糖尿病治疗的“五驾马车”

7.糖尿病治疗的“五驾马车”

糖尿病是一种慢性病，至今仍然不能彻底根治，只有采取综合治疗措施，才能把它控制住。所以，世界卫生组织（WHO）明确提出，现代糖尿病治疗的五大基本原则是：饮食治疗、运动治疗、糖尿病教育、药物治疗和自我血糖监测。有人将这五项治疗措施比喻为“五驾马车”。

（1）饮食治疗：是综合治疗的基础，对于1型糖尿病和2型糖尿病患者的预防和治疗都十分重要。任何再好的治疗措施，如果离开了科学的饮食，都不会获得满意的疗效。我们在临床中发现，一些病人得病前吃饭很随便，毫不在意，一旦被诊断患了糖尿病，就什么都不敢吃了，每顿只以一些所谓的低糖食品如豆面、莜面、杂面、燕麦等充饥，希望以此种方法来控制血糖。其实这些食物的含糖量都在60%～70%，只是难以消化吸收，长时间大量进食这些食品易导致病人的营养不良，使患者日渐疲乏、消瘦、机体免疫力下降，不利于胰岛功能的恢复。还有的病人得病以后仍然暴饮暴食，这样致病的原因没有去除，治疗自然也不会取得好的效果。

科学合理的饮食能减轻胰岛β细胞的负担，对于空腹及餐后血浆胰岛素不低的轻型糖尿病患者来说，饮食疗法是治疗本病的主要方法。总的饮食治疗原则是平衡膳食，食物所含的营养成分要全面，比例要适当，数量要充足，使患者比较乐意接受。又要提供足够的营养以满足生长发育及生活劳动的需要，还要减轻胰岛β细胞的负担。要求食用低盐、低热能和低脂肪食物，限制淀粉的摄入量，可将主食由大米、白面改为适当搭配吃些粗粮，例如荞麦、玉米、小米等。早上应进食营养充足的食物，如可吃一个鸡蛋、一杯牛奶、1/2～1个馒头加点凉拌菜就可以了。中午吃饱，指的是中午的食量可以稍大，营养更丰富一些。一些肉类食物宜放在中午食用。晚饭吃少，一方面总量要少，另一方面要清淡。每顿进餐量不宜过大，可吃八成饱，以到下次进餐不感到十分饥饿为度。若中间感到饥饿，可在中间适当加餐。这样可以避免一次大量进食后，血糖明显升高，从而减少对病人的危害，亦不宜食用直接加糖的食品，以防血糖过快升高。最新科研发现，糖类含量完全相同的食物进入人体后，引起的血糖反应是不同的。同样食用含50克糖类的食物，2小时后，它们的血糖生成指数（GI）有“质”的区别，认为GI低于55的为适合糖尿病病人和希望控制血糖者的健康饮食，而GI超过70的食物不仅不适于糖尿病病人和糖耐量异常者食用，也不适用于希望享受健康饮食的人。引入GI概念以后，可使糖尿病患者对食物的选择面更宽，能够更加大胆地选用某些水果，更多地选用豆类食品和富含膳食纤维的食物，多吃粗制或较少加工的谷类食物。少选择GI值高的谷类及发酵食品，既可满足口腹的欲望，又有利于血糖的控制。提倡糖尿病患者轻轻松松吃主食。

在饮食治疗中应控制油脂食物的投入，注意粗细粮搭配，多吃蔬菜，以增加膳食纤维摄入量。合理摄入蛋白质，肉蛋奶适量，还应重视铬、锌等微量元素的补充和禁止烟酒，将体重保持在理想的范围之内。

（2）运动疗法：是治疗2型糖尿病的重要方法，有减轻体重、缓解胰岛素抵抗，降低血糖和减少心脑血管并发症的作用。此外，它也是预防2型糖尿病的重要方法。在决定要采取运动疗法以前，患者应先进行相关的各种检查，了解一下自己的血糖、尿酮体、血常规、心肺肝肾功能及糖尿病并发症等情况。一般来说，只有当糖尿病控制在一定程度，而且不存在可能会因运动而使病情加重的情况时，运动疗法才是合适的。

下列情况应限制或禁止运动：

①糖尿病控制状态很差者。空腹血糖在13.87毫摩/升以上且尿酮体阳性，或尿酮体虽阴性但空腹血糖在16.65毫摩/升以上的病人。

②增殖性视网膜病变引起新鲜眼底出血的病人。

③糖尿病肾病到了氮质血症期以后的病人。男性血肌酐在221微摩/升以上、女性在176.8微摩/升以上者。

④患有严重末梢神经病变，或合并有严重的自主神经病变者。

⑤心、肺功能不全的病人。

⑥出现下肢坏疽或有破溃、感染者。

⑦伴有其他急性感染者。

在确定自己适合运动疗法之后，运动强度是患者必须加以考虑的另一个重要问题。一般来说，中等强度的运动比较适宜，每次运动时间为10～30分钟，每周进行运动的日子应不少于3～5天（所谓中等强度运动指的是最大耗氧量为50%的运动，就成年人来说运动时应达到的心率为170-年龄，如一个50岁的糖尿病患者的中等强度运动心率为170-50＝120次/分钟）。

运动种类：根据患者体质、年龄及运动习惯等，可采取散步、打太极拳、做广播体操、爬楼梯、骑自行车及游泳等项目，使全身肌肉都能得到锻炼的有氧运动。对于肌力低下的高龄患者，被动的肢体按摩也不失为一种可行的肌肉运动方式。

结合强度和种类综合考虑，可有多种选择。以散步为例，有人推荐每天行走1万步以上（至少7500步），这种方法简便易行，适合于多数糖尿病患者。糖尿病患者进行运动应当首先考虑安全性，事先做好必要的准备工作，与医生共同制定科学的运动方案，循序渐进，长期坚持。

（3）药物治疗：随着患病时间的延长，胰腺功能逐渐衰竭，大多数糖尿病患者最终都需要采用药物治疗。降糖药物包括口服药和胰岛素两大类，1型糖尿病患者主要使用胰岛素，2型糖尿病患者则主要使用口服药物，但在一些特殊条件下，2型糖尿病患者也完全可以使用胰岛素治疗。血糖老降不下来的用药方面的原因有：选药不适合，用药剂量不足或过量，服药方法不正确，药物继发性失效，胰岛素抵抗，其他化学药物的干扰，未被识别的1型糖尿病等因素。患者应配合医生，找出原因而采取相应对策。

（4）自我血糖监测：随着家庭血糖仪的普及，已经可以在家中独立完成。这是人类继发明胰岛素之后，在挑战糖尿病过程中的又一个里程碑。有了家庭血糖自测仪，糖尿病患者可以在家中、学校、办公室及任何地方、任何时间自测血糖。运用血糖自测仪测出来的血糖值要比从静脉抽血化验的血糖值约低10%。但即使如此，血糖自我检测还是有许多优点：它比尿液测试更加准确，尤其适合那些因患有糖尿病肾病而引起肾糖阈变化的糖尿病患者；任何时间都可测知即时的血糖水平；高血糖和低血糖可立即被识别；测试血糖不受肾糖阈影响；把血糖控制在正常值内，可预防严重并发症发生。

在血糖控制稳定的情况下，每月至少检测一次空腹血糖、一次餐后血糖。空腹血糖能反映胰岛素基本分泌状况，餐后血糖则能反映胰岛素追加分泌情况，因此，空腹血糖与餐后血糖同等重要，做为一个糖尿病患者，不仅要控制好空腹血糖，也要控制好餐后血糖，这样才能最大可能地预防并发症的发生，提高生命质量，带病延年，延长寿命。

血糖控制不稳定，需要调整药物、饮食和运动。调整期间宜每周检查1次空腹血糖、1次餐后血糖，然后按照血糖测试结果调整药物、饮食、运动。直至血糖稳定，方可每月测1次（包括空腹及餐后2小时血糖），目前糖尿病治疗中最大的问题是我们很多患者只知道服药重要，而不知道监测血糖更加重要。对于部分通过合理饮食、适当运动及药物治疗后血糖逐步控制正常，其后再逐步减少药物用量，直至停止一切用药，仅靠控制饮食、运动也能把血糖控制平稳的患者，即使暂不服药，也还是要继续控制饮食，不能放松血糖监测，这类患者最好半个月测1次空腹及餐后血糖。因为，一旦确诊为糖尿病患者，即终生带病，不存在完全治愈。

糖尿病患者的自我监测，还应该定期检查以下项目：

①眼科检查：至少每半年至1年检查1次，以便及时发现眼底出血、视网膜脱离、白内障、玻璃体病变等眼部疾患的发生。

②肝功能检查：至少每半年查1次，判断有无肝功能损害，并且作为选择降糖药物的参考依据。

③肾功能、尿常规、尿微量白蛋白排泄率检查：至少每半年或1年查1次，以判断有无糖尿病肾病。尿微量白蛋白排泄率是目前用来反映糖尿病患者肾脏病变的最好检测方法。

④神经科检查：至少每半年至1年检查1次，以判断有无糖尿病并发神经病变。

⑤尿酮体检查：正常时尿酮体为阴性，在糖尿病酮症酸中毒时常为强阳性，在一些应激情况下，如感染、发热、呕吐等时应该做此项检查，以监测糖尿病酮症酸中毒发生。

⑥糖化血红蛋白A₁（GhbA）测定：至少应每3个月检查1次，它反映近3个月的平均血糖水平，正常值为8%～10%。测定糖化血红蛋白A1可反映取血前4～12周血糖的总水平，以弥补查空腹血糖只反映瞬时血糖之不足，成为监测糖尿病控制情况的指标之一。

（5）糖尿病教育：为治疗糖尿病的重要手段之一。最新的糖尿病治疗理论认为，治疗糖尿病需要医生和患者两者的共同努力，强调患者进行自我管理，进行自我血糖监测。但在实际生活中，许多患者由于缺乏必要的糖尿病知识，连正确理解和落实各种治疗措施都觉得困难，当然就更谈不上自我管理了。这种情况使我国的糖尿病治疗基本上仍然停留在以医生为主、患者被动接受的水平。解决这个问题的方法只有一个，那就是加强对患者的糖尿病知识教育。所谓糖尿病知识教育，就是指采取各种形式为患者提供科学、实用的糖尿病防治知识，其中，经常阅读有关糖尿病的科普读物便是接受糖尿病教育的好方法，可以提高患者自我治疗、自我监测和自我管理的技能。通过糖尿病教育要让患者熟知糖尿病的病因及临床表现，知道糖尿病血管并发症的危害，熟悉糖尿病的基本饮食原则和运动疗法的作用、适应证、禁忌证、运动项目的选择及运动时的注意事项，了解常用血糖药物的作用机制及服用方法，掌握血糖自我监测技术。知晓酮症酸中毒的诱因及症状、低血糖的症状、危险及自我救助，病情恶化时的自救联系及应急措施。对自己的病情做到心中有数，对自己的生活、工作做到合理安排，控制好血糖、尿糖，严密监测并积极预防糖尿病各种并发症的发生，使自己真正关注自己健康，成为自己生命健康的保护神。一些经济发达国家的经验已经证明，糖尿病患者接受教育后，接受治疗的主动性、积极性得到了加强，疗效也随之提高了。