八、骨与关节结核
【疾病相关知识】
1．定义 骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结结核，当全身和局部抵抗力低时，结核杆菌可从原发病灶到达局部；原在局部潜伏的或已静止的病灶也可重新活跃起来而引起本病。
2．病因
（1）全身因素：身体强壮，营养良好和精神愉快则机体抵抗力强，反之，过于劳累，营养不良，患有其他慢性疾病，使全身抵抗力减弱，如妇女怀孕，分娩期间都可引起结核加重或复发。
（2）局部因素：慢性劳损和轻微外伤可降低局部抵抗力，而易诱发结核病。
【健康教育目标】
1．掌握抗结核药物的副作用。
2．按计划进行功能锻炼。
3．加强营养、提高机体抵抗力。
4．保持心情平静，增强战胜疾病的信心。
【健康教育内容】
1．专科护理
（1）预防和治疗。预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨与关节结核的发病率，治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核药的应用；局部治疗包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射和手术治疗。
（2）各部位的结核应做好相应的宣教：脊柱结核伴截瘫者应预防并发症的发生，如压疮、肺炎、泌尿系感染、肌肉萎缩及垂足、便秘等；经胸手术者应做好胸腔引流的宣教，观察双下肢活动和排尿情况，了解术后有无神经功能障碍，评估神经功能恢复情况；髋关节结核者应做好髋部的制动，术后进行功能锻炼的指导。
（3）功能锻炼。阐明脊柱结核术后6～8h协助轴位翻身的重要性，适当床上功能锻炼，如直腿抬高可预防神经根粘连。根据情况适当作腰背肌训练，增强脊柱的稳定性，预防并发症的发生。各关节结核进行相关肢体的功能锻炼。
（4）有贫血的病人，应补充营养或输新鲜血，将血红蛋白提高到10g/L以上；对有窦道的病人，根据细菌培养和药物敏感试验，术前7d开始给予敏感的抗生素。
（5）观察呼吸。胸椎结核病灶清除术后，病人如有胸闷、呼吸困难等，常考虑术中刺破胸膜，如少量积气可自行吸收，则不必处理。如积气量大，应协助医生做闭式抽气，若为大量血气胸，应作胸腔闭式引流。
（6）截瘫的护理。脊柱结核合并截瘫者，术后按截瘫常规护理，特别注意翻身时保持脊柱轴线翻身，不可扭曲，颈椎结核病人术后翻身时须3人合作，其中1人保护头部，使之与躯干一致翻动，避免因翻身不当而加重截瘫。在翻身或移动病人时应保持颈部后伸，不可前屈，以防意外。
（7）预防并发症。术后加强基础护理、生活护理，防止压疮、肺部感染。
1）压疮：为病人擦身、更衣，2次/d，保持皮肤清洁干燥，每2h按摩受压部位、骨突处或翻身，受压部位垫海绵圈，保持床铺清洁干燥。
2）肺部感染：鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰，卧床病人应定时翻身拍背，排出深部痰液。
2．饮食 结核是一种消耗性疾病，应指导病人进高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼类等，加强营养，增加抵抗力。
3．活动与休息 适当休息，病情严重者应卧床休息，可减少消耗，缓解疼痛，防止关节变形。保证合理的休息和睡眠，避免劳累。骨与关节结核的病人应绝对卧床休息，并卧硬板床，防止病灶扩散及病理性骨折，保持脊柱的稳定。预防继发性截瘫。
4．药物 抗结核药物的运用对结核病的控制起决定性作用，早期、联合、适量、规律、全程用药是抗结核的治疗原则。术前抗结核药物治疗2～4周，观察抗结核药物的效果及反应，待全身症状改善，血沉正常或接近正常后可进行手术，避免术后病变复发或扩散。用药期间应警惕肝脏功能受损及多发性神经炎的发生，可加用维生素B6以减少毒性反应，若用药期间发生听力异常改变，应立即停用链霉素，及时调整药物。常见的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，常见的副作用如下：
（1）异烟肼。很少发生副作用，大约10%病人在用药2个月内出现血清转氨酶（SGPT）轻度异常，应密切观察，如继续上升，症状明显，出现黄疸时应立即停药。长期大量用药，可出现周围神经病，如眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可能与维生素B6缺乏有关。
（2）利福平。副作用轻，为肝脏毒性和过敏反应，严重肝病和妊娠3个月的病人禁用此药。
（3）链霉素。主要副作用是损害听神经，引起听力障碍和前庭功能失调，出现耳鸣、耳聋、眩晕和共济失调。
（4）乙胺丁醇。主要副作用是剂量过大，可引起球后视神经炎、视野缩小、中心盲点、绿视等，停药后多能恢复，因而治疗期间应注意视觉异常，一旦出现应立即停药。
5．心理护理 骨与关节结核发病缓慢、病程长，故病人多有焦虑、烦躁和恐惧等心理，并对治疗信心不足，应向病人适当做解释工作，消除思想顾虑和悲观情绪。
6．卫生宣教 术后24h，病情稳定者均应主动练习床上翻身，抬臀等动作，无禁忌者可早期下床活动，合并截瘫或脊柱不稳者应鼓励其作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，增强心、肺功能和上肢肌力。同时被动活动受累肢体，按摩各关节肌肉，防止关节粘连及肌肉萎缩。活动应视病情而定，以病人不感疲劳为宜，循序渐进，持之以恒，锻炼过程中应观察病人有无乏力、疼痛加剧、病情加重等不良反应，如发生应暂停锻炼。
7．出院指导
（1）防治结核病。居住环境要求整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足、人口密度相对低，加强营养与体育锻炼，提高机体抵抗力。
（2）坚持服用抗结核药，向病人及家属讲解抗结核药的副作用及观察方法，如有不良反应应及时停药，及时就医。出院后每3个月到医院复查。
（3）讲授后期功能锻炼的方法，锻炼过程中注意对手术及受累部位的保护。
（4）心理健康教育。骨关节结核病人消耗大，用药时间长，如治疗不及时，可能出现关节功能障碍。住院期间应向病人讲清该疾病的转归过程，坚持长期服药的意义，使病人在战胜疾病的过程中充满信心，始终保持愉快的心情。
（5）病人需要长期卧硬板床休息，若病人不发热，病变已静止，但脊柱还不够稳定时，可包石膏背心后，定时起床活动。颈托、支架和腰围只运用于病变已稳定，但脊柱还不够结实或在脊椎融合术后期，融合还不够牢固的病例使用。术后卧床3～6个月，继续全身支持疗法及抗结核药物治疗半年至1年，定期复查肝功能，每个月1次。
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