冠心病与猝死的关系

要点

1.冠心病是心脏性猝死最常见的病因，恶性室性心律失常是发生心脏性猝死最常见的病理生理机制。

2.心脏性猝死通常不可预测，对心脏性猝死危险分层的目的是识别高危人群，而无创检查是最常用的危险分层技术。

3.预防心脏性猝死的抗心律失常药物中，β受体阻滞剂是唯一正实能降低死亡率的药物。

4.心脏复律除颤器是预防心脏性猝死最有效的措施。

心脏性猝死是指由各种心脏原因引起的急性症状发作后1小时内的死亡。绝大多数SCD发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，发生时间和形式通常不可预知，患者可以有或无已知的心脏病史及其临床症状。其定义中最重要的内容是“自然”、“快速”和“不可预测性”。

SCD准确的发生率尚不清楚，发生率随年龄增加而升高，男性高于女性。美国每年约30万～40万人发生SCD，约占全部心血管病死亡人数的50%。我国2005年7月1日至2006年6月30日在北京、广州和新疆分别抽取20.6万、14.9万、16.0万城市居民，在山西抽取16.2万农村居民，对以上人群进行心脏性猝死发病情况监测。监测总人群共67.8万，总死亡人数为2983人，其中SCD人数284占总死亡人数的9.5%，发生率41.84/10万。此研究第一次得出我国SCD发生率，若以13亿人口推算我国SCD的总人数约为54.4万/年。

病因和病理生理

（一）病因

1.器质性心脏病。器质性心脏病是SCD最常见的病因，以冠心病最常见，其次是心肌病。此外心脏瓣膜病及先天性心脏病等亦可引起SCD。

（1）冠心病：冠心病导致的猝死约占SCD总人群的80%，其中约75%有心肌梗死史，约25%的患者首发表现为猝死，许多患者存在三支冠状动脉病变。心肌梗死后心室重构，尤其是存在室壁瘤及顽固性心衰时，更容易诱发恶性室性心律失常而导致猝死。

少见冠状动脉病变如先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎及冠状动脉痉挛引发猝死的几率不大。

（2）心肌病：心肌病引起的猝死约占SCD的10%～15%，是小于35岁人群中SCD的主要原因扩张型心肌病常合并充血性心衰，在心衰的死亡人群中猝死约占25%～50%。而纽约心功能Ⅱ级及Ⅲ级患者较心功能Ⅳ级患者更容易发生猝死，后者的主要死因是左心衰。肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传病，SCD的发生率成人约2%～4%，儿童达6%，它是年轻运动员常见的猝死原因。患者可合并冠心病，当合并冠心病、出现左室肥厚、流出道梗阻及有晕厥史时，猝死的风险更大。致心律失常性右室心肌病的病理特点为右心室心肌局灶性或弥漫性被脂肪和纤维组织所代替，有明显家族遗传倾向。此病虽然少见，但猝死的发生率较高，约30%的患者以猝死为首发症状。

（3）心脏瓣膜病：见于主动脉瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣脱垂、机械瓣膜功能失调等。在诸多瓣膜病中，以主动脉瓣狭窄引起猝死最常见，通常由快速室性心律失常诱发。

2．非器质性心脏病。此类患者通过常规及特殊检查心脏结构无明显异常，主要是由于心脏电活动异常诱发恶性室性心律失常导致猝死。

（1）长QT综合征：先天性LQTS患者常表现为晕厥，通常发生在运动时，少见于休息状态。产生晕厥及猝死的机制是尖端扭转性室速及室颤。

（2）Brugada综合征：是常染色体显性遗传病，由于编码心肌细胞离子通道的基因突变导致心肌细胞复极时离子流发生紊乱。特征性的心电图表现是右胸前导联ST段抬高（下斜型或马鞍型）伴有T波倒置。据估计，该病引起的猝死约占猝死人群的4%～12%，约占心脏结构正常猝死病例的20%。多见于东南亚，患者大多是青年男性（男女比为4∶1），常在夜间或休息时发病。

（3）神经、体液因素引发的心电不稳定：儿茶酚胺敏感性室速常见于青年男性，多由于双向性或多形性室速诱发猝死。另外，精神及情绪极度变化也可诱发严重心律失常，如美国洛杉矶1994年地震期间猝死的发生率明显增加。

（4）预激综合征：猝死的危险性与旁路的传导性有关，当预激综合征合并房颤时可以导致很快的心室率，如不及时处理容易恶化为室颤导致猝死。

（二）病理生理机制

1．室性快速性心律失常导致心脏骤停及猝死最常见的机制是室速及室颤。急性发病后到死之前记录到的心电图显示，初始节律为室性快速性心律失常者为75%～80%，因室颤猝死的患者常先有室速，随即迅速转变为室颤。

2．缓慢性心律失常。约占SCD总人群的15%～25%。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停博、窦房阻滞、房室传导阻滞及室内阻滞。但常见于弥漫性病变累及心内膜下普肯耶纤维的各种疾病。

3．无脉性电活动。PEA以往也称电-机械分离，是指心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常见于大面积心肌梗死后心脏。

（三）触发因素

结构性心脏病及心脏电活动异常是发生SCD的基础，当在某些特殊环境下可触发严重心律失常，导致猝死。常见于：

1．自主神经张力变化。过度劳累、暴饮暴食、短时间大量吸烟或饮酒，精神过度紧张或过度兴奋，过度焦虑或气愤等，可以引起交感神经过度兴奋而诱发严重心律失常。

2．严重心肌缺血。严重心肌缺血是常见的触发因素。缺血可以直接影响心脏传导及电活动。此外缺血后再灌注也可以引起心电异常而触发心律失常。

3．代谢紊乱及低氧血症。严重酸碱平衡失调、电解质紊乱及低氧血症可以引起心肌离子通道异常而触发心律失常，导致猝死。

危险分层

SCD的危险分层可以筛查出高危人群，以此制订相应的预防措施，最终降低SCD的发生率。危险分层的主要目的是识别可能发生恶性心律失常患者。早期常用心内电生理检查，但由于该检查有创，敏感性和特异性不高，故临床应用受到限制。现一般使用无创技术，常用指标及方法如下：

（一）左心室射血分数

LVEF降低是心衰患者总死亡率及SCD最强有力的预测因子，LVEF≤40%常是识别高危患者的分界线。多项循证医学证据显示，LVEF＜30%者的总死亡率及猝死发生率明显增加。但使用这项技术预测猝死的敏感性及特异性不高，因此存在一定的局限性。

（二）常规心电图

常规心电图是常用而简单的方法，可以通过检测QRS波宽度、QT间期及QT离散度等对恶性室性心律失常的风险作出一定的预测。

1．QRS波宽度。是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标。室内传导减慢，尤其伴心室复极离散度增加时，可直接促发室性心律失常。流行病学研究证实，心衰患者QRS波宽＞120mm的人群SCD的风险增高。

2．QT间期和QT离散度。QT间期延长、QT离散度增加表明心脏复极异常，易导致室速和室颤与SCD风险的增加相关。但它对SCD的预测价值存在有争议。

（三）动态心电图

1．室早及非持续性室速。Holter监测如发现频发、复杂室性期前收缩和（或）非持续性室速发生在心脏骤停幸存者、大面积心肌梗死后或严重心衰者，则诱发猝死的几率明显增加。对于心肌梗死患者，当室性期前收缩＞10次/小时或出现非持续性室速，对SCD的阳性预测价值为5%～15%，阴性预测价值在90%以上。心肌梗死LVEF＜40%的患者合并室性心律失常，SCD的风险明显增加但是LVEF正常的患者Holter监测有室性心律失常，对SCD没有预测价值。

2.心率变异性。心率变异性异常、自主神经张力和心律失常三者间存在关联变。研究表明心率变异降低是总死亡率增加的预测因子，但在SCD中的价值还需要进一步确定。

（四）信号平均心电图

信号平均心电图记录的心室晚电位预测心肌梗死或心律失常事件的敏感性为30%～76%阴性预测值高，特异性超过95%，但识别SCD高危患者的证据尚不充分。

（五）运动试验

对已知或怀疑运动诱发室性心律失常的患者可进行运动试验。测量运动后心率恢复时间和恢复期间的室性期前收缩对死亡有一定的预测作用。运动停止后1分钟内心率下降≤12次/分，则与死亡率的增加显著相关。它是预测SCD的新指标，但在SCD危险分层中的价值尚来证实。

（六）T波电交替

T波电交替是预测SCD高危患者的重要指标，可利用动态心电图记录检测，也可通过运动试验检测。心率＜110次/分时，出现≥1.9μV的交替为阳性。T波电交替阳性预测价值76%，阴性预测价值88%。多数研究认为T波交替是SCD的独立预测指标。

（七）肥厚型心肌病猝死的危险分层

SCD可能是部分年轻患者的首发表现。其高危因素包括：①有心脏骤停或持续性室速病变；②有猝死的家族史；③有不明原因的晕厥；④Holter监测发现非持续性室速；⑤运动试验时，血压升高反应减弱或低血压；⑥左室极度肥厚（≥30mm）或伴左室流出道梗阻。

预防

由于SCD发生的时间及方式通常不可预测，因此对SCD的预防重点是干预高危人群。根据SCD危险分层筛查出高危患者，采取积极、有效的措施控制危险因素，从而降低SCD的发生率，SCD的预防包括一级及二级预防。一级预防是指对未发生过但可能发生SCD的高危人群采取积极有效的措施，以预防及减少SCD的发生。二级预防是针对心脏骤停幸存者采取措施，防止心脏骤停再次发生。

（一）一般措施

对高危人群进行医学知识的普及教育，避免过度劳累、暴饮暴食，戒烟限酒，避免精神过度紧张或过度兴奋，保持良好的心境。

（二）治疗原发心脏病

SCD常见于器质性心脏病患者，其中主要是冠心病，尤其是心肌梗死合并LVEF低及室性心律失常时，猝死的风险明显增加。因此，治疗的重点是改善心肌缺血，使用药物及心肌血运重建术，在心肌病中，扩张型心肌病是最大的高危人群，即使心功能处于代偿期也容易发生猝死。除了使用ALEI，β受体阻断剂、洋地黄及利尿剂等改善心功能的药物以外，非药物治疗中，近年来，心脏再同步化治疗（CRT）越来越受到重视。CRT适用于严重收缩期心衰合并左、右心室或室内不同步者。系列临床试验证实了CRT能够改善左、右心室及心室内的不同步激动，从而减轻二尖瓣反流及改善左室功能，通过减少左心衰使总体死亡率下降25%以上，但不能有效降低心律失常死亡率。

少数心脏结构正常者，如预激综合征合并房颤、儿茶酚胺敏感性室速等，射频消融能达到根治的目的，是预防SCD的最好手段。缓慢性心律失常合并晕厥等严重症状者，植入永久性起搏器是唯一有效的治疗及预防SCD的方法。

（三）抗心律失常药物

主要是针对室性心律失常，20世纪90年代以前，常根据经验使用I类抗心律失常药物，但CAST试验以及其他相关临床试验证实，心肌梗死及心衰患者长期使用I类药物虽能有效抑制心律失常，但增加了猝死率和总体死亡率。因此，这类药物在上述疾病中的使用受到限制。

胺碘酮具有良好的抑制室性快速性心律失常的作用，临床使用很广泛，但能否降低死亡率临床试验的结果并不一致。

目前证据最充分的是β受体阻滞剂，具有抗心律失常、抗心肌缺血及改善心功能的作用。系列临床试验证实，β受体阻滞剂是目前唯一能降低总体死亡率、心血管病病死率、心脏性猝死以及心衰恶化引起死亡的抗心律失常药物。

（四）心脏复律除颤器

1．体外自动除颤器又称公众除颤器或傻瓜除颤器，于1979年初应用于临床。由于SCD大多发生在院外，应用AED使在心脏骤停发生现场早期电除颤成为可能。该设备最大的特点是无需使用者具备高水平心脏专科知识，其内安装有操作指南录音，只要接通电源，按动放电电钮，即可完成心电图自动分析及除颤。是一种便携式、易于操作、专为医院外现场抢救设计的医疗设备，可以让非医务人员通过短期的培训后在第一时间实施现场急救。

2．埋藏式心脏转复除颤器ICD具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量心脏电转复和高能量电除颤作用，自20世纪80年代ICD问世后，它对SCD的预防产生了深远的影响，一系列大规模临床研究证实，ICD疗效明显优于抗心律失常药物。目前不论是一级预防还是二级预防，植入ICD均已成为防止SCD的首选策略。ICD的适应证：①心肌梗死后40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级；②NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患；③心肌梗死后40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I级的患者；④心肌梗死所致非持续性室速，LVEF≤40%，电生理检查诱发出室颤或持续性室速。

在心衰合并心室或室内不同步的患者中，CRT使心脏再同步化，改善了患者的心功能并减轻症状，并一定程度上降低了猝死的风险。近年来将CRT和ICD结合，即CRT-D在临床上的应用逐渐增多，临床研究显示与单独CRT比较，CRT-D可进一步降低心衰患者的死亡率。

ICD植入后仍然需辅助应用抗心律失常药物及其他药物，一方面可以减少室速、室颤的发作，一方面可使室速的频率减慢或使室颤变为室速，从而减少放电次数，并充分发挥ICD的抗心动过速起博作用。