保险业参与新医改的途径和模式研究

保险业参与新医改的途径和模式研究

中国人寿江西省分公司　太平人寿江西分公司

人保健康江西分公司联合课题组

2009年4月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，明确了中国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标及未来3年医药改革实施方案。方案中五项改革重点，即扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化以及推行公立医院改革试点，将为商业保险企业参与全民医疗保障体系建设、有效控制医疗费用风险提供重要机遇，由此奠定了商业健康保险发展的较好基础。

一、新医改方案出台对商业健康保险的影响及意义

（一）加快推进基本医疗保障制度的“全民覆盖”，有利于商业保险逐步深层次介入国家医保体系

新医改方案为商业健康保险明确了发展重点和方向，即在关注基本保障需求的同时，更加关注高层次、个性化的健康保障需求。新医改的目标之一是通过政府进一步提高医疗保障水平来减轻老百姓的负担。但随着整个社会医疗费用的不断膨胀，意味着政府要掏更多的钱。这必将给政府增添很大的经济压力。因此，为了缓解政府在医疗卫生融资当中的压力，积极发挥商业健康保险的作用非常重要。

作为我国社会医疗保障三大支柱的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,总体上实行“低水平起步”的原则,保障水平普遍较低,大病人群的医疗费用仍然得不到充分补偿。大力发展商业健康保险,积极参与社会医疗保险的委托管理,可以分担社会医疗保险的压力,有助于迅速扩大医疗保障覆盖面，满足多层次的医疗保障需求。

（二）国家基本药物制度的建立和医疗健康保险服务基础的规范，有利于提高商业保险的保障效能

由于商业保险企业的社保补充业务药品目录、诊疗项目目录等给付标准，和基本医疗保险相一致，建立国家基本药物制度，将规范被保险人的医疗用药标准，圈定应对保障风险的手段和医疗药物结构，并在国家统一的基本药物制度体系下，有效控制药品链成本，为商业保险企业有效控制健康险业务中药品使用、药品费用风险创造了有利条件，方便商业保险规范医疗健康保险风险管理和服务基础，增强医疗理赔的风险防御手段和医疗审查的有效性，有助于降低商业健康保险社保补充业务的不合理赔付成本，降低风险对价，提高商业保险公司风险支付能力，放大商业保险的保障效能，使风险受益面扩大，为进一步提高社保补充业务的保障程度和保障范围创造了条件。

（三）健全基层医疗卫生服务体系，有利于商业保险保障医疗服务的延伸

《新医改方案》把健全基层医疗服务体系作为方案实施过程中优先展开的五项重点工作之一，将有助于保险企业探索有效利用基层医疗卫生资源的方式。对保险公司目前在经办中如何解决与医疗机构合作的难点问题，专业健康险公司已创新性地启动了一系列与医疗服务机构的合作计划，具体措施包括强化定点医院管理、整合现有医疗网络资源、建立与社保定点医院一致的定点医院网络，逐步实现与定点医院的全部或部分直接结算。随着《新医改方案》的实施，基层医疗服务体系将不断建立和日趋完善，作为医疗服务的购买一方，在风险管理上，可以通过加强与基层医疗体系合作，借助医疗资源，将风险管理延伸到医疗协助、医疗过程和医疗行为中去，使商业保险的风险管理和保障服务医疗化，通过有效参与基层医疗体系的保障支持，延长商业保险的业务链。

（四）基本公共卫生服务的逐步均等化，有利于商业保险医疗风险平滑化

《新医改方案》强调加快建立多层次的医疗健康保障体系，从医疗卫生资源的组织上，国家抓重点学科、医疗研究型项目，对医疗卫生研究机构作好投入，从医疗卫生的发展角度引导医疗健康事业的发展；要求省市等地方政府加大对区域医疗机构的投入，并建立以县级医院、乡镇卫生院为主导的基础医疗架构，在此基础上通过社区医疗卫生服务站、乡村医务所覆盖最广大人民群众。一方面扩大医疗机构的覆盖面，缓解医疗资源过分集中于中心医疗机构所造成的就诊压力，另一方面也强化医疗健康管理，通过多层次的医疗机构进行健康教育、疾病预防、初病医疗干预，有效降低疾病因得不到有效控制而迅速发展的趋势，实现基本公共卫生服务的广域化、均等化，使医疗投入成本和固化资源发挥最大的效用。通过基本公共卫生服务均等化，有助于参与医疗体系建设的保险公司与公共卫生服务机构合作不断深入，使保险公司承担客户医疗风险，作为医疗机构服务购买方，运用利益输出驱动医疗机构开展与保险公司的合作，推进参保客户的健康教育、健康管理，提高健康预防和医疗控制水平，提升群众健康维护层次，降低疾病发生率和疾病损失率，有效平滑商业健康保险医疗风险。

（五）推进公立医院改革，有利于商业保险与医疗机构的联盟

推进公立医院改革试点有利于保险公司进一步加大与公立医院合作力度，充分利用服务资源，有效控制不合理医疗行为，同时为保险公司创造条件探索投资医疗机构，探索建立足够影响到医院医疗行为和医药费用控制的深层次合作机制。另一方面，医院将逐步走向正规的市场化，医院和健康保险经营机构之间的经济利益联系将大为加强。届时，商业健康保险公司将与医院之间建立起战略伙伴关系。

《新医改方案》和《实施方案》在为经营健康险的公司带来机遇的同时，也使保险公司特别是业务范围广泛涉足健康险的大型寿险公司面临新的挑战。如会对传统业务及部分产品产生冲击，基本医疗保险保障水平的提高在一定程度上挤压社保补充医疗保险的保障空间，基本医疗保险统筹层次的提高和城乡一体化管理制度的实行增加公司参与政策性业务的难度，等等。但从长期和全局来看，新医改的公布实施，机遇大于挑战，未来健康险市场看好。

二、商业保险公司参与新医改的途径

（一）进一步开发城镇居民基本医疗补充险与农村合作医疗险

新医改方案提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”，明确了商业健康保险的保障服务范围，也为健康保险的发展指明了方向。一是为国家基本医疗保险制度的完善提供条款、费率和具体运作等方面的必要支持，为尚未享有基本医疗保险的城镇居民提供过渡性医疗保障。二是承担国家基本医疗保险保障范围以外部分，即补充医疗，减轻国家、企业和个人的负担，提高保险保障水平。三是继续深入参与“新农合”业务。2003年，国家开始新农合试点不久，河南省新乡创造出“新乡模式”、河南洛阳总结出“洛阳模式”，等等。江西保险业积极探索基本医疗补充险与农村合作医疗险，以中国人寿为例，2008年共在865个县（市、区）开展城镇职工、城镇居民、新农合的补充医疗业务和大量企事业单位的补充医疗业务，承保人数达到3000万人，赔付金额达到14亿元，较好地履行了保险的社会管理功能。

（二）积极推进健康保险、医疗服务、健康管理相结合的健康保障服务模式

一是针对社保补充业务中特定疾病客户群的慢性病管理服务。通过切实有效的健康教育、健康提示、行为干预等一整套慢性病管理服务，既有助于控制医疗费用支出，展现保险公司的风险控制能力，还可提升患者的满意度，进而促进与社保部门的合作关系，将此类业务的人际关系型维护模式逐步演变为专业健康管理技术型维护模式，达到患者健康改善、社保部门声誉提升、保险公司利润提高的三赢局面。二是针对个体客户的全程健康档案管理服务。围绕着客户生命周期，收集体检、出险理赔、健康咨询等全过程的健康信息，从而形成健康档案，并据此制作有针对性的健康评估报告和健康改善建议。三是面向大众的健康咨询服务。通过公司网站等渠道向大众传播疾病、用药、健康管理、就诊推荐等知识和信息，既能起到教育咨询的作用，又能提升公司的专业化品牌形象。

（三）积极参与医疗卫生事业，为实现管理式医疗夯实基础

《医改意见》鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。平安保险集团已经开始对医疗机构的投资，如投资慈铭体检连锁集团，并在广州投资了连锁医疗门诊。部分保险公司通过开展高端医疗项目在医疗机构内部设立VIP病房，加大了与各医疗机构的合作力度，进一步延伸了保险业的服务领域和范围。保险公司投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作，有利于促进保险业与医疗服务产业的优势互补，同时为实现管理式医疗打下另一重要基础。

（四）积极与政府、医疗机构合作，加强保险的社会管理功能

一是及时检视医疗保险产品结构，开发适合新形势的医疗保险产品，尽量减少产品进入市场的磨合期，快速发挥新产品的市场主导力。二是加强与政府社保部门的合作，加强社会基本医疗保险与商业保险的衔接力度，争取与政府社保部门实现一定程度的数据交流和共享，共同加强对医疗机构的信息反馈与交接管理。三是加强与医疗卫生机构合作，争取医疗卫生部门在医疗数据方面的支持，共同做好对医疗机构的医疗费用监督与管理，有效提升风险管控水平。

三、商业保险公司的努力方向

（一）加强自身建设，提高医疗保险管理能力

保险公司应抓住新医改这个契机，加强自身建设，在健康险行业内突出自己的优势，从政府的角度出发，考虑如何达到“有资质”的管理人要求，提前为进入基本医疗保险市场做好充分准备。

（二）加快公司内部风险管理体系建设

随着新医改的施行，群众对医疗保险的需求意识将逐渐增强，其发展速度可能超出我们的预期。保险公司应未雨绸缪，建立并完善自身风险管理体系，强化竞争优势，使公司不论面临何种风险都能立于不败之地。

（三）做好市场调研，寻求创新特种疾病险及相关补充险种

一是开发个性化的商业健康保险产品，提供优质的健康管理服务，满足高端人群的多样化健康保障需求，并根据各地社保政策，适时调整现有产品保障责任和费率。特别是针对特定人群、特定疾病、特定需求开发相关的医疗保险、疾病保险和护理保险产品，同时将健康管理元素融入健康保险产品，开发出健康管理系列产品。二是提供补充医疗保险的产品和服务，满足基本医疗保险以外的健康保障需求。

（四）开发理赔新渠道，加强医疗险风险管控和理赔服务

随着新医改的逐步推进、中国人口老龄化的加剧，医疗险理赔数量必然会呈现一定幅度的上升趋势。因此，开发新的医疗险理赔渠道与方式显得尤为必要。如：在社区或定点医院设定理赔受理人员，对可进行快速理赔的案件实行即申即付制，系列简易案件可进行网上申述理赔等。同时，商业保险公司应加强对医疗险理赔人员的培训，提高其专业技能与职业素养，加强其风险管控的能力并给予适合其岗位的相关权限，使商业保险公司在集约化处理理赔案件的同时又具有一定的灵活性。

（五）积极争取税收政策支持

如对企业团体购买补充性商业健康保险，适当提高保费支出部分可在税前列支的比例，在一定额度内列入成本；对个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分，不征收个人所得税等等。

(执笔:余建明　曾春根　冯力新)