六经开阖枢

开阖枢学说，是祖国医学理论之一。王冰说：“夫开者，所以司动静之基；阖者，所以执禁固之权；枢者，所以主动转之微；由斯殊气之用，故此三变之也。”指出《黄帝内经》开阖枢的本来意义，是用以概括经络的功能，同时，以各经经气之盛衰动静，来解释疾病的传变机理。在《黄帝内经》中本是用以说明经络中六经传变。在明清医家中有的将开阖枢说，作为阐明《伤寒论》六经的传变，作为分析病机、判定预后、指导治疗的重要依据之一。

陈修园说：“按《内经》云：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。此数语为审证施治之大关键。”

一、解释六经的病机和症状

太阳为开：太阳位于三阳之表，是六经的藩篱，腠理皮肤营卫，具有卫外的功能，太阳是机体与外界大自然直接相接触的部份，主一身之表。人体健康时，一方面在“卫气”的作用下，腠理进行正常的开阖出汗活动；另一方面又能抵御和防止外邪从皮肤肌表侵入。而足太阳膀胱又具有气化功能。太阳的作用可以概括为“上行外达”，因此称太阳为“开”。当正气不足，外邪侵袭人体，太阳首当其冲而受病，导致“开”的机能紊乱；或者当开而反闭，见发热恶寒、汗不出而喘；或当“阖”而反开，致汗出恶风，脉浮缓；或气化不利而口渴，小便不利等。总之太阳之气不能上行外达卫外为固，腠理开合紊乱不节，以致产生太阳病。

阳明为阖：阳明主土，位于三阳之里，阳气蓄于内，足阳明胃主受纳水谷，化精汁；手阳明大肠，传化糟粕。总之，阳明之气主“内行下达”。所以称阳明为“阖”。邪侵阳明，则内行下达的机能遭到破坏，不能腐化传导，生精排浊，其“阖”的机能紊乱，故出现不能食、大便燥结或呕逆、小便数、热结旁流。若其阖的作用进一步破坏，阳气不能内蓄，反而外蒸上逆则潮热、谵语、大汗出等症。

少阳为枢：少阳为一阳之生气，《内经》：“阳中之少阳，通于春气。”在《伤寒论》六经证中，胆与三焦同属少阳经。《内经》说：“凡十一脏取决于胆也。”而三焦具有宣通气血津液、腐熟水谷、通调水道等三方面的作用，可见少阳与周身各组织器官都有广泛联系，在正常人体中具有重要的生理作用。在三阳经中，太阳主表，阳明主里，少阳为半表半里，少阳病的病情轻重，介于两阳之间，因而称为三阳之“枢”。与少阴为三阴之阴枢同主阴阳病机的枢转作用。少阳病可以用“枢机”不利来理解。例如邪入少阳，正邪分争于半表半里，风热壅盛，故有往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等现象，且常可外兼太阳表证，或内兼阳明里证，因而在三阳经中，有重要的枢转作用。

太阴为开：太阴居阴分之表，手太阴肺主布散，足太阴脾主运化，凡血脉周流、津液四达，都是太阴的作用，因此称太阴为“开”。太阴病的证状，都是其“开”的机能紊乱导致的结果，例如：腹满时痛、吐、利、不渴等，是为足太阴脾运化失职，开机不利所致。而喘满、咳等，则为肺气不宣，手太阴肺“开”机不利所致；后者因肺合皮毛，故主要表现在太阳病中。

少阴为枢：少阴居阴分之中，为一阴之初生，手少阴心主火，足少阴肾主水，水火既济为人生之根本，而少阴心肾与全身各经脉脏器均有广泛而密切的联系。在三阴经中，少阴“枢机”不利，则心肾中水火不交，各自为政，故可见心烦不眠的热化证，也可出现脉微不利的寒化证，尚可见到单纯性枢机不利的四逆散证。

厥阴为阖：厥阴居阴分之里，为两阴之交尽；手厥阴心包代行君令，使阴血敛而火不作；足厥阴肝主藏血，使血脉潜藏而精不泄，因此称厥阴为“阖”。厥阴病为邪正相争的最后阶段，病情严重，厥阴阖的机能失常时，则出现寒热错杂，或上热下寒，阴血不能潜藏则呕吐或下利脓血；厥阴阖的机能恢复时，则厥热胜复。

二、阐发六经病变的传变关系

《伤寒论》六经病变的转化是复杂的，但也有它一定的规律。在三阳经开阖枢之间，太阳“开”可以转属阳明“阖”，亦可以转属少阳“枢”。少阳作为“阳枢”的作用，在于少阳邪气多来自太阳“开”，又最易入里转属阳明“阖”，病情介于太阳表证和阳明里证之间，即少阳病既非纯粹表证、又非纯粹里证，而为半表半里之证。病变的趋势在抵抗力强时，可使病邪从肌表而出，在抵杭力弱时，病情可以加剧入里。故少阳病在临床上具有一种不稳定性。病邪在于阳明“阖”，一般不传向太阳“开”或少阳“枢”，即所谓“无所复传”。其出路或见自解，或阳热亢极以至危殆（正虚的情况下，亦可转属三阴）。可见在病理情况下，少阳在三阳经中具有一定的枢转作用，但是对少阳为“枢”，亦不可理解为病邪在阳经出入必由之路，因为疾病的传变，并无固定的次序。过高地估价少阳的枢机作用，是与临床实际不符的。

在三阴经“开阖枢”之间，太阴的性质为里虚塞证，病情的进一步发展很容易转为全身性虚寒的少阴病。少阴作为“阴枢”的作用在于：少阴病邪常来自太阴“开”，又可以转向“三阴之交尽”的厥阴“阖”，但这种机会并不太多，因为少阴病正气虚衰，证情已极为严重，如不能及时治疗，往往趋向死亡。此外，病至厥阴，亦多死证，一般不传向太阴“开”或少阴“枢”，其出路或阳复而解，或转出阳经而愈；因此在病理情况下，对于少阴的“枢机”作用，亦应有一个正确的认识。

阴阳经之间，关系亦甚为密切，其一般原则是：阳经“开阖枢”皆可以转至三阴，表示病情的发展。阴经“开阖枢”又皆可以转出三阳，表示病情的好转。然而在病变过程中，相互影响关系最为密切的是阴阳经对立而又相联系的太阳“开”与少阴“枢”，阳明“阖”与太阴“开”，少阳“枢”与厥阴“阖”三对。其转化规律是：“实则太阳、虚则少阴，实则阳明、虚则太阴，实则少阳、虚则厥阴”的表里关系。这三种方式的病情演变，在临床上是比较常见的。

少阳为“枢”，少阴亦为“枢”，皆为半表半里证，在性质上有不少相似之处。少阳为阳枢，侧重在半表，少阴为阴枢，侧重在半里，少阳病为枢机不利，有往来寒热、胸胁苦满等证。少阴病亦为枢机不利，症状或寒或热不同，或表或里无定，与少阳相似。少阳病喜呕，少阴病欲寐，呕主出，阳主外；寐主入，阴主内。喜呕是不得呕，欲寐是不得寐，这都是枢机不利的征象。此外，仲景《伤寒论》中，三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证；少阳为阳枢，阳稍益，便入于阴，故不得妄下，以虚其元阳；少阴为阴枢，阳有余，便伤其阴，故当急下以存真阴。

正因为少阳、少阴皆为“枢”，见症颇多相似，因此仲景在本论中曾列出少阳、少阴的疑似症；在148条中指出大便秘结、微恶寒等为少阳少阴皆可出现的症状。临症时应从多方面进行辨证，加以区分，并指出“头汗出”为辨证的关键，借以提醒人们在诊病时必须审证精确，方不致延误病机。

太阳为“开”、太阴亦为“开”，这一“阳开”与“阴开”之间，存在着内在的联系。手太阴肺主一身之皮毛，而太阳亦主一身之表；病邪侵入人体，首先是皮肤肌表，因此太阳病的咳喘等证状，亦即肺受邪的表现。说明太阴“开”的机能紊乱，是部份表现在太阳病中的。又足太阴脾湿邪郁滞。太阴之“开”失调可致发黄，若小便自利，则湿邪自有出路，发黄可以消退。小便通利，为太阳膀胱气化作用正常的反映，故发黄时太阳“开”的机能也不正常，说明“阳开”能影响“阴开”。太阴“开”的机能能否恢复正常，又往往以太阳“开”为转移，所以在治疗上除了健脾燥湿之外，有“开太阳”即所以“开太阴”的方法。

阳明为“阖”与三阴“开阖枢”皆有重要关系。阳明主土属胃，胃气和则邪解而不传三阴，胃阳虚则邪即易于转入三阴。所以柯韵伯指出：三阴受邪与否，关系不在太阳、少阳，而最主要在于阳明，故有阳明为三阴之外蔽的说法。此外，阳明亦为三阴病邪的出路，它既是三阴之表、有御邪作用，又是三阴之里、有逐邪功能。

陈修园认为，在三阳经开阖枢之间，太阳“开”可转属阳明“阖”。如原文105条：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥、今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”即太阳病气随经气而过于阳明也，成为调胃承气汤证。亦可转属少阳“枢”。少阳作为“枢”的作用，在于阳邪多来自太阳“开”。因此，陈修园非常强调少阳“枢”的作用与太阳的关系。他说：“太阳主一身最外层，邪从外来，须要驱之使出，服上二汤（指麻黄汤、桂枝汤）尚不能出，或留本经，或侵他经，必藉少阳之枢转以达太阳之气外出也。故小柴胡汤为《伤寒论·太阳篇》之要剂，今人不知擅改为少阳主方，失之远矣。”陈修园认为，在三阴经开阖枢之间，太阴“开”，主湿土。如原文276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴病脉浮，是“太阴病之在外者”。原文277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”自利不渴者，是“太阴病之内者”。但寒湿为病，其传变有太阳转太阴，而见腹满痛，用桂枝加芍药汤以启下陷之阴（如原文279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”），或脾胃相传，不为太阳之开，而为阳明之阖，桂枝加大黄汤（如原文279条：“……大实痛者，桂枝加大黄汤主之”）。有太阴转少阴，而见少阴病候。少阴作为“阴枢”的作用，主要由于“少阴枢转出入于内外”。如果“入而不出，内而不外”，则见“脉微细，但欲寐”之少阴本病；如果少阴上下水火不交，则神机枢转不出，则上逆为病。若“少阴之气循经而上逆于咽则咽痛，不能上涉君火则不能语言，咽中生疮”。有“君火炽盛，水阴枯竭”，而见口燥咽干者，有“少阴之水阴为木火交煽而烁竭”，而见自利清水色纯青，有“少阴生气衰微不能上达”，而见四逆吐利烦躁等症。总之，“少阴上火下水，而主神机出入，故《伤寒论·少阴篇》中，俱论阴阳水火，神机枢转，上下出入之至理。知正气之出入如是，即知邪气之出入亦如是，因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去。攻也补也，一而二，二而一也，悟此可以入道矣”。厥阴主阖，病自厥阴，多属死证。一般不转向太阴“开”，或少阴“枢”。出路或阳复而解，或转出阳经而愈。陈修园认为，“厥阴不转藉少阳之热化，而藉少阴之枢转。”“热邪枢转不出逆于阴络而便脓血，寒邪枢转不出逆于膀胱关元而为冷结。”因此厥阴病多属死候。

三、预测六经病变的预后

用开阖枢学说来观察六经病预后的吉凶具有一定的意义。无论三阳经病或三阴经病，病在“开”时，多表示疾病尚轻、尚浅，至“阖”则多表示较深、较重。例如：一般而言，阳明病较太阳为重，厥阴病较太阴病为重。程门雪在水肿病（现代医学中的慢性肾炎）的中医治疗时，也曾以开阖枢原理来判断水肿病预后的吉凶，指出虽然病至三阴为逆，但若肾水泛滥，横侮脾土，向太阴“开”的方向发展，尚属逆中之顺；而当内陷心包，煽动肝风，病转厥阴，向“阖”的方面发展，则是逆中之逆；病到这种阶段，就难于挽回。

当然，以上所述有一个总的前提，即六经病的一般规律是病由表、实、热的阳证，转为里、虚、寒的阴证，为病进；反之，由阴证转出阳证为病退。例如阳明为“阖”，在三阳经病中是一个比较严重的阶段，但如果系由阴证（太阴或少阴）转出形成，则又意味着病趋好转。

医学家对于“枢”，尤其是少阳为“枢”给予特别的注意，在医学典籍中记述颇多。“枢”可以理解为疾病的过渡阶段，具有病情的转折点的意思。少阴为“阴枢”，病至少阴，预后多不良。少阳为“阳枢”，则因其形成的原因不同，而预后意义迥异。如少阳之枢由太阳之“开”转来，则为病进，少阳之枢由厥阴之“阖”转出形成，则为病情的好转。因为疾病是一个不断发展的动的过程，在观察疾病的好转、判定预后时，不应该静止地看某一个孤立的阶段，而必须前后联系起来分析。开阖枢学说正是告诉我们要以发展和运动的观点来观察疾病的动向。

四、指导六经病的治疗

六经病乃是六经正常“开阖枢”作用障碍的结果。因此《伤寒论》六经证治大法的方药，都是针对恢复三阴三阳的“开阖枢”的正常作用这一目的而设的。

例如太阳病的麻、桂二汤，麻黄汤用于风寒外束、卫阳外闭、营阴内郁的伤寒表实证，具有开腠理、驱寒邪、宣肺定喘作用。桂枝汤用于营弱卫强、阳气浮盛、肌腠疏泄、玄府不固的中风表虚证，具有调和营卫、解肌发汗作用。这二方应用虽有不同，但其总的作用为解表发汗，目的都在于调整太阳“开”的机能，使太阳恢复其腠理开阖、出汗及卫外的正常机能。阳明病邪入于里，肠胃燥热，出现高热自汗，大渴引饮，或潮热谵语，大便燥结不通等症状，是为“阖”的机能障碍，则可使用白虎、承气等清热、攻下的方药，使病邪从内而解，以恢复阳明“阖”的作用。少阳病枢机不利，邪在半表半里，既不可汗、又不可下，则用小柴胡汤以和解表里，恢复其“枢机”的作用等等。

从开阖枢学说来看，六经病最基本的治疗原则，是通过方药或针灸的方法，调整三阴三阳“开阖枢”的机能，使之恢复其正常的作用，疾病就可痊愈。

用开阖枢原理来指导六经，也体现了祖国医学的整体观念，并且能够很巧妙地利用六经之间的联系进行论治。如外感病在临床上除了出现比较典型的六经病象之外，也往往出现错综复杂的二经（或三经）皆受病的症状，这就是所谓合病、并病现象，治疗时除了二经兼顾的法则外，还有“开太阳”即所以“阖阳明”，“枢少阳”即所以“阖阳明”，以及“阖阳明”即所以“枢少阳”等等法则。例如阳明少阳并病，虽已有不大便的阳明腑实证，但病邪尚未热化，而少阳之邪独盛，因此可用小柴胡汤治疗，少阳枢机一利，则上焦宣通，津液输布全身，胃得津液之润，则胃气和而下降，大便自通，故能濈然汗出而解。这便是“枢少阳”，即所以“阖阳明”的道理。