类风湿性关节炎和关节肌肉痛

六、类风湿性关节炎和关节肌肉痛

1.类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是因自身免疫引起的慢性炎症，在老年人中常见。炎症一般自关节的滑膜开始，然后波及关节的其他组织，是全身多发性的关节炎症。最终造成软骨的破坏，使关节疼痛、肿胀、变形，以致畸形，致残率很高。由于病程长，所以老年人中的类风湿性关节炎，不少是年轻或中年时发病，此时炎症大部分消失，而是遗留的不同程度畸形。有时此病发生较晚，个别的甚至可发生于70岁或80岁的老人，病起可以较迅速，有时比年轻人还要重。早期一般局部仅有轻度不适，感到疼痛、僵硬，全身可有疲倦，关节会肿大，以后疼痛会加剧，并感动作困难。症状晨起最剧，长时期坐、卧亦使症状加重。膝、手、脚关节最易累及，双侧都会罹患。此系一全身性疾病，故亦会有疲乏、体重下降、贫血等全身症状。亦可能出现眼的炎症、胸膜炎、皮下出现小结。类风湿性关节炎病人中约有六分之一预后不良，除了关节疼痛，还会破坏关节。如手指关节患病，特别是掌指关节和近侧指间关节有局限性骨质疏松和狭窄，严重者可发生整个手指尺偏畸形。手指动作困难。如老人过去有类风湿性关节炎，此时全身情况正在恶化，并非表明关节炎加重。可能是其他原因引起，因类风湿性关节炎一旦稳定后，很少再复发。颈椎半脱位可出现于类风湿性关节炎病人，并伴有脊髓压迫。由于关节僵硬和畸形，很难进行神经系统检查，也不可能进行肌力检查或反射。唯一能出现的阳性体征是踝阵挛。

由于关节僵硬和疼痛，这类病人很难实施体疗，这样就成年累月地卧病于床，忍受疼痛。因此必须采取一些现代康复措施，恢复活动能力。如急性发作，有多关节的疼痛和全身性反应，老年人可用类固醇激素治疗。类固醇治疗的效果很好，但在数月后必须抽除类固醇，有时手或足的关节炎可引起显著水肿。这种肿胀很可能是由于老年人缺乏结缔组织弹性的缘故。

2.其他的关节肌肉痛

老人除前述常见关节病，在身体的其他部位亦常会有疼痛，其原因是多方面的，例如过去留下的陈旧性损伤，体力劳动长期的劳损等，病变并不一定在关节，亦可以是肌腱退行性变、慢性的滑膜炎或局部的软组织炎症，或关节外沉积磷灰石（钙化）等等。

（1）常见的为肩痛，主要是袖状旋转肌腱的退行性变，有时甚至有肌腱的断裂，这常被称为肩关节周围炎，也有人称之为“五十肩”。

（2）足痛在老人亦多见，足趾畸形中拇趾外翻较多见，如疼痛严重可手术。当老人足跟的脂肪垫萎缩，当足跟踏地中央部有压痛，X片上可能有骨“刺”，此种情况仅需使用一鞋跟跟垫，在疼痛点处的鞋垫上挖一洞，避免该痛点着地，不必手术。

拇趾关节的痛风病请参阅本书第11章。

（2）老人后期癌症的骨转移病例较多。癌的原发性部位有时可能很小或没有症状，而引起症状的却是转移性癌。肺癌、乳房癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌是较常见的骨转移原发癌，其次如消化系统、女性生殖系统的恶性肿瘤也是常见的原发部位。

一般老年人的肿瘤骨转移多在脊柱、骨盆、股骨和肱骨，肘以下和膝以下很少发生。转移性癌的早期症状是骨痛和病理性骨折，后者往往是引起骨转移诊断的最早症状。骨痛可持续数月，往往被误认为关节炎，最后X线片显示为骨转移性癌。骨转移的病例，应详细检查找到原发部位。

3.警惕多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是造血系统常见的恶性肿瘤之一，它多发于中、老年人，随着年龄增加，其发病率也升高。以前曾误认为是一种少见疾病，但据统计，多发性骨髓瘤在中国的发病率已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。特别多发于60岁以上的老人，成为老年人不应忽视的恶性血液肿瘤。其中骨骼疼痛是一个非常突出的表现，各个部位的骨骼疼痛，不一定出现在什么部位，可以累及全身的骨骼。

由于腰酸背痛是老人中常见症状，常被老人本身忽视，即使去就诊，也有误诊、漏诊。中国文献报道多发性骨髓瘤误诊率达到54.7％～78.8％，其中多数误诊在半年以上，并且多次误诊，有的误诊时间达数年之久。其起病隐蔽，除了关节痛，临床表现多种多样，贫血、发热、感染、出血、肾功能不全、消化不良、恶心、呕吐、四肢麻木，以及骨骼变形、病理性骨折等。如老人有腰背痛与以前的疼痛不一样，或新发关节痛，或有贫血，或有反复的出血倾向，或有反复的感染（如肺部），应该引起高度重视，并尽早到医院做相应的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅、骨盆等部位X线摄片，从而提高早期诊断。