第十七章 保险公司人身保险业务审计
第一节 人身保险业务概述
一、人身保险业务简介
人身保险是以人的生命和身体作为保险标的的一种保险。保险标的是指保险双方权利和义务指向的对象。保险合同的订立是为了明确投保人与保险人双方的权利和义务。根据人身保险合同的约定,投保人向保险人交付保险费,在保险期限内,当被保险人发生保险合同中约定的保险事故时,如发生死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄或期限时,由保险人按人身保险合同的规定向被保险人或者指定的受益人给付保险金。
对于人身保险的概念,还能从不同的角度理解。从经济的角度,它可以理解为一种分摊人身风险损失的财务安排;从法律的角度,它可以理解为一种体现民事法律关系主体之间的权利和义务的合同行为;从社会的角度,它可以理解为社会保障制度的一个重要组成部分,是社会的稳定器和经济的助动器;从风险管理的角度,它可以理解为一种人身风险管理的方法,通过人身保险起到分散风险和分摊损失的作用。
二、人身保险业务的种类
按照保险标的划分,人身保险可分为:(11)人寿保险。人寿保险是仅以人的存活或者死亡为给付责任的保险,传统上,人寿保险可分为死亡保险、生存保险和生死险三种。(2)意外伤害保险。意外伤害保险是以被保险人遭受意外导致死亡或残疾为给付保险金条件的保险。人身意外伤害保险期限短,投保简捷,无需检查被保险人的身体。(3)健康保险。健康保险是以人的身体为保险的对象,对被保险人患病或者遭受意外伤害所花费的医疗费用或造成的收入损失给予一定补偿的保险。狭义的健康保险是指医疗保险、疾病保险、生育保险和残疾收入保险。广义的健康保险还包括人身意外伤害保险。
按照实施方式划分,人身保险可分为:(11)强制保险,又称法定保险。强制保险是基于国家法律效力而推行的人身保险。强制保险有强制性、统一性、保险责任自动产生的特点。新中国成立初期开办的铁路、轮船、航空意外伤害保险就是强制性保险。(2)自愿性保险。自愿性保险是投保人和保险人在平等互利的条件上自愿达成的保险。由投保人自主决定是否参加保险,自主决定保险期限、保险金额、缴费方式等,自主决定是否接受承保及承保的条件,并且自由选择承保标的。目前绝大部分人身保险都是自愿保险。
按照投保方式划分,人身保险可分为:(1)个人人身保险(简称个险),是以个人或者家庭为保险对象的保险,能满足个人和家庭的保险需求。个人保险又可细分为普通人寿保险、简易人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。(2)团体人身保险(简称团身险),是由保险公司签发、为团体成员提供保险保障的保险。团体保险又可细分为团体人身保险、团体人身意外伤害保险、团体年金保险和团体健康保险等。
按照保险期限划分,人身保险可分为:(1)长期保险,即保险期限超过1年的保险。人寿保险、年金保险都属于长期保险,健康保险也可以是长期保险。(2)短期保险,即保险期限在1年及1年以下的人身保险。属于极短期的人身保险业务可以是人身意外伤害保险中的旅行者人身意外伤害保险、航空人身意外伤害保险、游泳者平安保险等。
按照有无分红划分,人身保险可分为:(1)分红保险,即保单所有人可以分享保险公司的分配盈余的人身保险。盈余是指公司经营利润的累积余额,分配盈余是指保险公司用于分配给分红保单所有人的那部分盈余,保单所有人获得的可分配盈余称为保单红利。(2)非分红保险,即保单持有人不参与保险公司利润分红的人身保险。其保险的本质是提供保障,是人身保险的主流。
按照是否体检划分,人身保险可分为:(1)有体检保险,即被保险人必须经过体检才能确定是否被接受承保的保险。(2)无体检保险,即不用体检即可承保的保险。一般不需要体检的保险有生存保险、年金保险、金额较小的带有死亡和疾病责任的保险等。
按照是否有投资功能划分,人身保险可分为:(1)传统寿险,即保单价值事先预定,只有保障功能的保险。(2)新一代寿险,又可细分为分红保险、万能寿险和投资连结保险。其共同特点是保单持有人的保险利益直接或间接与保险资金运作的绩效挂钩,既有保障的功能,又有投资的功能。
三、人身保险业务的特点
人身保险和财产保险是保险业务的两大分类,它们都是通过缴纳保险费,让保险人利用集中起来的保险基金来分摊风险和补偿损失。但由于人身保险的保险标的是人的寿命和人的身体,这种标的与其他保险标的具有本质的不同,并使得人身保险业务和财产保险业务存在诸多方面的差异。以下通过财产保险和人身保险的相互比较,来说明和概括人身保险的主要特征。
(1)人身保险是定额给付性质的保险合同。大多数财产保险是补偿性合同,当财产遭受损失时,保险人按其实际损失进行补偿。大多数人身保险不是补偿性合同,而是定额给付性质的合同,只能按事先约定的金额给付保险金。健康保险中有一部分是补偿性质,如医疗保险。在财产保险方面,大多数财产可参考其当时市价或重置价、折旧来确定保险金额,而在人身保险方面,生命价值就难有客观标准。保险公司在审核人身保险的保险金额时,大致上是根据投保人自报的金额,并参照投保人的经济情况、工作地位、生活标准、缴付保险费的能力和需要等因素来加以确定。
(2)人身保险是长期性保险合同。人身保险的特点之一就是其保险期限长。个别人身保险险种期限较短,有几天甚至几分钟的,如旅客意外伤害保险和高空滑车保险,则另当别论。投保人身保险的人不愿将保险期限定得过短的一个原因是,人们对人身保险保障的需求具有长期性;另一个原因是,人身保险所需要的保险金额较高,一般要在长期内以分期缴付保险费的方式才能取得。
(3)人身保险是储蓄性保险。人身保险不仅能提供经济保障,而且大多数人身保险还兼有储蓄性质。作为长期的人身保险,其纯保险费中大多用来提存准备金,这种准备金是保险人的负债,可用于投资取得利息收入,以用于将来的保险金给付。正因为大多数人身保险含有储蓄性质,所以投保人或被保险人享有保单质押贷款、退保和选择保险金给付方式等权利。而财产保险的被保险人没有这些权利。
(4)人身保险不存在超额投保、重复保险和代位求偿权问题。由于人身保险的保险利益难以用货币衡量,所以人身保险一般不存在超额投保和重复保险问题。但保险公司可以根据被保险人的需要和收入水平加以控制,使保险金额不高得过分。同样,代位求偿权原则也不适用于人身保险。如果被保险人的伤害是由第三者造成的,即被保险人或其受益人既能从保险公司取得保险金,又能向肇事方提出损害赔偿要求,保险公司不能行使代位求偿权。
四、人身保险业务的运作程序
(一)人身保险的营销
人身保险营销是保险公司为了满足保险市场中存在的保险需求而进行的总体性活动,它包括保险市场的调查及预测、保险市场营销环境的分析、投保人行为的研究、新险种开发、保险费率厘定、保险营销渠道选择、保险商品推销和售后服务等一系列的活动。其对象是目标市场的准保户,其目的是满足准保户的各种保险需求。
人身保险的传统营销模式主要有以下两种:
1.保险代理人
保险代理人按其主营业务不同可分为专业代理人和兼业代理人;按其代理的保险业务的性质,可分为寿险代理人和非寿险代理人;按其是否专门为一家保险公司代理保险业务,又可分为独立代理人和专属代理人。个人保险代理人的业务范围主要包括代理推销保险产品和代理收取保险费,并按照所代理保险公司的管理规定对自己的客户做好售后服务工作。个人保险代理人不得办理公司财产保险业务和团体人身保险业务,不得签发保险单。保险兼业代理人的业务范围包括代理推销保险产品和代理收取保险费,兼业代理人只能代理与本行业直接相关且能为投保人提供便利的保险业务。其代理人通常为银行邮政代理、行业代理和单位代理三种。
2.保险经纪人
保险经纪人是基于投保人的利益,为投保人与保险人订立保险合同和提供中介服务,并依法收取佣金的有限责任公司。它按其从事的业务性质可分为寿险经纪人和非寿险经纪人。其业务运作包括:(1)分析和评估客户所面临的风险,了解客户的风险控制要求,决定是否作保险的安排;(2)评价客户的经济能力,确定客户购买保险的保费承担能力;(3)在客户的保费支付能力范围内确定需要投保的风险,并以专业化的服务为客户拟订投保方案;(4)按照投保人的
要求进入保险市场,比较保险市场上各家保险公司的偿付能力、商业信誉、保险责任范围、保险费率高低、保险服务质量,替客户选择最佳的承保人及相应的保险产品,促成保险合同的签订,并替保险人办妥投保手续;(5)为其投保人或被保险人提供防损、防灾和风险管理等方面的咨询服务;(6)在保险事故发生后或保险合同期满时,协助被保险人或受益人向保险人索赔。
除此之外,还有电话直销、网络营销、银行保险等营销模式。
(二)人身保险的核保
人身保险的承保是保险公司根据一定的标准对投保标的进行评估和筛选的过程,是一个风险选择的过程。
人身保险的核保是指保险人对被保险人通过身体健康状况、职业、财务等方面进行评估、鉴定,以决定是否承保以及确定承保条件的过程。核保原则有:(1)对保险人与被保险人公平;(2)被保险人之间公平;(3)防止逆向选择;(4)保证公司稳健经营。
核保的内容包括核保选择和核保控制两个方面。在进行人身保险核保选择时,核保人员往往通过风险评估来防止逆向选择和道德风险的产生。核保控制是保险公司对投保风险作出合理的核保选择后,根据承保标的的具体风险状况,运用保险技术手段来控制自身的责任和风险。保险人除了在保险条款中明确规定被保险人的义务之外,还要通过控制保险金额以避免高额保险、明确规定保险责任范围、规定等待期、免赔额和共同保险等措施控制承保风险。
人寿保险的一般核保流程有业务员核保、体检医师核保、专业部门核保和生存调查四项。
(三)人身保险的理赔
人身保险的理赔是指应投保方给付保险金的请求,保险人以法律规定和人身保险合同为依据,审核认定保险责任并进行保险金给付的行为。其功能表现在四个方面:(1)实现保障功能;(2)规范经营行为;(3)树立保险公司品牌;(4)防范保险欺诈和骗赔。人身保险理赔的宗旨是“质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理”。
人身保险理赔程序根据不同的险种和案情的不同,一般需经过受理和立案、调查、审理、理算、复核、通知给付或拒赔、单证流转及结案归档等过程。
(1)受理和立案。根据《保险法》第22条规定:投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知或委托业务员通知保险人。一般的保险公司的保险条款中通常规定保险事故通知时间限制为3日,有的为5日。
(2)调查。其基本方法有走访、现场调查、咨询或委托鉴定,但不是每一个给付案件都必须经过调查,如单证齐全、证明材料确实充分、保险责任明确并且给付金额较小的简单案件就无需调查。
(3)审理。其内容包括:审理申请材料和调查报告,审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性;审核寿险合同的有效性与合法性;审查保险关系人情况;审核保险事故的经过。
(4)理算。因人身保险合同的特殊性,除了法律规定和合同条款外,在计算保险金给付数额时还应注意:在宽限期内发生保险事故而当期保费未缴,应从保险金中扣除当期保费;有自动垫缴保费的应从保险金中扣除垫缴保费的本利和;有保单质押贷款的应从保险金中扣除贷款的本利和;有预缴保费的应退还。
(5)复核。复核是人身保险理赔的必经程序。在复核时要高度注意、谨慎负责。
(6)通知给付或拒赔。理赔内勤根据复核结果对属于保险责任的案件向申请人作出理赔决定通知,将案卷通过交接手续送至计财部门,同时通知受益人或受益人指定的代理人前来办理保险金领取手续。
(7)单证流转,结案归档。
(8)追踪调查。对于大额的案件和超权限的案件,保险公司在给付保险金后,应安排人员定期进行追踪调查。
(四)人身保险的服务
人身保险服务的内容既丰富又具体,从服务展开的先后顺序看,包括售前、售中和售后三方面的服务;而从服务所涉及的内容看,包括契约保全服务、附加价值服务和咨询与申诉制度。
(1)保险服务的一般内容,具体包括:①售前服务,主要分购买咨询服务和风险规划与管理服务;②售中服务,主要分迎宾服务、承保服务、技术性服务和建立保户档案;③售后服务,主要分营销员个人售后服务和保险公司售后服务。
(2)契约保全服务的内容,具体包括:①变更保险保障,其中又细分为保单的转换、变更保障和附加补充给付条款和变更保险人等内容;②确定现金价值,管理贷款与红利,,如保单贷款、保费贷款、保单红利和退保;③非保障变更,如地址变更、受益人变更和转让保单所有权;④满足保户的其他要求,如复效、复制保单、保单迁移和年龄调整等。
(3)附加价值服务的内容,具体包括:①保险赞助活动;②联谊活动;③保险与服务结为一体的活动,如急难救助卡、寿险磁卡、承诺服务等。
(4)咨询与申诉制度的内容,具体包括:①开展门店服务;②建立咨询热线;③建立诉怨处理程序。
第二节 人身保险业务风险
本节内容与前一章相关内容基本相同,另需特别关注以下风险并严格监管。
一、投保人资格的风险监管
在对投保人资格的风险监管过程中,主要检查被保险人是否符合投保的有关规定,尤其是被保险人的年龄、健康状况等要求,有无下列违反规定的行为:(1)以死亡为理赔保险金条件为无民事行为能力人投保;(2)冒名顶替,骗取保险金的现象;(3)投保人与被保险人在不具有保险利益关系的情况下,出于某种不良动机为被保险人投保的行为(被保险人的生存或者健康状况与投保人应有一定的利益关系,若两者存在保险利益,则可以通过保险的形式由保险人承保);(4)被保险人的年龄条件、健康状况和其他限制条件不符合规定。
二、保险期限的风险监管
在保险期限的风险监管过程中,主要检查起保日期的确认是否准确,有无被保险人或投保人在查出患有疾病或发生意外事故后再去投保的现象。
三、理赔准确性的风险监管
满期理赔是被保险人生存到保险期满,保险人给被保险人或受益人或投保人支付规定保险金的行为。在满期理赔风险监管过程中,主要检查满期理赔中有无未满保险缴费期便提前理赔或多付、少付的问题。
死亡理赔是被保险人在保险有效期内,因疾病或意外事故造成死亡,由保险公司按有关条款规定理赔保险金的行为。在死亡理赔风险监管过程中,主要应注意把握被保险人的死亡原因和意外事故的标准,是否出现超范围理赔的现象,如保险条款中标明的除外责任所造成的死亡即自杀、犯罪死亡、战争死亡等不属于死亡保险金理赔的范围。
伤残理赔是被保险人因责任范围内的意外事故造成身体残疾,保险人应对被保险人按其伤残程度理赔规定保险金的行为。在伤残理赔风险监管过程中,主要检查是否按被保险人受到伤害的部位及损害程度对今后生活造成的影响大小来确定理赔。
四、理赔手续的合规性和完善性
被保险人伤残、死亡或两全保险中申请保险理赔的,要检查是否出具有关单位核定的伤残程度证明书或死亡证明书。
五、准备金的风险监管
在人身险准备金的风险监管过程中,要根据《保险法》和保险财务会计制度中有关人身保险业务准备金设置种类、各不同项目的提存依据、提存基数、核算办法和冲转的具体规定,逐项核实;注意是否按照有效的人寿险保单的全部净值提取未到期责任准备金,其中意外伤害保险和健康保险的未到期责任准备金是否在期末根据本期伤害保险自留保费和本期健康险保费的规定比例(目前制度规定为550%)计提;注意未决赔款准备金是否在年末根据意外伤害保险各险种已报来的未决赔案,再由业务部门匡算一个基本合理的金额提 取;注意寿险责任准备金的计算所选用的方法(过去和 将来发生)是否恰当。
第三节 人身保险业务审计
一、人身保险业务内部控制
(一)承保业务内控要点
在接受投保人投保人身保险业务之前,保险公司建立清晰的承保操作流程,规范投保受理、核保、保单缮制和送达等控制事项。
在投保受理时,保险公司对投保资料进行初审,建立投保信息录入复核机制,确保投保资料填写正确、完整,录入准确。明确核保的评点标准、分级审核权限、作业要求和核保人员资 质条件等,明确承保调查的条件、程序和要求。
在满足规定条件的前提下缮制保单,采取适当的校验和监控措施,确保保单内容准确、及时、确实送达客户。
(二)理赔业务内控要点
保险公司建立标准、清晰、精确的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔。
保险公司在接到人身保险相关的报案时及时登记录入人身保险,并且主动向客户提供简便、明确的理赔指引。
之后,明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。
(三)人身保险业务内控的评价与监管
保险公司制定人身保险业务内部控制评价制度,包括实施内控评价的主体、时间、方式、程序、范围、频率、上报路线以及报告所揭示问题的处置和反馈等内容。每年对内部控制体系的健全性、合理性和有效性进行综合评估,编制内部控制评估报告。完成内部控制评价工作以后,由公司内部审计部门、内控管理职能部门和业务单位分工协作,配合完成编制人身保险业务内部控制评估报告。内部控制评估报告提交董事会审议,审议通过后的内部控制评估报告,于每年4月30日前以书面和电子文本方式同时报送中国保监会。人身保险业务内控评价结果包括合格、一般缺陷、重大缺陷和实质性漏洞四个方面。
中国保监会可以根据监管需要,对保险公司内部控制情况进行检查。检查方式包括对部分内控环节进行抽查以及组织进行全面评价两种。中国保监会派出机构负责对辖区内保险公司的人身保险业务内部控制进行检查。中国保监会对经检查发现内部控制存在重大缺陷及实质性漏洞的保险公司,会下发监管意见函,要求公司限期整改并反馈。
对内控违规行为和风险事件负有直接责任和管理责任的当事人,按照监管规定予以处罚。公司内控存在严重问题,董事会、监事会及管理层成员负有责任的,并追究其责任。
二、人身保险业务审计目标
一般来说,人身保险业务审计的具体目标是根据保险公司认定和审计总目标来确定的。
(一)保险公司对财务报表的认定
所谓认定,是指保险公司管理层对其财务报表各组成要素的确认、计量、列报作出的明确或隐含的表达。审计人员对所审计期间的人身保险业务的各类交易和事项运用的认定通常分为发生、完整性、准确性、截止和分类。
(二)具体审计目标
当审计人员了解管理层的认定后,应根据认定把审计目标具体化,进一步确定每个项目的具体审计目标,并以此作为评估重大错报风险以及设计和实施进一步审计程序的基础。
1.与人身保险业务各类交易和事项相关的审计目标
(1)真实性。由发生认定推导的审计目标是确认已记录的交易是真实的。
(2)完整性。由完整性认定推导的审计目标是确认已发生的交易确实已经记录。例如,保险公司如果实际发生了人身保险业务的销售交易,但没有在销售明细账和总账中予以记录,则违反了该目标。发生和完整性两者强调的是相反的关注点。发生目标针对潜在的高估,而完整性目标则针对漏记交易(低估)。
(3)准确性。由准确性认定推导的审计目标是确认已记录的交易是按正确金额反映的。
(4)截止。由截止认定推导的审计目标是确认接近于资产负债表日的交易记录于恰当的期间。例如,保险公司故意将本期交易推迟到下期记录,或将下期交易提前到本期。
(5)分类。由分类认定推导的审计目标是确认保险公司记录的交易经过适当分类。
2.与期末账户余额相关的审计目标
(1)存在。由存在认定推导的审计目标是确认记录的金额确实存在。
(2)权利和义务。由权利和义务认定推导的审计目标是确认资产归属于保险公司,负债属于保险公司的义务。
(3)完整性。由完整性认定推导的审计目标是确认已存在的金额均已记录。
(4)计价和分摊。资产、负债和所有者权益以恰当的金额包括在财务报表中,与之相关的计价或分摊调整已恰当记录。
3.与列报相关的审计目标
(1)发生及权利和义务。将没有发生的交易、事项,或与被审计单位无关的交易和事项包括在财务报表中,则违反该目标。
(2)完整性。如果应当披露的事项没有包括在财务报表中,则违反该目标。例如,检查关联方和关联交易,以验证其在财务报表中是否得到充分披露,即是对列报的完整性认定的运用。
(3)分类和可理解性。财务信息已被恰当列报和陈述,且披露内容表述清楚。
(4)准确性和计价。财务信息和其他信息已公允披露,且金额恰当。例如,检查财务报表附注是否分别对人身保险业务的风险核算方法做了恰当说明,即是对列报的准确性和计价认定的运用。
三、人身保险业务控制测试
(一)承保业务控制测试
1.保险公司的承保能力控制测试
保费是保险人对投保人/被保险人的负债。保险人接受的保单越多,负债越大。如果公司接受的业务太多,损失和费用又超过了净承保保费,公司就必须动用以前的盈余来偿还债务。所以,承保业务太多而盈余不足就可能出现偿付能力风险。
承保能力是基于公司净资产规模基础上的公司业务总量,通常通过净承保保费对公司净资产的比率,即业务容量比率来衡量。
保险人在一个给定时期内(通常为一个会计年度)所出售的所有有效保单的保费之和为总核保保费,它包括原保险保费和再保险保费。而净承保保费是指扣除再保险保费后的原保险保费总和。
业务容量比率=净承保保费÷净资产
西方国家的业务容量比率一般以2为宜,即净承保保费一般不超过净资产的2倍。
我国《保险法》规定:经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费,不得超过其实有资本金加公积金的4倍。自留保费是指保险人核保、收取保险费后,除去因分保而支付的再保险费所剩余的保险费。
2.客户单证控制制度测试
(1)随机选择若干客户承保单证,检查是否对所有投保单证进行登记的内容均与原单证一致。
(2)随机抽查一定比例的使用批准文件,检查这些文件是否已附有客户提供的财务报表和其他登记文件,是否经信用和销售部门经理或其他被授权人同意。
(3)审查业务退回的核准。检查业务退回是否附有按顺序编号并经主管人员核准的通知单,以便确认保险公司的会计人员凭此通知单冲减有关应收账款记录的正确性。
3.评价内部控制制度
在完成内部控制检查之后,审计人员应根据上述测试中所收集的证据,对承保内部控制系统作出评价,审计人员应标明哪些存在缺陷,需要实施详细的审计程序;哪些比较健全,可以减少审计程序,确定其可信赖程度。根据评价结果,明确应着重审查的问题,为将要进行的实质性程序提供依据。
(二)理赔业务控制测试
1.审查单证,审核责任
(1)先确定保险单是否有效,有无已经解除或失效的情况,若曾经失效的,在出险之时是否已自动复效。
(2)出险时间是否在保险有效期内。
(3)审核出险事故是否属于承保的保险事故,是否由其造成保险标的的损失。
(4)申请人提供的索赔单证是否齐全真实。
(5)审核申请人是否具有保险金申请权益。
(6)赔款给付。我国《保险法》规定,对审核后符合赔偿条件的,应当与被保险人或受益人达成有关赔偿协议后10日内给付。
(7)行使代位追偿权。如果损失原因属第三者责任的,保险人赔偿后, 可取得被保险人向第三者请求赔偿的权利,代位(代被保险人)向第三者追偿。
2.评价内部控制制度
在完成理赔单证内部控制检查之后,审计人员应对理赔内部控制系统作出评价。根据评价结果,明确应着重审查的问题,为将要进行的实质性程序提供依据。
四、人身保险业务实质性程序
(一)承保业务实质性程序
1.登记入账的保险业务是真实的
审计人员一般关心以下三类可能存在的错误:一是保险业务重复入账;二是未曾承保就已将业务登记入账;三是有虚构的客户承保,并作为业务登记入账。前两类错误可能是有意的也可能是无意的,而第三类错误却是有意的。这些错误都可能导致多报资产和收入。针对这些错误发生的可能性,审计人员可做如下测试:
(1)对于保险业务重复入账这类错误发生的可能性,可通过复核企业的保险交易记录清单以确定是否存在重号、缺号。
(2)针对未曾发生承保却将销货业务登记入账的情况,可从主营业务收入明细账中抽取几笔分录,追查有无相关的保险单、发票等,借以查明有无虚构的业务。
(3)针对存在虚构客户这种舞弊行为的可能性,可以追查应收账款明细账贷方发生额的记录,如应收账款最终得以收回保险费或退保险,则记录入账的业务一开始通常是真实的。
2.已发生的承保业务均已登记入账
承保业务的审计一般偏重于检查虚报资产与收入的问题,通常无需对完整性目标进行测试。但是,如果内部控制不健全,比如保险公司没有由发运凭证追查至主营业务收入明细账的独立内部核查程序,就有必要实施交易实质性程序。
测试真实性目标和完整性目标的审计程序起点是不同的。测试不真实的业务(真实性目标)的起点是明细账,应从明细账追查至原始凭证。审计人员在测试真实性目标和完整性目标时,必须正确确定追查凭证的起点即测试的方向。但在测试其他目标时,方向一般无关紧要。
3.登记入账的销售业务分类正确
人身保险业务分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险,正确分类要求分清三类业务,分别记入正确的账户。审计人员可以从主营业务收入明细账追查至应收账款明细账,查明其是否将业务正确地记入主营业务收入明细账,也可以通过审核原始凭证来确定具体交易业务的类别是否恰当,并以此与账簿的实际记录作比较。这一项测试一般可与估价测试一并进行。
(二)理赔业务实质性程序
(1)已发生的理赔业务均已记录。漏记、多记或假账,应从赔付支出明细账至原始凭证中追查,还要检查客户提供的申请理赔的损失清单、有关费用单据。
(2)所记录的理赔估价正确。查看精算师的精算单,以及与客户交易的发票。
(3)理赔交易按正确日期记录。审计人员可以从赔付支出明细账追查至银行存款日记账,查明记录日期是否正确。
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