健康史评估技能实训

第一章　健康史评估技能实训

［实训目的］

1．了解健康史评估的目的及临床意义。

2．掌握健康史评估的方法、语言沟通技巧、注意事项及内容。

3．在教师的指导下，能对采集的资料进行分析、整理。

4．在健康史评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。

［实训内容］

健康史评估的方法、语言沟通技巧、注意事项及内容。

［相关知识点］

健康史评估是护理程序的第一步。目的是为了收集被评估者的健康资料，以了解其所患疾病的发生、发展和演变过程及患病后身体、心理、社会健康状况、生活自理情况等，为提出护理诊断、制定和实施护理计划提供重要依据。

(一)交谈的方式

交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有:

1．正式交谈

指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

(1)谈话对象:被评估者，家属或病史知情者。

(2)谈话阶段:准备阶段，交谈阶段，结束阶段。

2．非正式交谈

评估者在护理工作中和被评估者随意交谈，谈话内容不受限制，让被评估者自由表达，以了解被评估者多种信息，从中选择有价值的资料记录。

(二)交谈的技巧

1．应用合适的提问方式。

(1)开放式提问:问题比较笼统，范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。

(2)封闭式提问:将被评估者的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。

2．灵活应用肢体语言。

3．巧用过渡语言，掌控交谈速度。

4．及时核实资料。

(三)注意事项

评估时要尊重被评估者，避免套问及提示性诱问，避免使用医学术语。认真倾听，对被评估者的错误观点不要直接批评，而应提供正确解释供其参考。应避免重复提问，注意文化差异。参考外院资料。健康史应尽量询问被评估者本人，对于重症、意识不清者可由家属或知情人员代替，除危重病人必须立即抢救外，应于入院后2小时内完成，入院评估记录应在24小时内完成。

(四)健康史内容

包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。

［实训用物］

入院评估表、病例资料、笔等。

［实训方法与过程］

(一)素质要求

1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。

2．仪表大方、举止端庄。

3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。

(二)操作前准备

1．护士:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明健康史评估的目的、方法，消除被评估者紧张情绪，取得被评估者的同意及配合。

2．物品:准备好所需物品。

3．环境:要求环境整洁、安静，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。

4．病人:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。

(三)病例讨论

1．每12～16个学生为一组，教师将准备好的病例资料分发给学生，做好课前预习。

2．课中教师引导学生分组讨论，并对所提出的问题进行分析，作出结论。

3．每组选派代表汇报讨论结果，各组之间相互交流、讨论，教师给予总结并完善评估中的不足之处。

4．学生将采集的资料进行分析、归纳与整理。

5．学生书写作业，交教师批改。

病例一

黄先生，27岁。自儿童时期起哮喘反复发作。昨日上午因外出游玩而致哮喘再次发作，初起时感胸闷、鼻痒，后即咳嗽、打喷嚏、流清鼻涕。继之气急而不能平卧，口唇发绀，鼻翼扇动。在当地治疗仍未控制，而于今天下午来院急诊，医疗诊断为“支气管哮喘”。请您为该病人进行健康史评估。

病例二

胡女士，48岁。常于餐后3～4小时出现上腹部胀痛，进食后缓解。最近1周以来中上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐。今晨因腹痛加重自服药物无效而来院就诊。作为一名护士，如何对该被评估者进行健康史评估?

(四)角色扮演

1．每12～18个学生为一大组，教师将准备好的病例资料分发给学生，做好课前预习。

2．课中教师引导学生进行角色扮演。可3人一小组，1人扮演评估者，1人扮演被评估者，1人扮演被评估者家属。被评估者及家属角色可根据病例资料或自设情景回答问题，评估者应身临其境完成护理评估，并对资料进行分析、整理。

3．每大组选派一个护士角色代表分别汇报讨论结果，选派一个病人角色和家属角色代表汇报角色感想。各组之间相互交流、讨论，教师给予总结并完善情景中所设的问题。

4．学生将采集的资料进行分析、归纳并整理。

5．学生书写作业，交教师批改。

(五)临床见习

1．带教教师在病房选定心衰被评估者若干例。

2．每8～10个学生为一组，在带教教师指导下对被评估者进行健康史评估。

3．对收集的资料进行分析、整理，经小组讨论后，列出护理诊断和合作性问题，制定护理计划。

4．各小组推荐代表，汇报本小组的讨论意见，教师点评和总结。

5．学生将采集的资料进行分析、归纳与整理。

6．学生书写作业，交教师批改。

［操作评价标准］

1．总分值:100分。

2．操作评分:见表1-1。

［实训指导］

1．学生在健康史评估前应认真复习相关知识。

2．操作前准备好用物，对被评估者做好解释工作，消除被评估者的顾虑，取得被评估者信任及配合。

3．注意环境清洁，温度适宜，无干扰。

4．健康史采集时应协助被评估者取舒适体位，评估者应坐于被评估者床边或面前。与被评估者交谈时语言要通俗易懂，评估者要耐心倾听。

5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。

6．角色扮演者要认真扮演好自己的角色，尤其是扮演被评估者角色的学生更要熟悉教师提供的病例资料，回答问题时不可前后矛盾，配合评估者收集资料。

表1-1　健康史评估考核评价标准

［实训报告］