脓毒性休克

自20世纪30年代以来，脓毒性休克的发生率一直呈上升趋势。近年来虽然对脓毒性休克有了更为深入的认识，治疗手段也更为先进，但由于引发脓毒休克的原因也在增多，如有创伤性诊疗技术的广泛应用、用于治疗癌症与抗移植排斥反应的细胞毒药物与免疫抑制剂的应用增多、易患脓毒症的癌症与糖尿病患者寿命延长以及由于细菌对抗菌药物产生抗药性而造成的感染不易控制等，致使脓毒性休克的发病有增无减。浓毒性休克是ICU中最常见的死亡原因之一，准确的发病率尚未见报道。据文献估计美国每年有400万人患脓毒症，20万例出现脓毒性休克，其中10万例死亡。

诊断

脓毒性休克的诊断必须是脓毒症和休克同时存在。

（一）脓毒症的临床表现

1.全身性炎症反应。主要包括：①体温＞38℃，或<36℃（见于老年、体弱或免疫功能低下者）；②心动过速（心率＞90次/分）；③呼吸频率＞20次/分；④外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟细胞＞10%。符合其中2条以上者即可确认。

2.与原发感染有关的症状和体征。如肺炎患者常有咳嗽、咳痰、呼吸困难，肺部有实变体征和湿性啰音；尿路感染者可有腰痛及膀胱刺激征；腹腔感染者有腹膜刺激征等。有些患者，特别是老年、体弱或免疫功能低下者可无局部症状和体征。

（二）临床分型

临床上常根据血流动力学特点将脓毒性休克分为低排高阻（冷休克）型和高排低阻（暖休克）型。

1.低排高阻型。见于革兰阴性菌引起的休克，血流动力学特点为心排出量降低，外周血管阻力增高，血压下降。其发生与内毒素兴奋交感神经系统，促进血小板、白细胞释放生物活性物质，损伤血管内皮，激活凝血因子，增加激肽释放等因素有关。

2.高排低阻型。见于少数脓毒性休克初期或由革兰阳性菌所致的脓毒性休克，血流动力学特点为心排出量正常或增高，外周血管阻力降低，血压下降。其发生与儿茶酚胺作用于β受体使微循环中动-静脉分流增加、炎症区扩血管物质释放以及毒素影响组织细胞线粒体有氧代谢功能有关。本型休克持续时间较短，若不及时纠正，将发展为冷休克。

脓毒性休克晚期病死率很高，早期诊断极为重要。有明确感染灶的患者出现寒战、发热、白细胞总数及中性粒细胞增多等征象，应警惕休克的发生。若患者出现面色苍白、四肢发凉、皮肤轻度花斑、烦躁不安、尿量减少、脉压偏小等，即使收缩压尚在正常范围内，脓毒性休克的诊断已可基本成立。当上述临床表现进一步加重，并出现收缩压小于80mmHg，脉压小于20mmHg时，即可确定诊断。

对一些具有休克表现但感染征象不明显或一时未找到明确感染灶者，尤其是老年人、儿童或免疫功能低下者，要密切观察临床症状和体征的变化，根据经验先行救治，同时结合必要的辅助检查手段，尽快确诊。

治疗

脓毒性休克须在监护下迅速救治。早期应侧重于补充血容量，纠正酸中毒，使用阿托品、山莨菪碱或其他扩血管药，并在有效使用抗生素的同时给予糖皮质激素及抗炎性介质和内毒素治疗；晚期则以维护重要器官功能，维持水、电解质平衡和防止DIC的发生为主。治疗的总体目标在于控制感染及其引发的炎症连锁反应，改善微循环，恢复组织的正常灌注。

（一）补充血容量

有效血容量不足是脓毒性休克的突出矛盾，应注意及时足量地予以补充。常选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液或低分子右旋糖酐，706代血浆等胶体液，分别由两条静脉通路同时输注。对心、肾功能良好的中、青年患者，开始2小时内可输入1000ml，24小时内可输入3000～3500ml。对老年人或原有心、肾功能障碍的患者应酌减补液量和补液速度，若中心静脉压＞12cmH2O时，需结合临床表现判断有无心功能障碍和肺水肿，以决定是否需要减慢输液速度或予以强心药。

（二）改善微循环

在扩充血容量，纠正酸中毒的基础上，正确选用血管活性药，方有可能改善组织灌注。对早期高排低阻型休克可单用缩血管药；晚期或低排高阻型休克可选用扩血管药或与缩血管药合用。

缩血管药中以多巴胺最为常用，能使脓毒性休克的存活率增加，并能在异丙肾上腺索或去甲肾上腺素治疗无效时仍可奏效。其有效性指标为血压回升、脉压变大及尿量增加。

扩血管药中以莨菪碱类或α受体阻滞剂较为常用。莨菪碱类对微循环有独特的作用：①能对抗许多细胞因子和体液因子对微循环的影响，从而解除微血管痉挛，增加组织血供；②改善血液流变学状况，减少微血栓形成，疏通微循环；③防止内毒素造成的微循环渗漏现象，减少体液丢失；④通过稳定细胞膜、提高细胞的耐毒素能力、减轻钙负荷过重、抑制脂质过氧化及调节免疫等不同环节起到细胞保护作用。目前，在脓毒性休克中，山莨菪碱（654-2）应用较多，常用剂量10～20mg/次，休克晚期可增至30mg/次，用葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射。该药作用时间短（半衰期40分钟），必要时隔15～30分钟重复给药。其有效性指标为眼底小动脉和甲皱毛细血管管袢的痉挛得到明显缓解。

酚妥拉明对血管平滑肌上的α受体，尤其对静脉和小静脉的α受体阻滞作用明显，故可降低毛细血管静脉端的压力；同时可使毛细血管前括约肌松弛，增加毛细血管的血流灌注，改善微循环。用药过程中应注意血压下降，静滴应从小剂量开始，剂量范围一般为0.1～1.0mg/（ks·min）。

（三）抗内毒素治疗

内毒素（endotoxin）是脓毒性休克及MODS发生的重要原因。有临床研究发现，使用对抗内毒素的多克隆抗血清或针对脂多糖（LPS）的单克隆抗体治疗可能有益于提高某些亚型脓毒性休克的存活率。另外，基础和临床研究还证实，脓毒性休克时应用足量抗生素并不能提高患者的生存，而抗内毒素治疗与抗生素联用，则可增加生存率，其原因可能与细菌释放内毒素致使血浆内毒素水平升高有关。E5和HA-1A是两种试用于临床的抗内毒素单克隆抗体制剂，可将革兰阴性菌脓毒症的病死率由40%降为30%。新近发现的由中性粒细胞嗜苯胺蓝颗粒产生的一种杀菌/通透性增强蛋白（BPH）可特异性结合及中和内毒素，削弱其活力，且与革兰阴性菌的外膜具有特异性结合力，促进细菌溶解。

（四）调节凝血功能

凝血系统活化是脓毒性休克发展进程中的一个重要环节。目前进入Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的调节凝血药物分别是凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、组织因子通路抑制物（TFPI）和内源性C蛋白（APC）。AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白抑制剂，可抑制多种凝血因子的活化及促炎性因子的合成，现已在欧洲国家试用于严重脓毒症的治疗。TFPI是一种天然分子，可与组织因子（TF）、凝血因子Xa和Ⅶa结合，影响内源性及外源性凝血途径，是一种有治疗前景的药物。APC是一种天然抗凝物质，具有抗血栓形成、抗感染和促纤维蛋白溶解的作用。有资料显示，APC缺乏见于85%以上脓毒症患者且为脓毒性休克预后不良的一项指标。APC替代治疗可有效减轻脓毒性休克患者器官损伤，降低死亡率。最近的研究还发现，人重组活化C蛋白（rhAPC）可减少循环中D-二聚体（D-dimer）和IL-6水平，降低脓毒性休克死亡率。由此可见，调节凝血功能可能为脓毒性休克及其并发症防治提供新途径。

（五）抗生素的应用

旨在抗休克的同时控制感染。早期可根据临床经验，足量使用或联合应用，不能因为等待血培养和药物敏感试验结果而延误时机。对严重感染者应坚持用药3～5天以上，避免频繁换药影响疗效。长期使用抗生素要注意二重感染的发生和肾功能的受累，如有肾功能障碍的发生，应及时减量或调整。

近年来，厌氧菌脓毒性休克日趋受到重视，90%致病性厌氧菌为脆弱类杆菌（属革兰阴性菌），且常与需氧菌混合感染，故可配合使用针对厌氧菌的药物，如甲硝唑等。此外，还应注意对原发感染灶的处理，如对局部脓肿的穿刺或切开引流，对化脓性胆囊炎、胆管炎、消化道穿孔等的早期手术，对感染性流产者清除胎儿及胎盘组织等。

（六）肾上腺皮质激素的应用

脓毒性休克是否使用肾上腺皮质激素一直存在争议。虽然实验性脓毒性休克研究发现糖皮质激素能够抑制微循环中白细胞聚集，抑制补体系统激活，减轻宿主的炎症反应，但却未能在临床得以证实，即使在休克早期应用亦未获得益处，尤其合并肾功能受损或ARDS时甚至会使预后更差。故对脓毒性休克一般不推荐使用糖皮质激素。但对已证明或疑有肾上腺功能不全者，可静脉应用地塞米松4mg，每6小时1次。

（七）DIC的治疗

有DIC征象时可采用肝素治疗。用法：0.5～1.0mg/kg溶于10%葡萄糖40～100ml内，每4～6小时静脉推注或滴注1次，并测凝血时间（试管法），若凝血时间超过正常值一倍以上，则延长肝素用药间歇或减量，疗程为3～7日；若凝血时间超过30分钟，即应停用。肝素与双嘧达莫合用可获得协同作用，双嘧达莫成人用量50～150mg/次，每6小时一次，缓慢静脉注射。当有继发性纤溶导致严重出血时，在使用肝素后可静脉输入6-氨基已酸，每次4～6g，6～8小时一次，或用对羧基苄胺每次100～200mg治疗。

（八）亚冬眠疗法

适用于伴有高热、寒战、脉率快、呼吸急促等症状的早期脓毒性休克患者或有脑水肿等并发症者。常用处方：氯丙嗪2ml（50mg）、异丙嗪2ml（50mg）、哌替啶2ml（100mg），全量（6ml）稀释后静脉滴注或每次以1/3～1/2量，每4～6小时静滴一次。