第四章 身体状况评估技能实训
实训一 身体状况评估的准备与基本方法
［实训目的］
1．熟悉身体状况评估的目的。
2．熟悉身体状况评估前的准备。
3．掌握身体状况评估的基本方法。
4．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
身体状况评估前的准备及基本方法。
［实训原理］
身体状况评估是评估者运用自己的感官或借助简单的辅助工具(如体温表、听诊器、叩诊锤等)，以了解被评估者机体健康状况的最基本的评估方法。
［相关知识点］
(一)身体状况评估的目的
身体状况评估即护理体检，目的是进一步支持、验证问诊中得到的有临床意义的症状，发现被评估者所存在的体征、对治疗及护理的反应，为确定护理诊断提供客观依据。
(二)身体状况评估的基本方法
1．视诊:是运用视觉观察被评估者全身或局部状态的评估方法。是评估者观察病情的一种基本和重要的方法。视诊能观察到全身一般状态和全身或局部的一些体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解被评估者身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。但对特殊部位(如眼底、呼吸道、消化道等)则需用某些仪器(如眼底镜、内镜等)帮助检查。
2．触诊:是通过手触摸或轻压评估者身体可被触及的部位，通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊在临床上使用的范围很广，尤以腹部触诊最常用。它可以补充视觉检查所不能确定的体征，如温度、湿度、摩擦感、震颤，以及包块的位置、大小、表面性质、硬度、压痛等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这两个部位。临床上可分为浅部触诊法与深部触诊法。
(1)浅部触诊法:用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。浅部触诊一般不会引起病人痛苦，也不至于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块或某些肿大脏器等。
(2)深部触诊法:评估时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用于察觉腹腔病变和脏器情况。根据评估目的和手法的不同，深部触诊法又可分为以下几种:
1)深部滑行触诊法:评估时嘱被评估者张口平静呼吸，或与被评估者谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
2)双手触诊法:评估者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
3)深压触诊法:以一、二个手指逐渐深压，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛。
4)冲击触诊法:又称浮沉触诊法。评估时以三、四个并拢的手指，取70°～90°角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。
3．叩诊:是用手指叩击被评估者某部位的表面，使之震动而产生音响，再根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。
(1)叩诊方法:因叩诊的部位不同，病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位;叩诊腹部时常取仰卧位;如腹水量很少或确定是否存在时，可嘱病人取肘膝位。由于叩诊的手法与目的的不同，叩诊又分间接叩诊与直接叩诊两种。
1)间接叩诊法:是临床上广泛采用的方法，评估者用左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触;右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直(图4-1-1);叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。
叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，只有这样才能正确判断叩诊音的变化。
2)直接叩诊法:用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。
(2)叩诊音:指被叩击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音5种。
图4-1-1 间接叩诊手指姿势
1)清音:是一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性叩诊音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
2)鼓音:是一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
3)过清音:是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。
4)浊音:是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。
5)实音:亦称重浊音或绝对浊音。音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。
4．听诊:是用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音，以此来判断健康与否的诊断方法。
广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。体检中的听诊是评估者用耳或借助于听诊器听取身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常与病理状态，从而帮助诊断疾病，常用于心血管、肺及胃肠道等检查。
(1)听诊方法:听诊有直接听诊法和间接听诊法2种。
1)直接听诊法:评估者用耳郭直接贴在被检查者的体壁上进行听诊，目前只有在某些特殊紧急情况下才采用。
2)间接听诊法:借用听诊器进行听诊的方法。此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
(2)听诊器:通常应用的听诊器由耳件、体件及软管3部分组成(图4-1-2)。体件有2种类型:一是钟型，适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆样舒张期杂音。一种是膜型，这种类型的听诊器适于听高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音等。用听诊器进行听诊是临床医师的一项基本功，是诊断心肺疾病的重要手段，常用于听取肺部的正常与病理呼吸音、心脏的各种心音与杂音及心律失常。
图4-1-2 听诊器
5．嗅诊:以嗅觉辨别发自被评估者体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味来判断疾病性质和变化的一种检查方法。
痰液有恶臭味，见于支气管扩张、肺脓肿等;尿液有浓烈的氨味，见于膀胱炎;呼气有烂苹果味，见于糖尿病酮症酸中毒;呼气有肝腥味，见于肝性脑病;呼气有刺激性大蒜味，见于有机磷中毒;呼气有尿臭味，见于尿毒症等。
［实训用物］
治疗盘内备有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、听诊器、心肺听诊模拟人、计时表、棉签、弯盘、挂图、记录用纸、笔等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明身体状况评估的目的、方法，消除被评估者紧张情绪，取得其同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、温暖、光线适宜，必要时可用屏风遮挡。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将身体状况评估的基本方法逐一示教，并注意指出评估要点及注意事项。
3．学生每2人一组，相互进行身体状况评估基本方法的训练。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生训练过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-1-1。
表4-1-1 身体状况评估基本方法考核评价标准
［实训指导］
1．视诊时要求环境温暖、避风。视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀，苍白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。
2．触诊注意事项:①触诊前应向被评估者讲清检查目的和怎样配合，检查时手要温暖轻柔，避免引起被评估者精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。②触诊时一般评估者应站在被评估者的右侧，面向被评估者，以便随时观察其面部表情;被评估者取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱被评估者取侧卧位。③做下腹部触诊时，可根据需要嘱被评估者排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。
3．叩诊注意事项:叩诊时动作要灵活、短促、富有弹性。注意对称部位的叩诊音比较;叩诊时应嘱被评估者充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。
4．听诊注意事项:①听诊时环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起被评估者肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。②检查时应根据病情嘱被评估者采取适当的体位，对衰弱不能起床者，为减少被评估者翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳。③听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅;体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。④听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。听诊时尤要注意环境安静，可根据病情嘱被评估者采取适当的体位。注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅。体件要紧贴于被评估者听诊的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训二 一般状态评估
［实训目的］
1．熟悉一般状态评估的内容。
2．熟悉一般状态评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
一般状态评估的内容、方法及临床意义。
［相关知识点］
评估内容包括生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、意识状态、面容与表情、发育与体型、营养状态、体位、姿势与步态等。
(一)体温
1．正常参考范围
口测法36．3～37．2℃，肛测法36．5～37．7℃，腋测法36～37℃。
2．临床意义
(1)发热:可分感染性发热和非感染性发热两大类。
依据腋温升高的程度，可将发热分为:①低热:37．3～38℃;②中等度热:38．1～39℃;③高热:39．1～41℃;④超高热:41℃以上。
(2)体温过低:见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境中。
(二)脉搏
评估脉搏时，主要触诊浅表动脉，最常用桡动脉。正常成人脉率为60～100次/分。常见的异常脉搏有:
1．频率异常
(1)速脉:脉搏大于100次/分，见于发热、大出血等。
(2)缓脉:脉搏小于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等。
2．节律异常
(1)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇，称为间歇脉。
(2)二联律、三联律:每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现。
(3)脉搏短绌:在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房颤动。
3．强弱的改变
(1)洪脉:当心输出量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进症。
(2)细脉:当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，称细脉，见于心功能不全、大出血、休克等。
4．动脉管壁弹性的异常
动脉硬化时管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。
5．波形异常
(1)水冲脉:脉搏急促而有力、骤起骤落。提示脉压增大，最常见于主动脉瓣关闭不全，也可见于甲亢、严重贫血等。
(2)奇脉(吸停脉):吸气时脉搏显著减弱甚至消失。常见于大量心包积液及缩窄性心包炎等。
(3)交替脉:节律正常而脉搏出现强弱交替性改变，是心肌损害的表现，见于心肌炎或心力衰竭。
(三)呼吸
静息状态下，正常成人呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4。
1．呼吸频率异常
(1)呼吸过速:成人呼吸超过20次/分，见于发热、哮喘、心力衰竭、贫血、疼痛等。一般情况下体温每升高1℃，呼吸频率约增加4次/分。
(2)呼吸过缓:成人呼吸低于12次/分，见于颅内压增高、镇静剂或麻醉剂过量等。
2．呼吸深度异常
(1)呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张，糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒可出现深长而快的呼吸，又称库什摩(Kussmaul)呼吸。
(2)呼吸浅快:见于肥胖、呼吸肌麻痹、严重腹胀、大量腹水、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。
3．呼吸节律异常
(1)潮式呼吸(陈施呼吸):呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随后停5～30秒钟，然后再由浅慢变为深快，如此反复。提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。
(2)间停呼吸(毕奥呼吸):表现为呼吸几次后，突然停止，间隔一段短的时间后又开始呼吸，周而复始地间断呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤(延髓水平)，常于临终前发生。
(四)血压
血压异常的临床意义:
1．高血压:在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压。高血压绝大多数原因不明，称原发性高血压;继发性的血压增高称为高血压症，常见于肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等。
2．低血压:舒张压低于60mmHg，收缩压低于90mmHg。常见于休克、心肌梗死、心功能不全、肾上腺皮质功能减退等情况。
3．脉压:正常成人脉压为30～40mmHg。脉压超过40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等;脉压低于30mmHg为脉压减小，见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全等。
(五)意识状态
1．嗜睡:是最轻的意识障碍。被评估者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
2．意识模糊:较嗜睡为深的一种意识障碍。被评估者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3．昏睡:被评估者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫框上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
4．昏迷:为最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。可分为浅昏迷和深昏迷。
(六)面容与表情
疾病可以影响人的面容与表情，临床常见的典型面容有(图4-2-1):
图4-2-1 常见异常面容
1．急性病容:面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2．慢性病容:面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3．肝病面容:面颊瘦削，面色灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。
4．甲状腺功能亢进面容:面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，表情兴奋。见于甲状腺功能亢进症。
5．黏液性水肿面容:面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。
6．二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
7．肢端肥大症面容:头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。
8．满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。
9．苦笑面容:发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
10．面具面容:面部呆板，无表情，似面具样，为面部表情肌活动受抑制之故。见于震颤性麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等。
11．病危面容:面肌瘦削，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。
(七)发育与体型
1．发育:发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态(包括身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征)及其相互间的关系来综合判断。
2．体型:体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上成人体型有以下3种:
(1)无力型(瘦长型):体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°。
(2)超力型(矮胖型):体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90°。
(3)正力型(匀称型):身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。
(八)营养状态
营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行评估。最简便、迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最适宜的部位为前臂、前臂内侧或上臂背侧下1/3处。
营养状态通常分良好、中等、不良3个等级。常见的营养状态异常有:
1．营养不良:体重低于标准体重的10%为消瘦，极度消瘦者称为恶病质(图4-2-2)。
2．营养过度:体重超过标准体重的20%为肥胖。
图4-2-2 恶病质
(九)体位
体位是指被评估者身体所处的状态。有些疾病可使被评估者采取不同体位，因此体位对某些疾病的诊断有一定意义。常见的体位有:
1．自主体位:无病、轻病或疾病早期，被评估者活动自如，不受限制。
2．被动体位:被评估者不能随意调整或变换体位。见于极度衰弱、瘫痪或意识丧失者。
3．强迫体位:为了减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。主要有:
(1)强迫仰卧位:见于急性腹膜炎。
(2)强迫侧卧位:见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。
(3)端坐呼吸(图4-2-3):见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。
(4)强迫蹲位:见于先天性发绀性心脏病。
(5)强迫停立位:见于心绞痛。
(6)辗转体位:见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。
(7)角弓反张位:见于破伤风、小儿脑膜炎。
图4-2-3 端坐呼吸
(十)姿势与步态
姿势指人的举止状态，步态指人行走时的姿态。健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。在某些疾病时，可引起异常的姿势与步态(图4-2-4)。
图4-2-4 常见的异常步态
1．慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹病人。
2．跨阈步态:起步时必须抬高下肢才能行走。见于腓总神经麻痹病人。
3．剪刀步态:移步时下肢内收过度，两脚交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫病人。
4．蹒跚步态:走路时身体左右摇摆似鸭状步态。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。
5．醉酒步态:行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
6．共济失调步态:起步时一脚高抬，骤然垂落，双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳。见于脊髓结核病人。
［实训用物］
治疗盘内备有体温计、血压计、听诊器、手电筒、体重计、脂肪仪、软尺、棉签、记录用纸、笔等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明一般状态评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、温暖、光线适宜，必要时可用屏风遮挡。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将身体一般状态评估项目逐一示教，并注意指出评估要点及注意事项。
3．学生每2人一组，相互进行身体一般状态评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生训练过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行身体一般状态评估，识别阳性体征及其临床意义。
3．教师随时巡视，指导学生正确、全面评估。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-2-1。
表4-2-1 一般状况评估考核评价标准
［实训指导］
1．测量体温注意事项:①在使用前应将体温计汞柱甩到35．5℃以下;②在测量口温前15分钟内不能喝过热、过冷饮料，也不能用热、冷水漱口;③出汗者应用干毛巾擦拭腋窝汗液，不能使用热、冷毛巾擦拭。
2．检查水冲脉时，评估者握紧被评估者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知;短绌脉检查时，应有两个评估者同时测量，其中1人数心率，1人数脉率，同数1分钟。
3．意识障碍检查方法一般是通过问诊，即通过与被评估者谈话来了解其思维反应、情感活动、计算能力和定向力(对时间、空间、人物的分析能力)，同时还要作痛觉检查，瞳孔反射及腱反射等以评估意识障碍程度。昏睡与昏迷最主要的鉴别点是能否被唤醒，昏睡病人能被唤醒，而昏迷病人则不可被唤醒。
4．对面容、发育、体型、姿势及步态等异常者，评估者不可表现出轻视、嘲笑、怠慢等态度。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训三 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估
［实训目的］
1．熟悉皮肤、黏膜评估的内容、方法及临床意义。
2．了解浅表淋巴结评估的内容、方法。
3．熟悉浅表淋巴结肿大的临床意义。
4．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
皮肤、黏膜及淋巴结评估的内容、方法和临床意义。
［相关知识点］
(一)皮肤、黏膜的评估
1．颜色:皮肤的颜色与色素量、毛细血管分布、血液充盈度、皮下脂肪的厚薄有关。
(1)苍白:表现为全身皮肤、黏膜苍白，可因各种原因的贫血及末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。
(2)发红:是由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞量增多所致。生理情况下见于运动、饮酒后;病理情况下见于发热性疾病，如肺炎、肺结核、猩红热等，亦可见于阿托品及一氧化碳中毒时。持久发红见于库欣综合征及真性红细胞增多症和部分皮肤病病人。
(3)发绀:皮肤、黏膜出现青紫色，是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L而引起，较明显的部位是口唇、舌、耳垂、面颊、肢端及甲床等。严重贫血患者如血红蛋白量少于50g/L时，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绀。
(4)黄染:表现为皮肤、黏膜呈黄色。包括:①黄疸:轻者仅见于巩膜及软腭黏膜，重时皮肤才出现黄染;②胡萝卜素增高。
(5)色素沉着:表现为全身或部分皮肤色泽加深，见于肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病及某些药物应用等。
(6)色素脱失:表现为全身或部分皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见于白化病;部分皮肤色素脱失见于白癜风和可能成为癌前病变的白斑。
2．湿度:皮肤湿度的高和低、出汗的多和少对协助诊断某些疾病有一定意义。
(1)多汗:见于甲状腺功能亢进症、佝偻病、风湿病、结核病等。
(2)少汗及无汗:见于脱水、维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症等。
(3)冷汗:见于休克和虚脱者。
(4)盗汗:表现为夜间睡眠中出汗而醒后汗止者，是活动性结核的特征。
3．弹性:皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙内所含液体量的多少有关。检查皮肤弹性时用示指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在手捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱褶持久不消，后者常见于消耗性疾病、严重脱水者。
4．皮疹:除皮肤病外，皮疹亦是全身疾病的一种皮肤表现，在临床上常是诊断某些疾病的重要依据。发现皮疹时应注意其形态色泽、分布部位、发展顺序、表面情况、存在时间及有无自觉症状等。常见皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。
5．皮下出血:病理状态下可出现皮肤下出血，常见于外伤、血液系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒等。根据其直径大小及伴随情况分为以下几种:小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
6．蜘蛛痣与肝掌:蜘蛛痣是由一支中央小动脉和许多向外辐射的细小血管形成，形如蜘蛛。检查时用火柴棍压迫中央，则周围扩张的小血管充血消失，多出现在上腔静脉分布的区域内。慢性肝病患者的手掌面大小鱼际、指腹处手指根部皮肤发红，压之褪色称为肝掌。蜘蛛痣与肝掌的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，临床上多见于慢性肝炎及肝硬化病人，也可见于妊娠女性。
7．水肿:水肿是由于皮下组织细胞及组织间隙内液体积聚过多的表现。一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意枕部与腰胝部。若以手指加压，局部组织出现凹陷，称为凹陷性水肿。按凹陷性水肿的程度分为轻、中、重三度。黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷，称为非凹陷性水肿。
(二)浅表淋巴结评估
淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0．2～0．5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。
1．评估内容:评估淋巴结时应注意部位、大小与形状、数目、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
2．评估方法与顺序:评估方法以触诊为主，辅以视诊。应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。一般顺序为耳前，耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前区、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等(图4-3-1)。
图4-3-1 颌下及腋窝淋巴结评估方法
3．浅表淋巴结肿大的临床意义:
(1)局部淋巴结肿大常见于:
1)非特异性淋巴结炎:某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的淋巴结肿大。急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软，慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。
2)淋巴结结核:常见颈部淋巴结结核。肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。
3)转移性淋巴肿结大:恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿(胃癌、肝癌、结肠癌等)转移;右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌、食管癌等)转移;鼻咽癌易转移到颈部淋巴结;乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。
(2)全身淋巴结肿大:一般认为有两组以上的淋巴结同时肿大为全身性淋巴结肿大。常见于急、慢性淋巴结炎，淋巴瘤，急、慢性白血病等。
［实训用物］
治疗盘内备有软尺、挂图、相关教学片、记录用纸、笔等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、温暖、光线适宜，必要时可用屏风遮挡。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估项目逐一示教，并注意指出评估要点及注意事项。
3．学生每2人一组，相互进行皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生训练过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估，识别阳性体征及其临床意义。
3．教师随时巡视，指导学生正确、全面评估。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-3-1。
表4-3-1 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估考核评价标准
［实训指导］
1．评估皮肤主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。在评估皮肤颜色时应注意暴露部位与不常暴露部位对比;与皮肤横纹、皱褶部位对比;与黏膜、巩膜、舌、唇、手足掌、指甲等处对比。
2．较大面积的皮下出血易于判断，对于较小的淤点应注意与红色的皮疹或小痣进行鉴别。皮疹受压时一般可褪色或消失，淤点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光亮。
3．评估淋巴结的主要方法是触诊。评估者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动;滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
4．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训四 头面部及颈部评估
［实训目的］
1．了解头面部、颈部评估的内容、方法。
2．熟悉头面部、颈部评估的临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
头面部、颈部评估的内容、方法和临床意义。
［相关知识点］
(一)头面部评估
1．头发:注意头发的颜色、疏密度、是否脱发、脱发的类型和特点等。脱发可由伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等疾病引起，也可见于抗癌药物治疗、放射治疗等。
2．头颅:评估头颅的大小、外形、有无异常活动等。头颅的大小也称头围。正常新生儿头围约为34cm，18岁时头围≥53cm，此后几乎不再变化。常见的异常头颅有:
(1)小颅:囟门早闭合呈现小头畸形，常伴智力障碍。
(2)尖颅:又称塔颅，头顶部尖突高起似塔状(图4-4-1)。见于先天性尖颅并指(趾)畸形。
(3)方颅:前额左右突出，头顶平坦呈方形。见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
(4)巨颅:额、顶、颞、枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈(图4-4-2)。见于脑积水。因颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象。
图4-4-1 尖颅
图4-4-2 巨颅
3．眼:
(1)眼睑:评估眼睑有无红肿、浮肿，睑缘有无内、外翻，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。
1)眼睑水肿:常见于肾炎、肝炎、贫血、血管神经性水肿。
2)睑内翻:多见于沙眼形成的瘢痕造成。
3)闭合功能障碍:见于面神经麻痹、严重睑外伤、甲状腺功能亢进、昏迷的病人。
4)上睑下垂:见于先天性、动眼神经麻痹性、肌源性上睑下垂。
(2)结膜:结膜充血发红且伴血管充盈，见于结膜炎、角膜炎;结膜苍白见于贫血。
(3)眼球:正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中央，高低相同。评估时注意眼球的位置、外形、运动、压力等。常见的异常表现有:
1)眼球突起:见于甲状腺功能亢进或眼内占位性病变。
2)眼球内陷:见于严重脱水;单侧内限见于horner综合征。
3)眼球震颤:见于小脑疾病、前庭神经核病变。
4)眼压升高:多见于青光眼。
(4)角膜:观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃病、新生血管等。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现粪脂质沉着的灰白色混浊环，多见于老年人，故称老年环。
(5)巩膜:正常呈瓷白色，黄疸时巩膜黄染最明显。中年以后于内眦部可出现不均匀黄色斑块，由脂肪沉着所致。
(6)瞳孔:在一般光线下，正常瞳孔直径在3～4mm，等大等圆，对光反射灵敏。病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、有机磷类农药中毒、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等;瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等;双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等;双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
(7)视力:视力检查包括远视力和近视力。
1)远距离视力表:在距视力表5m处，能看清“1．0”行视标者为正常视力。达不到的，通过凹透镜可矫正者为近视;凸透镜可矫正者为远视。
2)近距离视力表:在距视力表33cm处，能看清“1．0”行视标者为正常视力。
4.咽部及扁桃体:应评估扁桃体的大小、有无红肿及分泌物等。发“啊”音时，压舌后可见软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁。
(1)扁桃体肿大分三度(图4-4-3):不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
(2)临床意义:咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多为急性咽炎;咽部黏膜充血、表面粗糙，并伴淋巴滤泡，为慢性咽炎。急性扁桃体炎时，扁桃体增大、红肿，在扁桃体隐窝内可见黄白色分泌物。
(二)颈部评估
颈部评估内容包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管等。
1．颈部外形与运动:正常人颈部直立、两侧对称，颈部伸屈、转动自如。男性甲状软骨较突出。颈部运动受限伴疼痛，见于颈肌扭伤、软组织炎症等;颈强直为脑膜受刺激导致，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
2．颈部血管:
(1)颈静脉怒张:正常人立位或坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30°～45°的半卧位，静脉充盈超过正常，或坐位、立位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张，提示体循环静脉压增高。见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。
图4-4-3 扁桃体肿大分度
(2)颈动脉搏动:在静息状态下颈动脉明显搏动。见于高血压、主动脉瓣关闭不全，甲亢、严重贫血等。
3．甲状腺:甲状腺在甲状软骨下方及环状软骨两侧，正常时看不到且不易触及(图4-4-4)。甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度;能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
图4-4-4 甲状腺触诊示意图
甲状腺肿大的常见疾病如下:
(1)甲状腺功能亢进症:肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。
(2)单纯性甲状腺肿:呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，不伴有甲状腺功能亢进体征。
(3)甲状腺癌:触诊时包块可有结节感，不规则、质硬，多为单发，无压痛。
4．气管:正常人气管位于颈前正中部(图4-4-5)。
根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。
［实训用物］
治疗盘内备有软尺、手电筒、压舌板、视力表、色觉表、音叉、棉签、挂图、相关教学片、记录用纸、笔等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
图4-4-5 气管触诊
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明头面部、颈部评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、温暖、光线适宜。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将头面部、颈部评估项目逐一示教，并注意指出评估要点及注意事项。
3．学生每2人一组，相互进行头面部、颈部评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生训练过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行头面部、颈部评估，识别阳性体征及其临床意义。
3．教师随时巡视，指导学生正确、全面评估。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-4-1。
表4-4-1 头面部、颈部评估考核评价标准
［实训指导］
1．头颅大小以头围表示，测量时以软尺自眉间绕到颅后，通过枕骨粗隆。
2．眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照下进行;检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。
3．评估结膜与巩膜时需将眼睑外翻，充分暴露巩膜与结膜。翻转上睑时，用示指和拇指捏起上睑中部边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，拇指将睑缘向上捻转，即可将上睑翻开。检查下睑结膜时，嘱被检者向上看，拇指置于眼眶下缘将眼睑向下拉，即可将巩膜与下睑结膜显露出来。
4．咽及扁桃体评估方法:被评估者坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板将被评估者的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，左手持手电筒照明，即可看清咽及扁桃体。
5．颈部评估主要为视诊与触诊，有时需听诊。室内光线要充足，环境要安静。被评估者通常取坐位，松解颈部衣扣，充分暴露颈部和肩部。评估者动作宜轻柔。
6．气管评估时让被评估者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，评估者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与无名指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
7．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训五 胸壁、胸廓、肺部评估
［实训目的］
1．熟悉胸壁、胸廓、肺部评估的内容。
2．熟悉胸壁、胸廓、肺部评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
胸壁、胸廓、肺部评估的内容、方法及临床意义。
［实训原理］
呼吸系统的基本活动是呼吸运动，正常胸廓运动与肺泡的舒缩是实现正常呼吸功能的前提，呼吸系统疾病通过影响胸廓的运动和肺泡的充气状态而表现出异常体征，临床通过胸廓及肺部评估可发现此类体征并间接识别呼吸系统的功能状态。
［相关知识点］
(一)胸壁评估
一般采用视诊与触诊，内容包括静脉、皮下气肿、压痛等。正常胸壁无明显静脉曲张、皮下气肿及明显压痛。
1．静脉:上腔静脉阻塞时，其血流方向自上而下;下腔静脉阻塞时，其血流方向自下向上。
2．皮下气肿:触诊有握雪感，见于气管、肺、胸膜受损时气体从病变部位逸出。
3．压痛:胸壁压痛见于肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等;胸骨有压痛和叩击痛，见于白血病。
(二)胸廓评估
一般采用视诊与触诊，内容包括胸廓外形及乳腺的评估。
1．胸廓外形:正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成人胸廓前后径较左右横径短，两者的比例约为1∶1．5。扁平胸前后径短于左右横径的一半(图4-5-1)，见于肺结核等。桶状胸前后径与左右横径大致相等，肋间隙加宽且饱满，腹上角增大呈钝角(图4-5-2)，见于肺气肿患者。佝偻病胸胸廓前后径略长于左右径，其上下长度较短，胸骨下端前突形似鸡胸，见于佝偻病。
2．乳腺评估:包括视诊和触诊。主要有以下几种:
(1)视诊:注意观察乳房、乳头大小、形状、两侧是否对称及乳房皮肤、表面情况等。正常情况下两侧乳房基本对称，一侧乳房明显增大，见于炎症、肿瘤及先天畸形等;一侧乳房明显缩小，多为发育不全。皮肤红、肿、热、痛，提示炎症;皮肤深红色或呈“橘皮样”改变、浅表血管清晰不伴热、痛，提示乳腺癌。
图4-5-1 扁平胸
图4-5-2 桶状胸
(2)乳腺触诊:一般取坐位或仰卧位，先分健侧后患侧，从外上象限开始，左侧顺时针右侧逆时针方向进行，最后为乳头区，内容包括乳房的硬度、弹性、压痛和包块。如有肿块应注意其部位、大小、形状、硬度、表面光滑度、活动度、有无压痛及周边情况。
(三)肺部评估
1．视诊:注意呼吸频率、节律及深度的改变。吸气性呼吸困难见于喉头水肿及气管异物，呼气性呼吸困难见于肺气肿、支气管哮喘;潮式呼吸、间停呼吸都是呼吸中枢兴奋性降低所致，见于脑炎、脑膜炎、巴比妥中毒等;库氏呼吸见于代谢性酸中毒。
2．触诊:内容包括胸廓扩张度(图4-5-3)、语音震颤及胸膜摩擦感。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。语音震颤增强见于肺实变，如肺炎球菌肺炎;语音震颤减弱或消失见于肺泡内含气较多，如肺气肿、胸腔积液、气胸等。触及胸膜摩擦感见于纤维素性胸膜炎。
3．叩诊:一般用间接叩诊法，按上至下、左至右、前至后的顺序进行，内容包括肺部叩诊音(图4-5-4)、肺界及肺下界移动度。
图4-5-3 胸廓扩张度评估
正常肺泡部位叩诊为清音;肺组织遮盖心脏、肝脏实质脏器部位的叩诊音为浊音;左下胸部因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠叩诊为鼓音;过清音见于肺气肿，正常清音部位出现鼓音见于气胸，出现浊音或实音见于肺炎实变或胸腔积液。肺下界于平静呼吸时位于锁骨中线上第6肋间隙，腋中线上第8肋间隙，肩胛下角线上第10肋间隙;肺下界上移见于肺不张、大量腹水等;肺下界下移见于肺气肿等。在肩胛下角线上正常成人肺下界移动度为6～8cm，减小见于肺炎、肺水肿、肺气肿等。
图4-5-4 正常肺部叩诊音
4．听诊:按上至下、左至右、前至后的顺序进行，内容包括正常、异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。正常呼吸音有支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音(图4-5-5)。
图4-5-5 正常呼吸音评估示意图
在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音，见于支气管肺炎、肺炎球菌肺炎的早期、肺结核等。啰音为呼吸附加音，分干、湿性啰音，局部干啰音，见于支气管狭窄;两肺布满干啰音，见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性喘息性支气管炎等;局限于某一部位的湿啰音，见于支气管炎、支气管肺炎、支气管扩张等;局限于两肺底的湿啰音，见于肺淤血、支气管肺炎等;布满两肺的湿啰音，见于急性肺水肿等。胸膜摩擦音，见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤及尿毒症等。
［实训用物］
治疗盘、秒表、听诊器、心肺听诊模拟人、彩笔、直尺、挂图、相关教学片等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明胸壁、胸廓、肺部评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、有一定私密性，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将重点评估内容进行示教，并注意指出评估要点。
3．学生每2人一组，相互进行胸壁、胸廓、肺部的评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组，在带教教师指导下对被评估者进行胸部评估，识别阳性体征。
3．教师随时巡视，指导学生操作。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-5-1。
表4-5-1 胸壁、胸廓、肺部评估考核评价标准
［实训指导］
1．学生在胸壁、胸廓、肺部评估前应认真复习评估内容、方法及临床意义。
2．对被评估者做好解释工作，取得合作，避免因紧张而影响肺部听诊结果。
3．注意环境清洁、安静，温度适宜。
4．协助被评估者取舒适体位。使用听诊器时，应给体件适当加温。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训六 心脏、血管评估
［实训目的］
1．熟悉心脏、血管评估的内容。
2．掌握心脏、血管评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
心脏、血管评估的内容、方法及临床意义。
［实训原理］
循环系统的基本活动是心脏有节律的搏动及血管有次序的张缩。心血管系统疾病可导致心脏搏动节律的紊乱或功能障碍并引起循环功能失常。通过心脏及血管的评估，能收集到此类信息而间接识别心血管系统疾病与功能状态。
［相关知识点］
(一)心脏评估
一般取卧位、半卧位或坐位，内容包括视诊、触诊、叩诊与听诊。
1．视诊:观察心前区有无隆起、心尖搏动的位置与范围及异常搏动等。
正常人心前区与右侧胸部相对应部位基本上是对称的，成人患有大量心包积液时，心前区可饱满。正常人心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约0．5～1．0cm处，搏动范围直径约2．0～2．5cm。
左心室增大时，心尖搏动向左下方移位;右心室增大时，心尖搏动向左移位。胸骨左缘第3～4肋间心尖搏动，见于右心室肥大;剑突下搏动，见于肺气肿伴右心室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。
2．触诊:用手掌小鱼际肌在心脏各瓣膜区进行触诊，内容包括心前区搏动、震颤及心包摩擦感。
抬举性搏动见于左心室肥厚。瓣膜区触及震颤又称“猫喘”，为器质性心血管疾病的特征性体征之一，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄。触及心包摩擦感见于纤维素性心包炎症。
3．叩诊:用间接叩诊法，按左至右、下至上、外至内的顺序进行，内容为心浊音界。
心浊音区外形呈靴形(图4-6-1)称为主动脉型心脏，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。心浊音界向两侧增大呈普大型心，见于扩张型心肌病、克山病等。心脏浊音界呈梨形(图4-6-2)称二尖瓣型心脏，见于二尖瓣狭窄。坐位时心浊音界呈三角烧瓶，仰卧时呈球形，见于心包积液。
4．听诊:用听诊器于心脏各瓣膜听诊区(图4-6-3)，按二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区顺序进行听诊。
图4-6-1 靴形心
图4-6-2 梨形心
图4-6-3 心脏瓣膜听诊区示意图
内容包括心率、节律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。正常成人心率为60～100次/分，节律规则，通常听诊到的是第一心音和第二心音，有时亦可听到第三心音，尤其是在儿童和青少年时期，第四心音一般听不到，心音强弱均齐，无杂音，尤其在舒张期，无心包摩擦音。心房颤动时心律绝对不规则，且第一心音强弱不等及脉搏短绌，见于二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。钟摆律见于重症心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等;开瓣音提示二尖瓣狭窄但瓣膜弹性和活动能力尚好;舒张早期奔马律为病理性第三心音，见于心功能不全、冠心病、严重心肌炎及心肌病等。二尖瓣区收缩期粗糙的吹风样杂音提示二尖瓣关闭不全;二尖瓣区舒张期隆隆样杂音提示二尖瓣狭窄;主动脉瓣区收缩期喷射性杂音提示主动脉瓣狭窄;主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全;机器声样杂音提示动脉导管未闭;乐音样杂音提示感染性心内膜炎。听及心包摩擦音见于心包炎、尿毒症等。
(二)血管评估
1．视诊:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性是体循环淤血的重要体征，见于右心衰竭、心包积液等;毛细血管搏动征见于脉压差增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。
2．触诊:一般指脉搏测量，评估时应注意脉搏的速率、节律、强弱或大小、脉搏的形态及动脉壁的情况。洪脉见于发热、贫血;细脉见于心力衰竭、低血压休克等;水冲脉见于主动脉瓣办关闭不全等;交替脉见于急性左心功能不全;短绌脉见于心房颤动;奇脉见于缩窄性心包炎、心包积液等。
3．听诊:一般可在颈动脉、锁骨下动脉及股动脉等处进行听诊。在股动脉、肱动脉处听到枪击音、杜氏双重杂音(Duroziez氏征)，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进症、贫血等。
［实训用物］
治疗盘、听诊器、心肺听诊模拟人、血压计、秒表、直尺、玻片、彩笔、挂图、相关教学片等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明心脏、血管评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、有一定私密性，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将重点评估内容进行示教，并注意指出评估要点。
3．学生每2人一组，相互进行心脏、血管的评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行心脏、血管评估，识别阳性体征。
3．教师随时巡视，指导学生操作。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-6-1。
表4-6-1 心脏、血管评估考核评价标准
［实训指导］
1．学生在心脏、血管评估前应认真复习评估内容、方法及临床意义。
2．对被评估者做好解释工作，取得合作，转移其注意力，以免因紧张影响心脏听诊结果。
3．注意环境清洁、安静，温度适宜。
4．协助被评估者取舒适体位。使用听诊器时应适当加温。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训七 腹部评估
［实训目的］
1．熟悉腹部评估的内容。
2．掌握腹部评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
腹部评估的内容、方法及临床意义。
［实训原理］
消化系统的基本活动是蠕动与分泌，其功能是参与食物的消化与吸收;消化道与消化器官主要位于腹腔并紧贴腹壁，消化系统疾病不仅表现为消化、吸收功能障碍，并可延及腹膜与腹壁引起相应体征的变化，通过腹部评估可发现相关体征而间接识别消化道及消化器官的功能状态。
腹部体表四区分法和腹部体表九区分法见图4-7-1和图4-7-2。
图4-7-1 腹部体表四区分法
图4-7-2 腹部体表九区分法
［相关知识点］
(一)视诊
一般取仰卧位，充分暴露腹部，评估者立于其右侧，主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波等。
1．腹部外形
正常腹部平坦略低凹。成年男性及儿童以腹式呼吸为主，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。蛙状腹见于肝硬化、肾病综合征、结核性腹膜炎等有大量腹水时;舟状腹见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、恶性肿瘤等。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水等。
2．呼吸运动
腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等;腹式呼吸增强可见于癔病性呼吸或胸腔积液等。
3．腹壁静脉
(1)评估血流方向:如图4-7-3所示。
图4-7-3 静脉血流方向评估方法
(2)临床意义:门脉高压时腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展，如水母状(图4-7-4);下腔静脉梗阻时，曲张静脉分布在腹壁两侧，脐上下的静脉血流方向皆向上(图4-7-5);上腔静脉梗阻时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流方向均转向下方(图4-7-6)。胃肠型及蠕动波见于胃肠道有梗阻。
图4-7-4 门脉高压静脉曲张血流示意图
图4-7-5 下腔静脉阻塞静脉曲张血流示意图
(二)触诊
是腹部评估的主要方法。被评估者取仰卧位，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸。评估者站在被评估者右侧，动作轻柔，由浅入深、先健侧后患侧，一般先从左下腹部开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，最后至脐部。内容包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛及肝脾等腹内脏器情况等。
正常人腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾等脏器无肿大。板状腹见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎;腹壁呈揉面感见于结核性腹膜炎;全腹紧张度减低见于慢性消耗性塞疾病、重症肌无力、大量放腹水后、经产妇等。腹肌紧张、压痛和反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。
图4-7-6 上腔静脉阻塞静脉曲张血流示意图
肝脏一般采用双手触诊法(图4-7-7)，内容有大小、质地、表面与边缘、有无压痛等。胆囊触痛征阳性又称Murphy征阳性，见于急性胆囊炎。脾脏一般采用双手触诊法(图4-7-8)，取右侧卧位，脾肿大常见于肝硬化、慢性粒细胞白血病、疟疾等。
图4-7-7 肝脏双手触诊示意图
图4-7-8 脾脏双手触诊示意图
(三)叩诊
用间接叩诊法，内容包括腹部叩诊音、肝浊音界及叩击痛、有无移动性浊音。正常腹部叩诊呈鼓音，胃肠胀气时鼓音区扩大。肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张等;肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝淤血等;肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化等;肝浊音界消失代之以鼓音多见于急性胃肠道穿孔。当腹腔内游离腹水超过1000ml以上时可查得移动性浊音(图4-7-9)，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。
图4-7-9 移动性浊音示意图
(四)听诊
内容有肠鸣音、血管杂音、振水音等。
正常肠鸣音在脐部听得最清楚，每分钟4～5次;无明显血管杂音，无振水音。肠鸣音每分钟10次以上但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等;如次数多且肠鸣音响亮、音调高亢，甚至呈丁当声或金属声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音少于正常或数分钟才听到1次称肠鸣音减弱，见于便秘、腹膜炎、胃肠动力低下等;持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻等。空腹或餐后6～8小时以上胃部仍有振水音，见于幽门梗阻、胃扩张等。
［实训用物］
治疗盘、听诊器、软尺、秒表、挂图、相关教学片等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明腹部评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静、有一定的私密性，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将重点评估内容进行示教，并注意指出评估要点。
3．学生每2人一组，相互进行腹部脏器的评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组，在带教教师指导下对被评估者进行腹部评估，识别阳性体征。
3．教师随时巡视，指导学生操作。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-7-1。
表4-7-1 腹部评估考核评价标准
［实训指导］
1．学生在作腹部评估前应认真复习评估内容、方法及临床意义。
2．对被评估者做好解释工作，取得合作，转移其注意力，以免因紧张而腹部触诊。
3．注意环境清洁、安静，温度适宜。
4．协助被评估者取舒适体位。进行触诊检查时，应注意手掌的加温。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训八 脊柱、四肢评估
［实训目的］
1．熟悉脊柱、四肢评估的内容。
2．掌握脊柱、四肢评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
脊柱、四肢评估的内容、方法及临床意义。
［实训原理］
脊柱与四肢的基本活动是关节运动，基本功能是躯体支撑及运动作用;脊柱与四肢病变将导致躯体畸形与运动障碍，另外脊柱与四肢的运动也受神经活动支配，神经系统病变将导致肢体的畸形与瘫痪。
［相关知识点］
(一)脊柱评估
以视诊为主，同时结合触、叩诊。内容包括脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛等。
1．脊柱弯曲度:正常人直立时，脊柱从侧面观察有4个生理性的弯曲(呈“S”形弯曲)即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎明显向后凸。正常人直立位时脊柱无侧弯及前后突出畸形。脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，见于佝偻病、结核病、类风湿性脊椎炎、脊椎退行性变、脊椎外伤等。脊柱过度向前凸出性弯曲称为脊柱前凸，主要见于妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、先天性髋关节后脱位及髋关节结核等。脊柱离开后正中线向左或向右偏曲称为脊柱侧凸。姿势性侧凸常见原因有儿童发育期坐、立姿势不良;代偿性侧凸因一侧下肢明显短于另一侧下肢，见于脊髓灰质炎后遗症等;器质性侧凸见于先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、营养不良、胸膜粘连及肩部或胸廓畸形等，改变体位不能使侧凸得到纠正。
2．脊柱活动度:正常人脊柱有一定的活动度，可作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，但各部位活动范围明显不同，其中颈椎与腰椎活动范围最大，胸椎活动度较小，骶椎、尾椎几乎无活动性。脊柱活动度受限见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，结核或肿瘤，脊椎骨折或关节脱位等。
3．压痛与叩击痛:正常脊柱无压痛与叩击痛，脊椎压痛见于脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等;若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌炎或劳损;叩击痛阳性见于脊椎结核、脊柱骨折及椎间盘脱出症等。叩击痛的部位多为病变部位。
(二)四肢评估
采用视诊与触诊法，以关节评估为主。主要观察其形态、活动度或运动情况等。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。
1．外形改变
(1)匙状甲:又称反甲，见于缺铁性贫血、高原疾病、风湿热及甲癣等(图4-8-1)。
(2)杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、增宽，呈杵状膨大(图4-8-1)，常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、感染性心内膜炎、发绀型先天性心脏病等。
(3)梭形关节:指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，活动受限(图4-8-1)，见于类风湿关节炎。
图4-8-1 常见手部畸形
(4)爪形手:见于尺神经损伤、进行性肌肉萎缩等。
(5)膝内、外翻:膝内、外翻呈“O”形、“X”形弯曲(图4-8-2)，见于佝偻病和大骨节病等。
(6)足内、外翻畸形(图4-8-2):见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。
图4-8-2 膝、踝关节畸形示意图
(7)膝关节红、肿、热、痛及运动障碍:见于急性膝关节炎;浮髌试验阳性见于关节腔积液时(图4-8-3)。
2．运动功能异常
包括肩、肘、腕、髋、膝及踝关节活动异常，见于关节的炎症、创伤、肿瘤、退行性病变等引起的疼痛、肌肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，导致关节的主动或被动运动障碍。
图4-8-3 浮髌试验评估示意图
［实训用物］
治疗盘、软尺、角度仪、挂图、相关教学片等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明脊柱、四肢评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将重点评估内容进行示教，并注意指出评估要点。
3．学生每2人一组，相互进行脊柱、四肢的评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行脊柱、四肢评估，识别阳性体征。
3．教师随时巡视，指导学生操作。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-8-1。
表4-8-1 脊柱、四肢评估考核评价标准
［实训指导］
1．学生在脊柱、四肢评估前应认真复习评估的内容、方法及临床意义。
2．对被评估者做好解释工作，以取得其合作。
3．注意环境清洁、安静，温度适宜。
4．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
实训九 神经反射评估
［实训目的］
1．熟悉神经反射评估的内容。
2．掌握神经反射评估的方法及临床意义。
3．在评估过程中，具有关心、体贴被评估者和认真负责的态度。
［实训内容］
神经反射评估的内容、方法及临床意义。
［实训原理］
神经系统的基本活动就是反射，它有赖于反射弧的存在和完整。当反射弧中任何一部分有病变，都会使反射受到影响。另外，反射活动是受高级神经中枢控制的，若锥体束以上有病变，则会使反射活动失去抑制而出现反射亢进。
［相关知识点］
(一)生理反射
临床根据刺激部位的不同，将反射分为浅反射和深反射。
1．浅反射:通过刺激皮肤或黏膜而引起肌肉收缩反应的反射。主要有以下几种:
(1)角膜反射:直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。
(2)腹壁反射(图4-9-1):上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上、中、下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。此外，肥胖者、年老人、经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。
图4-9-1 腹壁反射评估示意图
(3)提睪反射:双侧反射减弱或消失见于腰髓1～2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外，还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎。
2．深反射:也称腱反射，是指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射。包括肱二头肌腱反射(图4-9-2)、肱三头肌腱反射(图4-9-3)、膝腱反射(图4-9-4)、跟腱反射(图4-9-5)等。
深反射减弱或消失常见于周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等;深反射增强常见于脑出血、脑栓塞、脑肿瘤等，也可见于甲状腺功能亢进症、神经功能症等。
图4-9-2 肱二头肌腱反射
图4-9-3 肱三头肌腱反射
图4-9-4 膝腱反射
图4-9-5 跟腱反射
(二)病理反射
是指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。常见的病理反射如巴宾斯基(Babinski)征(图4-9-6)、奥本海嫫(Oppenheim)征、查多克(Chaddock)征、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征等。
(三)脑膜刺激征
是指脑膜受刺激所出现的体征。脑膜炎或蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等，均可出现阳性反应。常见的脑膜刺激征包括颈项强直、布鲁津斯基(Brudzinski)征(图4-9-7)、凯尔尼格(Kernig)征(图4-9-8)等。
图4-9-6 巴宾斯基征
图4-9-7 布鲁津斯基征
图4-9-8 凯尔尼格征
［实训用物］
治疗盘、叩诊锤、钝头竹签、棉签或棉絮、挂图、相关教学片等。
［实训方法与过程］
(一)素质要求
1．服装、鞋帽整洁，戴口罩。
2．仪表大方、举止端庄。
3．微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)操作前准备
1．评估者:①核对、确认被评估者;②自我介绍，说明来意;③向被评估者说明神经反射评估的目的、方法，消除其紧张情绪，取得被评估者同意及配合。
2．物品:准备好所需物品。
3．环境:要求环境整洁、安静，保持适宜的温度(18～22℃)和湿度(50%～60%)。
4．被评估者:了解评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
(三)角色扮演
1．教师先播放相关教学片或展示挂图。
2．教师将重点评估内容进行示教，并注意指出评估要点。
3．学生每2人一组，相互进行神经反射的评估。
4．教师随时巡视，指导学生操作。
5．学生将评估的内容及结果进行记录。
6．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
(四)临床见习
1．带教教师在病房选定被评估者若干例。
2．每6～8个学生为一组。在带教教师指导下对被评估者进行神经反射评估，识别阳性体征。
3．教师随时巡视，指导学生操作。
4．学生将评估的内容及结果进行记录。
5．教师针对学生评估过程中存在的问题进行总结，不足之处予以纠正。
［操作评价标准］
1．总分值:100分。
2．操作评分:见表4-9-1。
表4-9-1 神经反射评估考核评价标准
［实训指导］
1．学生在神经反射评估前应认真复习评估的内容、方法及临床意义。
2．对被评估者做好解释工作，取得合作，转移其注意力，以免因紧张而使反射受到抑制。
3．注意环境清洁、安静，温度适宜。
4．协助被评估者取舒适体位。使用叩诊锤时，力量应适中。
5．在整个评估过程中要体现出尊重、关心、爱护被评估者的良好态度。
［实训报告］
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