老人心脏问题多

四、老人心脏问题多

在老人中，随着年龄增长心血管病发病率相应增加，心血管病是三大死因之一。欧美报告，对老人所做的一项随机调查40％有心脏病征，75岁以上者则高达50％。

老人的心脏病最常见的是冠状动脉粥硬化性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。肺原性心脏病也常见，并可与冠心病同时存在。各种年轻人的心脏病亦可见于老年人，二尖瓣、主动脉瓣的钙化变性性病变、特发性束支纤维化、心肌淀粉样变则在老年人中多发。

不少老人诉说自己有房颤，房颤是心脏的异常征象，它是心律失常的一种形式，是不同心脏病都可出现的临床症状。

心力衰竭则是心脏病的最终阶段，各种心脏病都可能发生心力衰竭，可由不同的诱因诱发，一旦发生后果严重。有关肺心病请参阅本书第九章第四节。

1.冠心病

冠心病是脂质代谢异常引起动脉内膜脂质积聚纤维组织增生并部分或完全阻塞了冠状动脉。冠状动脉是包裹在心脏周围的血管，主要供应心肌营养，这组血管在心脏外面一圈自上而下像帽子一样，所以称冠状动脉。由于冠状动脉粥样硬化，冠状动脉血流不.，对心肌需求的养分供应不足，造成不同程度的心肌损害。但在冠状动脉阻塞时，身体本身也会逐渐发展侧支循环，犹如一条道路堵了，就由小道绕路而行，以求能使心肌得到充分营养，取得供需平衡。一旦供不应求，就出毛病，供求间不平衡的程度也就在临床上出现了不同的症状，为此冠心病也就有各种的类型。

（1）隐匿型

冠状动脉粥样硬化程度很轻，供血无明显影响或冠状动脉明显狭窄但侧支循环形成丰富，供血代偿，临床上就无症状，在心电图检查有明显心肌供血不足的表现，或静息时心电图正常而运动负荷试验阳性。

心电图诊断技术的普遍应用，早期发现隐匿型冠心病就增加。可是在急性心肌梗塞病例中有半数以上发病前并无心绞痛史，说明不少冠心病在隐匿期未能早期发现。如能早期发现和及早防治，去除诱发因素，可能推迟或阻止疾病发展成为严重的冠心病。本型诊断是根据心电图结果，故必须考虑与某些疾病引起的类似心电图改变鉴别。

（2）心绞痛

心绞痛是冠心病的早期症状，典型症状为前胸部突然疼痛，主要在胸骨后区最常发生并放射至左上肢内侧，或放射至两上肢，偶然放射至下颌、咽部或口腔。疼痛并不尖锐，常为压迫性、紧缩性、窒息样不适感。在劳累后诱发，特别是在饱食或活动后。发作时间短暂，仅数分钟。如再次发作，症状类似。

老年人心绞痛常呈不典型的临床表现，发作时可无典型的胸骨后缩窄性疼痛或压迫感，而仅为不规则的胸闷，或胸部的不适感，伴或不伴有呼吸困难。有的患者心肌缺血引起窦性心动过速或其他各种心律失常，患者仅感觉心悸而并无胸痛症状。甚至有的表现为咽部不适或牙痛、胃痛。因此，老人出现不能解释原因的胸部不适，应及时就诊，有时常在诊断后仍不能得出肯定的结论。但无论如何要自己多加注意，不能就此不当一回事，可以无病当有病，从生活上注意保健有百利而无一弊，这绝非要你心理紧张。不典型的心肌缺血或心绞痛症状常不为老年人所察觉，或不愿及时就医，往往在病情严重甚至发生急性心肌梗塞时才去医院急诊。

（3）心肌梗塞

当冠状动脉血管管腔狭窄超过70％，人在安静时还是可以忍受，没有任何症状。但在运动或情绪激动时，就有可能出现胸闷、胸痛等症状。严重的情况下，血管壁上的斑块还会破裂、脱落，由此形成血管内血栓，造成严重的急性心肌缺血，临床表现为心肌梗塞。

急性心肌梗塞是由于冠状动脉供血突然减少，导致心肌严重缺血与坏死。临床上以剧烈胸痛为典型症状，典型发作与心绞能类似，疼痛性质、位置及放射区均与既往发作相似，但程度重，时间长，范围广，使用以前医师处方的药物不能缓解。这时应该送院就医。1/3冠心病人第一次即以心肌梗塞初发，其中一部分猝死。由于急性心肌梗塞发作前数小时至数天可能先出现前驱症状，如：

①原有心绞痛突然加重，持续时间延长，次数增加，稍为活动甚至休息或睡眠中亦发作。

②也有原无心绞痛，突然发生频繁的心绞痛，且逐渐加重。

③部分患者无心绞痛发作，仅表现胸闷不适，活动时心慌气短以及疲乏无力、嗜睡等。

因此，如有这些情况应即去医院诊治。老人急性心肌梗塞常无痛，有一半以上为无痛型，特别是70岁以上老人，对痛觉的敏感性降低，或因为梗塞发生在心肌已纤维化或陈旧性梗塞区域。虽然无痛，常可有心律失常、心力衰竭与心原性休克等严重的症状出现。如以左心衰竭表现为主，则有阵发性呼吸困难；表现心原性休克则出冷汗、昏厥等；也有表现为急腹症，如恶心、呕吐及上腹部疼痛等；还有如急性脑血管意外症状，出现昏迷、偏瘫等；亦有的出现急性精神错乱，甚至猝死。

心肌梗塞一般心电图检查会出现相应的变化。心肌梗塞后组织坏死物质的吸收会在发病后次日发热，体温可到38～39℃，一般一周内会退热。白细胞计数升高，中性粒细胞在75％～90％。血清酶亦会升高。由于老年人的心脏储备功能较年轻人为低，急性期病死率相应增高。

冠心病治疗有许多种不同的方法，要根据各人病情，制定合适方法如手术、介入、药物等，但首先要了解：清楚地看到冠脉病变血管支数、狭窄程度和长度以及病变的特征，这需要进行冠状动脉造影使冠状动脉在X线下显影，以直接观察冠脉的全部情况。这是将特制的心导管经股动脉送到主动脉根部左、右冠状动脉的开口处，注入造影剂充盈全部的冠状动脉血管及其各级分支血管，可以清晰地显示冠状动脉的主干及其细小分支，了解冠状动脉及其分支狭窄阻塞程度。

冠心病一般有药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。介入治疗介于药物治疗和外科手术之间，用支架解决冠状动脉管腔狭窄，适用于药物治疗不能控制的冠心病患者，不开胸，也不需全身麻醉。要通过皮肤表面穿刺植入导管，直达冠脉血管腔内采用球囊成形术（PTCA）或冠状动脉支架植入术（STENT）撑开狭窄部位。搭桥手术就是大家所熟知的先在自身大腿或前臂取下一段血管作为搭桥需要的血管桥，把取出的血管桥搭建在堵塞或狭窄严重的冠状动脉两端，并进行吻合。

对于冠状动脉多支血管弥漫性病变，或是左主干病变的病人，冠状动脉搭桥手术是其第一选择。但过去因年龄大、体质差，不能耐受传统的搭桥手术。现在微创搭桥术为这些病人提供了手术条件，其整个过程都是在内窥镜下进行，创口小，出血少。已有医院开展。这手术心脏不停跳、在非体外循环下用乳内动脉搭桥，对心肌保护作用好，切口隐藏美观，远期通.率高，疗效好。

对于高龄或肾功能不全、呼吸功能不全等无法耐受开胸手术的患者，可以采用心脏外科胸部小切口微创心脏不停跳冠状动脉搭桥术，先建立冠状动脉前降支的血运，形成一个有保护的左主干，降低内外科介入治疗的风险。再行内科介入治疗，放置左主干及对角支支架，达到完全再血管化，使血管循环获得重建。这样本来无法内科介入治疗的患者可得到安全有效的治疗。

2.心律失常

随着年龄增长，各种心律失常的发生率亦增高，除了与老人的心脏病、电解质紊乱有关，心脏传导系统老化、变性也是重要原因。由于心律失常可能仅发生在某一瞬间或某一时段，因此要经心电图作出确诊常可能漏诊，所以在临床诊断上作出的心律失常发病率可能远较实际发病率为小。有人报道在老年人群中应用24小时动态心电图监护观察，心律失常的发生率可高达80％，而临床上老人心律失常可能仅约45％。心律失常可以根据其发病的部位分为房性与室性，一般室性心律失常情况较为严重。美国老人院中，约26％～36％有心律失常，其中房性心律失常约占20％，室性心律失常约占9％～12.5％；房性心律失常中，房性早搏约占10％～15％，房颤约占5％～10％。

轻度心律失常可无症状，或症状轻微，对人体不产生危害；少数严重心律失常因发生突然，救治成功率低，是发生心脏性猝死的最主要原因。最严重的心律失常是心脏性猝死，这是指死于不可预知的循环骤停，在症状发生的1小时之内死亡。其中约80％是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致。中国每年约54万人死于心脏性猝死，其救治成功率却不足1％。

也有人将心律失常按心律的快、慢分为快速心律失常、过缓心律失常和病态窦房结综合征三类。快速心律失常有窦性心动过速，心房颤动，心室颤动，心室扑动，室上性及室性过早搏动，室上性及室性动过速；过缓心律失常有Ⅱ度及Ⅲ度窦房阻滞，窦性心动过缓，Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞，室性自身心律和心脏停顿。另一类为病态窦房结综合征，即快慢综合征，较多见于老年人。

老年人心律失常的症状主要感到心慌、心悸或心跳，其他一般症状有疲乏无力、烦躁不安、步伐不稳、走路困难等。间歇性过速或过缓性心律失常导致脑血管的灌注压减低可引起眩晕、昏厥或抽搐等。过速性心律失常，减少冠状动脉在舒张期的充盈时间，故可促使心绞痛发作。心律失常如经常发生，长期使心排血量减低可导致充血性心力衰竭或肾功能不全。

心律失常可以通过自己测试脉搏略知初步情况，如脉搏快慢情况、脉搏在测试时会少一下或测不出，但不管怎样都需去专科医师处就诊，以明确原因。造成老年人心律失常原因很多，常见的如冠心病、心肌梗塞、或高血压心脏病引起的心功能不全，以及洋地黄中毒和低钾血症等。其他有病态窦房结综合征、肺原性心脏病、甲状腺功能亢进症、心肌炎、心肌病、心包炎和预激症候群等。除了心脏病本身造成心律失常，当老人因各种原因出血、心肌缺氧、感染及药物反应，尤以洋地黄常可产生毒性反应，可促发各种早搏和心动过速。

心律失常中窦性心动过速问题不大，但亦应针对原因处理。室上性早搏如果频发或交界性早搏易发生阵发性室上心动过速或房颤，故必须治疗。阵发性室上性心动过速，有不同情况，须按不同情况治疗。

（1）房颤

房颤在老人中极常见，80岁以上人群发生率达10％，中国有房颤患者800～1000万，治疗最终目的是保持正常窦性心律，但有人不主张将老年人慢性心房颤动转到窦性心律，因为许多老年人心房颤动时心室率并不快，对心排血量影响不大，而且心房颤动的病因多不能去除，复律成功后可能又回复到颤动，转律又有使患者发生体循环栓塞的危险。房颤主要易造成脑血管意外、心力衰竭，因此必须征询治疗医师指导用药。房颤合并心衰早期发现，进行有效的干预就能有好的预后。当患者无力和精神不振感劳累，走路也很勉强，经常心慌、胸闷和喘气，脉搏忽快忽慢，躺下也会憋气，脚浮肿。即应注意房颤合并心衰的发生，如曾明确诊断为房颤或心衰的患者，此时有可能房颤已进入了心衰，或心衰已由于房颤的发生而进一步恶化，应该及时就诊。

（2）室性心律失常

老年人的室性过早搏动大多由冠心病引起。频发室性过早搏动呈二联或三联律者、多源性室性过早搏动、平行型室性过早搏动或室性过早搏动落于前一心动T波易激期者均有发生心室性心动过速或心室颤动的危险，必须及时治疗。阵发性室性心动过速的原因有严重冠心病、急性心肌梗塞、洋地黄中毒和低血钾。这种情况很严重，一旦出现，它可减少心脏排血量，降低血压或发展为心室颤动而死亡。心室扑动和心室颤动对生命有严重威胁，需要紧急处理，应立刻进行复苏（包括口对口人工呼吸与胸外心脏按压），有条件时立刻进行非同步电击转律。

（3）房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞，一般不需特殊治疗，有可能是由洋地黄反应引起，应停用药。亦可因感染引起，则需控制感染。

Ⅱ度房室传导阻滞。Ⅱ度房室传导阻滞其病变部位大都位于希氏束之上，见于急性下壁心肌梗塞或洋地黄中毒，心室率通常超过每分钟50次，预后较好。Ⅱ度房室传导阻滞位于希氏束之下，常伴有不完全性三分枝阻滞，传导阻滞较严重，需考虑安装心脏起搏器。

Ⅲ度房室传导阻滞。暂时性或永久性Ⅲ度房室传导阻滞者应避免剧烈体力劳动和情绪激动。根据不同情况采用不同治疗和安装心脏起搏器。

（4）病态窦房结综合征

这是冠心病患者心律失常的最常见原因之一。表现为快速心律与缓慢心律交替出现，而以缓慢心律为主，快速心律表现为阵发性房性心动过速、房扑、房颤和室速，缓慢心律表现为窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性静止等。临床症状为眩晕、昏厥、心悸、有或无胸痛。病态窦房结综合征的诊断必须依靠心电图记录。

读者了解心律失常的情况，便可提起对此问题的注意，以及时就医。少数严重心律失常因发生突然，救治成功率低，是发生心脏性猝死的最主要原因。这些严重的心律失常患者可以选择药物、导管介入手术或植入心脏起搏器、体内除颤器（ICD）和心律同步装置（CRT）等方法来达到预防和治疗目的，并且应找心脏专科医师。

3.心力衰竭

心力衰竭是老年各种心脏病患者的常见并发症，也是老人反复住院的原因，并使老人的生活质量大为降低。往往在原有器质性心脏病变基础上，由于一些诱因而发病。最常见的诱因是感染（以呼吸道感染最多）、心律失常（特别是房颤）、冠状动脉机能不全。输液不当、钠摄入过多、贫血、精神应激、体力劳累、心脏抑止药的应用、长期卧床老人发生肺栓塞等亦常为心力衰竭的诱因。

老年人心力衰竭有时表现不典型，老人心力衰竭最初常出现疲乏、无力以及下肢浮肿，呼吸困难可不明显，这是因为老年人体力活动较少，而且，精神紊乱、激动、恶心和咳嗽等常可掩盖呼吸困难症状。气急和呼吸困难开始只是在体力劳动或活动时出现，或在夜间出现阵发性呼吸困难，以后在平卧时亦会出现呼吸困难，被迫取坐位或半卧位以减轻症状。特别在夜间平卧时发生剧咳要坐起后才减轻，常是心力衰竭的症状。老年人心力衰竭可因脑血流减少而引起神志改变、嗜睡以及烦躁。当右心衰竭，肝脏与消化道长期淤血会引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀以及右上腹疼痛。肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。

疑及有心力衰竭须送医治疗。并须注意原发疾病，严格控制钠的摄入以及控制总液体量的摄入，以免加重心脏负担。每天早晨起来后监测体重，使之控制在较窄范围内变化（例如：轻中度心衰患者体重±2斤，重度心衰患者体重±1斤），以粗略评估病情变化。而根据体重波动来自我调整用药，例如利尿剂，并与规律的低强度有氧运动结合：散步，每次20～30分钟，出现疲劳、呼吸困难或胸闷即停止，下次可减少一些时间。每日盐摄入量在5克以下，除限制摄盐外还应限制腌制的小菜、面包、苏打饼干（含钠），严格限制饮水量，每日水量限制在1500毫升以内。

4.老年心脏淀粉样变

高龄老年人没有胸痛及其他器官受累的征象而逐渐发生心力衰竭，要考虑本症。这病并非少见，生前多不易得到诊断。一组尸检报告表明，发生率在80～90岁者为10％。90岁以上者达50％。其病因不明，可能属于原发性淀粉样变的一种特殊类型，为老年心脏的退化性变。这种老年性心脏淀粉样变只发生于心脏，沉积的淀粉样物质可压迫并取代心肌组织。年龄越大，沉积量越多。本症因缺乏有特异性症状，临床诊断较困难。在有心衰症状的患者，心力衰竭治疗较为困难，疾病会日渐恶化。

5.关于微血管性心绞痛（又称心脏X综合征）

2004年美国心脏协会报道此病，目前越来越被重视。这病发作时诉说类似心绞痛，用硝酸甘油可缓解。这病多发生于经绝后的女性（60％），但老年女性亦有。经冠状动脉造影检查后，却无明显冠状动脉狭窄的证据。运动试验阳性。这种有典型心绞痛症状而冠状动脉造影正常或接近正常的现象，即所谓“心脏X综合征”，又称为微血管性心绞痛。现研究认为是多因素作用的结果，其中有一种解释为神经因素起到了很大的作用。高级神经中枢通过交感神经和迷走神经控制并调节心血管系统的正常活动，当不同因素诱发中枢神经功能失调，可以造成心脏血管功能异常。作者有这类病人的经验，在情绪波动时有此种情况，故心理因素亦是其发作的重要诱因，心脏X综合征患者应调整好心态，避免不良的心理刺激并及时治疗心理疾病。

冠状动脉是供应整个心脏血流的主要血管。冠脉血流储备下降，引起血管内皮功能障碍，可释放血管收缩物质，导致微血管收缩，从而引发心绞痛。有研究发现：24％的心脏X综合征患者冠状动脉内径缩小。另外，由于雌激素缺乏也会影响血管收缩的稳定性及削弱血管内皮功能，因此，激素水平紊乱可能在心脏X综合征的发病机制中起了一定的作用。

新近的研究资料提示，慢性炎症也可能与心脏X综合征的发生有关，其证据包括心脏X综合征患者血中炎症性因子水平增高，且增高水平越高，心绞痛发作越频繁，反之发作次数越少。