再植肢体术后血管危象发生时间

十、断肢（指）再植病人的护理

【疾病相关知识】

1．定义　断肢（指）再植（replantation of amputated digits and hands）是指把完全或不完全断离的肢体，在光学放大镜的助视下，采用显微外科技术对其进行血管吻合、清创、骨骼固定以及修复肌腱和神经，使离断肢体重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高精手术。

2．病因　由机械性损伤所致，如切割伤、挤压伤、撕裂伤、交通事故伤和火器伤等。

【健康教育目标】

1．保持良好的心理状态，适应身体改变。

2．术后恢复顺利，无并发症的发生。

【健康教育内容】

1．专科护理

（1）断肢（指）再植的时限：

1）缺血时间长短直接影响断离肢体的血液循环的重建和最后的功能恢复。离断平面越高，含肌肉量越多，再植时限越短。常温再植时限为6h左右，远端为8～12h。

2）干、冷保存可以延长再植时限，前者延长至12h，后者可延长至24h以上。

（2）断肢（指）的院前急救与肢体保存：

1）如果肢体被机器卷入，应立即停机。不可用倒转机器的方法取出肢体，应拆开机器取出断肢，避免肢体再次遭到损伤。

2）肢近端创面用无菌或清洁敷料加压包扎。若有大出血，可用止血带轮扎止血，每30～60min放松一次止血带，放松时应用手指压住近侧的动脉主干，以减少出血。

3）将不完全离断肢体放在夹板上妥善固定，迅速送往医院，力争6h内进行再植。

4）将离断的肢体用无菌或清洁敷料包扎后，放入塑料袋，再放入加盖容器中，然后将该容器放入另一大容器内，四周放冰决，以防冻伤。到达医院后，立即检查断肢，用无菌纱布包好，放入4℃的冰箱中。如冷藏得当，手、足断离后36h再植仍可获得成功，高位离体肢体在常温下如超过6h则不宜再植。

5）常见的错误处理方法：将断肢放置贴身处保暖；浸泡在盐水、酒精等液体内；直接放入冰块内或把断肢放入冰箱冷冻区内冷冻。

6）断肢（指）再植术后的护理。一般情况下需要7～10d严密观察和重点护理，其护理重点是预防血管痉挛及感染。温度调节及保温：①室温调节。病室温度应保持在23～25℃，湿度50%～70%为宜。再植的肢体对外界环境刺激特别敏感，寒冷刺激是诱发血管痉挛的主要因素，而闷热的环境可使伤员烦躁不安，汗腺皮脂腺分泌增多，易导致伤口感染。②局部保温措施。保温不仅是预防血管痉挛的措施，也是治疗血管痉挛的重要手段，如室内条件有限，可以采取局部保暖措施，如烤灯保温、热水袋加温。但在应用保暖措施时，应将再植的肢体用厚的无菌纱布垫遮盖，烤灯距离再植的肢体60cm以上。

7）全身情况的观察与护理。①预防休克。病人因创伤大、出血多、血容量不足而引起低血容量性休克，早期表现为烦躁不安或表情淡漠、皮肤黏膜苍白、湿冷、尿量减少、脉压减小、脉搏快而弱。因此，术后应密切观察生命体征，直至平稳。②留置导尿管，每小时观察尿量和尿比重，积极采取输液、输血等措施，维持收缩压在100mmHg以上，以防止血管吻合段栓塞而致手术失败。③肢体创伤严重、高平面断离、缺血时间长或严重感染等可使大量毒素吸收，导致中毒性休克。病人常出现中枢神经系统症状，如神志不清、四肢痉挛、抽搐等。因此除严密观察有无一般休克征象外，还应观察有无神志的改变和神经系统体征的出现。若发生中毒性休克而危及病人生命时，应作断肢解离手术。④监测肾脏功能。急性肾功能衰竭是断肢再植术后最严重的并发症，可导致病人死亡。引起急性肾功能衰竭的主要原因是肾缺血和中毒，病人早期表现为少尿或无尿、尿比重降低、氮脂血症、高钾血、酸中毒。如出现食欲不振，顽固性呃逆、呕吐、烦躁不安、酱油色尿，应高度怀疑急性肾功能衰竭。若能早期发现，及时处理，则完全可以纠正。

8）再植肢（指）体的观察与护理。①观察再植肢（指）体的皮肤色泽。术后3d密切观察再植肢体的色泽，特别是术后24h以内，每小时观察1次。皮肤的色泽直接反映肢体的特别血液循环情况，当指腹饱满，色泽红润，毛细血管充盈良好，手感温度接近正常值时，即可判断血运良好。如果皮肤变苍白，说明动脉痉挛或栓塞。皮肤有散在性淤点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表现。②皮肤温度能反映局部血液循环情况，再植肢体的皮肤温度应保持在33～35℃，与健侧相比温差在2℃以内。手术结束时皮温一般较低，通常应在3h内恢复，如皮温低于健侧3℃以上，并有色泽变化，则提示血液循环障碍。注意每次测量皮温时要选定同一部位，以便定位观察。③毛细血管充盈试验是临床鉴别血管栓塞或痉挛的重要指标。正常情况下，指压皮肤或指甲使之变白后松开手指，1～2s内皮肤毛细血管迅速充盈。血管栓塞时，毛细血管回流受阻，皮肤呈现苍白。④肿胀程度：再植肢体均有轻微肿胀，但皮纹存在。皮肤肿胀明显时，皮纹消失，极度肿胀时，皮肤表面可出现水疱。当静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀更为明显。但若血管痉挛或吻合口栓塞时，由于动脉血液供应不足，组织表现为干瘪。

9）血管危象的观察与护理。①血管危象一般发生在术后72h内，术后24h内尤其多见。动脉危象表现：患侧肢体皮肤苍白、灰暗、皮肤皱纹加深、皮温降低、患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切开不出血或缓慢渗出暗红色血液。②静脉危象表现：患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑，指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。③防止血管痉挛的措施：一切护理操作要轻柔，避免造成疼痛刺激；患肢制动，保证体位舒适；及时输血，纠正血容量不足；加强保温防寒措施；戒烟；应用解痉药，如妥拉苏林、654－2、潘生丁、硝苯啶、阿司匹林等。可选择1～2种作为术后预防性用药；对顽固性血管痉挛（有时与血管栓塞难以鉴别），应通知医生行手术探查。

2．饮食　饮食上应给予易消化高营养的饮食，注意饮食调配。进食含纤维素食物，如粗纤维蔬菜、水果等，以促进肠蠕动，预防便秘。

3．休息与睡眠

（1）休息：再植后病人一般需绝对卧床休息7～10d，1周后可在床上活动及坐起，2周后可下床活动。

（2）卧位：病人回病房后6h以内除按常规麻醉护理外，其卧位还要注意有利于再植肢体的血液循环，防止受压。禁止向患侧侧卧。一般平放患肢或稍低于心脏水平。无特殊需要不得抬高患肢，避免伤肢的伸屈等活动，可在健侧和胸前位交替放置。当出现动脉供血不足征象时，伤肢放低位；静脉回流不畅时，则又抬高。

4．药物　根据医嘱及时适量地应用抗凝剂和扩张血管的药物，以保证血液循环畅通。

（1）常用的抗凝药物有右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。使用肝素时，应严密观察是否有皮下出血、血尿、血便等，按时测定凝血时间，一般维持在延长正常人的2倍左右，如肝素使用过量应使用等量的鱼精蛋白中和。

（2）常用的扩张血管药物有潘生丁、利多卡因等，使用时应密切观察血压的变化。

（3）止痛剂：定时给予镇静止痛剂，减轻病人痛苦，稳定病人的情绪。

5．吸烟与饮酒　禁烟、酒，吸烟与饮酒影响残端血液供应。

6．心理护理　讲解手术的目的与方法，解除病人及家属的忧虑，鼓励其勇敢面对现实，积极配合，力争手术成功。

7．卫生宣教　适当指导病人进行功能锻炼，促进再植肢体的功能恢复。

8．出院指导

（1）向病人进行安全意识宣教，加强劳动保护。

（2）进行科学的引导，对病人及家属，给予心理支持。

（3）进行健康教育，解释早期活动的重要性。

（4）制定功能锻炼计划，并定期复查。

1）早期康复措施：术后3周内为软组织愈合期，康复护理重点是预防和控制感染，为软组织愈合创造条件。可行超短波、红外线理疗，以改善血液循环，减轻肿胀，促进伤口Ⅰ期愈合。术后2周开始轻微、被动活动指关节，以保持关节活动范围，保持关节囊和韧带的弹性，预防废用性肌肉萎缩。

2）中期康复措施：术后4～6周，为无负荷功能恢复期，康复护理的重点是预防关节僵硬，肌肉、肌腱粘连和肌肉萎缩。此期骨折愈合尚不牢固，应以主动活动为主，练习患肢屈伸、握拳、对掌、分指等动作，3次/d，5～10遍/次，以后酌情增加，被动活动时动作要轻柔，并对断肢部位妥善保护。

3）后期康复措施：术后6～8周开始，此时骨折已愈合，康复护理的重点是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连。此期应加强运动和感觉训练，常用方法有理疗、中药熏洗、体疗。同时练习分指、对指活动，增加肌力或改进手指变形，也可采用握力器，分指板和矫形器练习，被动活动各关节，以增加关节活动度。当神经再生，再植肢体出现较明显主动活动后，除继续理疗、主动和被动功能锻炼外，可进行作业练习，如捏球、编织毛线、写字、绘画等，动作由简单到复杂，根据病人的爱好选择。逐渐增加活动负荷和精确度。需做二期手术者，如肌腱、神经的修复可在2个月后进行。

9．其他　限制探视人员，严禁吸烟。保持新鲜空气，给病人提供整洁与舒适的环境。

（杜杏莉）