出院日期来分析赔款分布，主要是要剔除被保险人、保险公司等在赔案处理过程中产生的滞后，可以看出赔款分布仍然有很强的滞后性．

产生这个经营结果的原因如下:

各省市自治区的基本医疗保险都设定了年度免赔额，上半年就诊人员发生的医疗费用累积到起付线以上，而大病部分的起付线都高达2万～5万元，需要一段时间的案件积累，所以上半年赔案较少．

各省市自治区的基本医疗保险在年底的时候都有一个强制结算的规定，被保险人需要办理出院手续以配合社保的赔付工作，使得第四季度的赔款占比在整个保单年度是最高的．

2．按照案件结案时间计算的赔付率分析

表1是某保险公司在某地经营的社保合作类业务(大病部分)，经营周期1年，保险期限从1月1日到12月31日，数据是自保单生效日后的18个月，可以看出赔款延迟了将近半年，前7个月的赔款占比不到1％．如果自11月份或12月份开始续保评估，不考虑这个因素会导致盲目乐观．

表1　2004年某分公司社保合作类业务(大病部分)18个月的赔款占比　单位:％

注:当月赔款占比=当月赔款/保单总赔款．

对社保合作类业务进行经营评估须要考虑赔款的滞后性，这主要是由于被保险人申请索赔的延迟、社保处理赔案的延迟、保险公司处理赔案的延迟等因素造成的．因为这类型的业务覆盖面广，被保险人处于全省或者全市的各级县、区，搜集、传递、处理材料都需要一定的时间，从而导致赔案的滞后．同时案件的集中处理，如果没有相应人力的配备，也会导致赔案的滞后．

3．分公司整体经营情况分析

某保险公司的A、B两个城市的分公司都开展了社保合作类业务，其中A城市从2004年才开始开展基本医疗部分和大病部分住院补充医疗保险．B城市从2004年才开始开展基本医疗部分的住院补充医疗保险，但大病部分的住院补充医疗保险从2003年就开始了．

A城市的保费分季度缴纳，但实务中上半年的保费到下半年才入账，同时下半年又承保一部分企事业单位的基本医疗部分的住院补充医疗保险．B城市的保费在年初就全部入账了．

下面分析它们不同的业务情况对实际赔付率的影响．

从表2可以看出，刚开展基本医疗部分住院补充医疗保险业务的B城市的累计净赔付率是逐月攀升，很多类似新进入该市场的分公司也出现这样的情况，说明这是社保业务的一个自然年度内的正常走势，因为社保类业务的理赔结算一般都要滞后1～3个月，所以上半年的经营情况并不能对全年做出准确的估计，在续保该类业务时尤其小心，因为即使到了年末，还有许多案件还没有处理完，比如2004年的合作项目到了2005年4月仍有赔款支出．由于保险公司刚开始承保该类业务的时候，没有意识到这规律，续保时盲目乐观，并降低续保条件，导致自己处于被动．A城市年中有新进业务，下半年有新增经过保费，赔付率出现下滑．

表2　2004年团体住院补充医疗保险(基本医疗部分)的累计净保费赔付率　单位:％

注:累计净保费赔付率=累计赔款/累计净经过保费．

从大病部分补充医疗的赔付情况看(见表3)，2004年A城市、B城市两个机构经营状况都很差，尤其B城市赔付情况堪忧．B城市由于2003年度的案件的赔付在2004年度赔付，对2004年初的赔付率造成很大的压力，同时2004年续保成功，保费陆续进账，保费进账的当月会提高经过保费、降低当月的赔付率，使得保费入账当月的累计净赔付率急速下降，比如B城市的2、4、6月份，但总体来看仍然处于亏损状态．

表3　2004年团体住院补充医疗保险(大病部分)的累计净保费赔付率　单位:％

由于社保合作类业务的保费缴纳存在不稳定性，即使协议中明确了缴费频率与缴费金额，实务中也无法保证，往往会延后，甚至1月1日开始生效的业务到当年度4、5月份才收到首期保费．同时理赔的流程设计对赔款分布也会有一定影响，比如理赔周期、业务的宣传力度等，所以分析社保类合作业务要对这些因素进行差异化的考虑．

三、开展社保合作类业务的建议

经过多年实务经验的总结，个人认为如果保险公司想做好社保类业务，必须从以下几个方面着手处理．

1．与最直接的权力机构合作

目前国内社保管理没有统一政策，各地政策区别很大，各地社保局对当地的社保政策有决定性作用，其中药品目录、诊疗目录的确定，定点医院资格的审核力度，决定了在当地开展社保业务时的特殊性，如果仅与某个省、市最高的社保局合作，管理上绕过了最直接的下一级社保局，对当地医院费用管理则缺乏力度．

比如与当地省级医保签订框架协议，认可某公司产品，但是省级医保不参与费率、方案的选择，保险公司可与市、县级社保局再签订合作协议，根据当地社保方案、费率等政策、医疗管理能力制定补充医疗的责任和费率．这样保险公司有权限自行选择客户，对于风险较高的业务，可以拒绝承保．

2．与社保的数据共享

数据的共享是指保险公司能及时拿到医保的结算数据，比如医院代社保垫付社保统筹基金应付部分，当患者出院与医院结算后，保险公司能同步拿到数据，一方面降低未决赔款，保险公司很清楚地知道自己的经营情况，另一方面真正地发挥大额预警功能，一旦患者出院，医院已经垫付医疗费用，保险公司很难推翻理赔，成为最后的买单者，否则会带来诚信危机．

如果数据无法共享，就会出现投保率不足的现象，有些人员出险申请理赔时才知道其还未缴保费，使得保险公司处于被动．这可以通过程序开发解决，针对社保合作类业务专门设计一套系统，与当地的社保系统接口，提高信息的传递速度，当然这要基于社保愿意配合，保险公司也愿意长期与社保合作的基础上．

保险公司与社保合作过程中，曾出现当地社保不愿意提供被保险人的身份证号码，仅提供社保号码的情况，并且要求按月出新保单，导致同一笔业务同一被保险人的资料不能合并，且同一被保险人在保险公司的其他保单资料也不能合并使用，产生大量垃圾数据，系统不能辨别同一被保险人多次住院时起付线的不同，加大了理赔分析的困难，所以数据能否共享，社保合作态度很关键．

3．与社保在政策层面的合作

这恐怕是最成功的补充医疗业务能够达到的境地，目前只有少数保险公司能够做到这个程度．基于目前中国医疗市场的现状，想达到这个目的，需要在人脉上有先天的优势，否则只可能是保险公司的一厢情愿．按照社保的政策，当地社保封顶线是当地上一年城镇平均工资的若干倍数，这直接确定了基本医疗二、三段的责任大小;提高封顶线，意味着社保承担的二段的责任增加，三段责任减少，相应的社保补充的二、三段也发生相同的变化．但是，如果实际平均工资上升，而社保参照平均工资数字却多年保持不变，那么实际发生的医疗费用由于工资的上升而上升，如果保险公司承保的是第三段的责任，则无形中增加了保险责任．比如，某城市的基本医疗封顶线多年不变，而当地的医疗费用每年都在增长，如果保险公司承保当地的大病部分的住院补充医疗保险，其实际承担的保险责任增加很多．

同时，医保的药品目录、疾病目录、定点医院等都有可能发生变化，与社保政策层面的良好合作，保险公司可以预先知晓变化的方向，及时对现有的业务做出适当的调整，避免被动．

4．保险协议本身的改进

对于政府合作类业务可以设定一些风险管理办法，并通过当地市政府或社保局发文执行，并在开展期间不断搞好调查研究，通过数据说服政府，说服社保发文改进管理，以下一些措施可以作为借鉴:

①对医疗机构实行住院总费用、住院天数的包干．

②对进入ICU病房的人员实行天数限制，并对特殊治疗项目进行单独限定．

③将交通事故、工伤、女职工生育除外．

④普通意外伤害事故(不含交通事故和其他责任事故)、特殊病种设定限额．

⑤对内置材料、手术实行限价，按实纳入基本医疗计算．

⑥对精神病人实行费用包干，对每人每天费用进行限制．

⑦对市、县、区的医保中心实行目标管理，提高各医保中心风险管控意识．

⑧加强异地住院管理．

⑨当地医保政策改变的应对措施．

这些经验其他保险公司是可以借鉴的，虽然一开始只是个别公司能够通过与社保的良好关系，将该措施贯彻落实，但是某些经验可以跨地域分享，如果能将上述提到的一部分建议循序渐进地落实到实际业务中，社保合作业务的赔付将有很大的改善．经验的分享能很好地化解潜在风险，也是保险公司开展该类型业务急需的支持．

5．保险公司自身的谈判和管理能力

(1)参保率和参保人群

谈判能力首先体现在参保率上，社保类业务的参保人员以是否享受社保待遇为准，一般多于社保系统中的被保险人数，即实际上缴了保费的人．社保有3个月的免费享受待遇期，系统中没有未缴保费的被保险人名字，但保险公司承担他们的责任，这些人只有出险了保费才能落实，从而导致参保率的不足．这需要机构在实际业务过程中积累经验数据，将基本医疗参保人员总数与补充医疗的总人数之间的差距补平，才能够利用大数法则分散风险．

另外，参保人员是否承担退休人员的医疗费用，如果承担将恶化经营结果，因为同等条件下退休人员的医疗费用是在职人员的数倍．

(2)交费方式

一般社保类业务比较复杂，保费规模较大，对于保险公司而言，年缴保费是最理想的．但是由于各地社保资金较紧，都希望月缴保费．月缴、年缴保费将带来如下问题．

①理赔

如果是月缴，同一笔业务将生成多张新契约，由于社保住院医疗补充保险三段赔付，第一次住院和第二次住院的免赔额是不同的，这样理赔的时候就不能完全依靠系统自动计算，必须人工计算理赔金额，导致机构人力紧张．

②保全

如果月缴，由于社保参保人员每月都有变化，理论上如果每月承保，是不存在加、减保的问题，但是一般社保局都会提出，按第一月承保的人数、方案，保费按月承保，如果每月有人员变更，保费却在年底结算，那么对于已经生效出单甚至已经期满的保单而言，到年末如何解决加、减保的问题?同时，如果是承保公务员等特殊业务，如果到期公务员的津贴没有到位，客户要求年底结算，由于在没有缴费的月份没有经过保费，导致这些月份的净赔付率非常高，数据分析失去意义．

如果年缴，每月的加、减保工作量将非常大．由于一些参保人员虽然不在保险公司的承保名单上，但是仍然享受社保待遇，由于医院对这批人员中的出险人群已经垫费，保险公司必须给予赔付．由于保费没有进来，这批人员还没有被承保，只能通过做台账记录，届时再与社保结算．

由上可以看出，与政府的合作业务中，商业保险公司往往处于被动的地位，如果前期没有将保费一次性收进来，后期的管控将非常困难．同时，保险公司的理赔人员数量有限，在理赔高峰期往往感觉人力不足，无法详细地调查案件，服务上比较吃力．

可以建议对公司的IT系统进行改造，不论与社保以何种方式交费，系统都支持灵活的加、减保，并且在系统中每笔业务每年仅以一个保单号的形式出现，并设定理赔的自动理算功能，方便理赔工作，缓解人力不足的现象．

(3)数据的获取

包括承保前3年的既往数据、承保过程中的参保人员信息、保险合同有效期间内的赔付数据、参保人员变动的数据等．这对商业保险公司准确厘定承保方案、及时跟踪大案、控制医疗总费用起到很大作用，能侧面反映社保的合作态度，对当期的赔付起决定性作用．

这需要保险公司各部门的配合，尤其市场营销部，应该认识到数据的重要性，积极配合技术部门寻求真实的数据．核保人员也应该加强数据真实性的辨别能力、数据分析能力，同时对于已经开展多年业务的地区，应该形成自己稳定的数据库，当业务范围扩展时，可以找到相近的数据库进行比照，从而得到有竞争力的报价，不至于处于被动．

(4)手续费

虽然与社保合作业务带有公益色彩，但是它的商业性依然存在，不可避免地会碰到手续费的问题．由于目前市场上还有别的保险公司参与市场竞争，手续费也是影响该业务品质的重要因素．

有时候会出现多家保险公司共同承保合作类医疗补充保险，这时同一地区的社保补充业务的责任、保费、定点医院是一致的，如果多给社保手续费，降低保费收入的同时也获得挑选好的客户群的便利．医院、医保政策的风险管控是有外部性的，一家保险公司在这方面付出了努力，可能别家保险公司在不付出努力的情况下可以搭便车，使得这种风险管控的成本不能得到公平的分摊，从而出现利益分配的不均衡，劣币驱逐良币，一开始退出的往往是规范的市场参与者即规范经营的某些保险公司．一旦市场被某家保险公司垄断，它的要价权就显现了，市场的争夺背后有隐性经济的杠杆在指挥，只有了解到这规律并很好地运用它，才能在市场竞争中获胜．

这方面处理起来比较微妙，也是须要留待市场营销人员考虑的问题，因为它须要一些灵活的政策进行配合，根据实际情况进行调整，在规模与利润之间寻找平衡．

(5)理赔结算周期

理赔结算周期长短会影响到积压的赔案量大小，对后续的续保评估会产生很大的影响，对数据本身也会产生一定的偏差．影响理赔结算周期的因素很多，比如保险公司的理赔金额是与医院结算还是与社保局结算，病人是直接和社保结算还是和保险公司结算，中间的环节越多，理赔结算的周期就越长，案件的积压量就越大，续保评估时需要附加的安全系数要求就越高．

如果承保超过3年，各年的经验数据将有很大的参考性．但是，目前各地该类型业务经营时间很少超过3年的，经验数据不是很稳定．这方面可以通过改良理赔流程实现，并不是所有的保险公司都应该采用相同的理赔流程，应该根据自己的理赔人力、当地社保运作的实际情况进行调整，找到最佳的方式，尽量减少理赔案件的积压量，减少未决赔款，使得数据更加真实，以便到年底对整年的业务有个准确的认识．

(6)被保险人群就医习惯的掌握

医疗保险的起步阶段都存在一个磨合期，被保险人普遍存在对医疗保险的不了解和不信任，可能出现“患病不就诊”“就诊不索赔”，从而导致实际赔付情况较低的情况，而真实的疾病发生率与医疗费用高于保险公司自身的系统数据积累．团体健康险非常注重经验数据的积累与分析，如果这些经验数据与实际的市场情况存在偏离，技术人员必须对此进行适当的修正，才能在新业务评估或者续保评估中做出正确的判断．

对于连续投保补充医疗保险的人群，由于医疗费用的自负比例的下降，也会改变被保险人的就医习惯，在自身的财力允许范围内，提高医疗消费能力．在个别城市，医疗的电子化程度不高，出现“医患共谋”“全家看病，一人付费”的现象，甚至会出现“卖药”的现象．保险公司在进入该市场时，需要培育一批专门的医院管理团队，专门针对医院的松散管理进行监督，必要时取消定点医院的资格，从而达到降低被保险人道德风险的目的．

参考文献

［1］周绿林，李绍华．医疗保险学．北京:人民卫生出版社，2004．

［2］程晓明．医疗保险学．上海:复旦大学出版社，2003．

［3］田勇，冯振骥．医疗保险基本理论与实践．北京:中国劳动社会保障出版社，2003．