脑梗塞与脑出血

一、脑梗塞与脑出血

脑梗塞是因动脉粥样硬化造成血管腔狭窄而致脑血栓形成，脑出血是血压升高造成的局部脑血管破裂。这两者过去都俗称中风，又称卒中。由于它的发生是脑血管突然意外出了毛病，故也可叫脑血管意外。脑血管意外是中国死因中之第一位，发病率比美国高一倍。

脑出血，血液渗出血管外，压迫了正常脑组织而发生一系列的症状。脑梗塞又有两种情况，脑血栓形成是沉积在血管壁的脂肪斑块使管腔狭窄，血流缓慢，逐渐形成血栓，堵塞了某一支脑血管，以致在该血管所供应的脑组织得不到血液供应，而发生相应部位的症状。实际上，大部分中风是由于脑血栓形成。有人统计，发生中风的原因66％是脑血栓形成，21％为脑出血，还有13％为脑栓塞与其他原因。脑栓塞与脑血栓形成一样都是由于血管的阻塞，但脑栓塞的栓子是来自身体其他部位，栓子也不一定是血栓，而是脂肪、细菌、空气等其他栓子，而且以年轻人为多。

脑出血的发生往往有诱因，如精神激动、用力排便、咳嗽、饱餐、剧烈运动等等。发作前或发作前几天一半病人有头痛、头昏、肢体发麻或失语，发作时主要症状为突然神志昏迷，肢体瘫痪。脑血栓形成、发病比较缓慢，多在睡眠或休息时发生。有的虽然也可在剧烈运动或情绪激动后发生，但大多数神志不丧失，仅有肢体的瘫痪与失语症（听得到但讲不出话）。根据出血及血栓形成发生部位的不同，每个病人还有不同的症状。

1.短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布，主要分为视网膜、颈动脉系统和椎—基底动脉系统三种类型。临床表现有短暂的单眼失明、视物模糊；偏侧肢体发作性瘫痪和感觉异常或单肢的发作性瘫痪；眩晕、恶心、眼运动异常（如复视），单侧或双侧或交叉的运动和感觉症状、共济失调等等。短暂性脑缺血发作症状持续时间越长，24小时内完全恢复的机率就越低，脑梗塞的发生率随之升高。大于1～2小时的短暂性脑缺血发作比多次为时短暂的发作更为有害。所以说短暂性脑缺血发作是一种急症，需要及时、正确的诊断和处理，以减少发生脑梗塞的机率。然而多数病人就诊时已无症状和体征，不易引起患者本人和家属的重视，甚至有时连医务人员也缺少相应的知识而疏忽，延误了诊断和治疗时机。临床症状突然出现并持续一段短时间，一般1～2分钟，多数半小时内，而后骤然消失，从不超过24小时。其反复发作频繁，一月数次或一天数次。在同一肢体或部位出现相同症状。短暂性脑缺血发作是脑梗塞的一个信号。统计资料表明，约1/3的患者迟早会有脑梗塞。脑梗塞引起血管闭塞绝大部分不是发生在颅内血管，而是颅外血管，即颈部的颈动脉和椎动脉。

2.脑梗塞

对已有脑梗塞者作调查，过去有脑缺血发作史比无发作史高出达16倍。颈动脉型发作有偏瘫、失语、偏盲、精神错乱、单眼黑矇。失语指患者明知道眼前是一支钢笔，就是说不出“钢笔”两字，严重时心里想说，可一句话也说不出。这是受颈动脉供血的大脑半球功能紊乱的结果。据统计60％的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致、颈动脉分叉处的硬化、狭窄及斑块脱落而引起的栓塞。判断颈动脉狭窄的部位和程度常采用颈动脉超声、磁共振血管造影术。如果超声波和血管造影确定颈动脉有超过50％的明显狭窄，或有内膜斑块和溃疡，这时需要外科进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成型术。

椎动脉供应脑干和小脑。发作时，大部分患者表现眩晕，睁眼四周物体摇晃、旋转，闭眼觉得自身飘浮、翻滚。绝大多数伴眼球震颤，即眼球在眼眶内左右摆动，举目四望会有物体跳动感。一个特殊症状叫猝倒，突觉四肢发软无力支撑，身不由己猝然倒地，但瞬间即自行爬起，历时仅数十秒至一、二分钟，病人始终保持完整清醒的意识。这是由于脑干中网状结构的短暂缺血所致。

3.脑溢血

脑溢血常见部位是大脑半球深部的内囊，该处的豆纹动脉几呈直角转弯，血流冲击力大，最易破裂。发病与激烈的活动（包括强烈精神因素）有关，发病时血压普遍升高，有典型的“三偏”症状（对侧偏瘫、偏身感觉减退、偏盲）以及剧烈头痛呕吐，内囊型脑溢血诊断不难。但其他各型脑溢血的诊断不那么容易。脑桥型出血有特殊表现，双侧瞳孔缩小似针尖样，不出现偏瘫而有四肢瘫，有高达40摄氏度的高热和双侧面瘫。由于早期即破坏脑干呼吸中枢，常死于呼吸衰竭。脑室型出血则血液穿入脑室，破坏第四脑室底部，引起躯干强直、四肢后伸、角弓反张。如血块凝固后堵塞大脑导水管，可引起脑积水脑水肿而死亡。至于小脑型出血无肢体瘫痪，起病时神志可清醒，常易误诊，若高血压病人突然一侧后枕疼痛和眩晕呕吐，或伴同侧手足共济运动失调，即去医院急诊。若延误诊断，会发生枕大孔脑疝，引致呼吸骤停而死亡。

4.中风处理及护理要点

老年人一旦发生中风，可按以下原则进行紧急处理：

（1）老年人突然发生头昏、眩晕或头痛，应该立即卧平。

（2）不管患者属于哪一种原因引起的中风，都不要使用枕头。

（3）如果脑出血是在家中发生，为了防止脑出血向脑室破溃（参阅上节脑室型出血），如有条件可留在家中治疗。如果需要送医院，应尽量保持安静，从急救车抬入急救室时应避免震动。

（4）调整血压时要谨慎，如血压较高，要逐步降低，降低至病人发生中风前最舒服的血压，一般应比平均血压稍高。如血压过低，则脑血流量不足，宜静脉点滴5％～10％葡萄糖使血压升高，此均须医务人员处理。

（5）给予低盐易消化的饮食，如昏迷不能进食，应予鼻饲。

（6）用药和其他处理，应该由医务人员指导。

发生中风后，如果是脑出血，预后较差，脑血栓形成预后比较好。

中风后病人要防止并发症和合理处理后遗症。如治疗恰当，90％可恢复行动。以下谈谈在卧床期病人需要注意的几个方面。

（1）防止肺炎。应在医务人员指导下使用抗生素。

（2）防止尿路感染。特别是需要导尿的病人，要严格执行无菌操作，每天换接瓶，每周换导尿管，接瓶要有盖，导尿管管端放接瓶内，不要与小便接触。病人充分饮水。根据膀胱充盈情况，每2～4小时开放导尿一次。如病人神志清醒，应同时让病人作排尿动作，以加速建立排尿的反射机能。夜间开放导尿管，以保证病人休息。膀胱过分充盈或长期无充盈的刺激，对膀胱的功能恢复不利。

（3）防止肢体畸形。应将病人瘫痪肢体放于正确的体位，防止产生挛缩。床上垫以沙袋或枕头，防止肢体扭转。将所盖棉被及毯子搁起，不要压在足上，并在足底以沙袋或其他硬物顶住，防止足下垂。

（4）防止褥疮。褥疮是自身的重量长期压迫着身体的各支撑点，使压迫的部位血液循环不.，皮肤和皮下组织营养发生障碍，而形成的坏疽性溃病。一般好发生骶尾骨、内外踝、足后跟、髋骨、肩胛骨、髂骨等身体凸出部位。

为防止褥疮的发生，应每2～4小时翻身变换体位，并以气圈或棉圈垫于体下，或使用充气防褥疮床垫。保持皮肤干燥清洁，避免皮肤擦伤及潮湿排泄物的刺激。如果在夏天，应在病人肢体的屈侧、会阴部、臀部扑以含5％硼酸的滑石粉，保持皮肤的干燥。对身体突出部每日应进行2～4次按摩，具体方法是：以50％酒精及滑石粉，用手掌在局部沿着静脉血流向心进行按摩，压力由轻而重，再由重而轻。如果局部皮肤潮红、发热、疼痛，表示可能即将发生褥疮，这时应以拇指在患部由内向外轻轻按摩，并用热敷；热敷不能过烫，时间不能太久，否则反而促使溃破。如果皮肤边暗红、青紫、感觉迟钝，可能就要破溃。一旦破溃，每日应清洁创面和换药1～2次。

（5）功能的恢复。为了使肢体早日恢复功能，早期就应该对瘫痪肢体进行全幅度的被动运动（即在他人的帮助下，将不能动的肢体活动），并进行推拿按摩。当病情稳定后，应教病人进行意识性锻炼。具体方法是：让病人把注意力集中在瘫痪的肢体上，并主观上要运动它，这可有利于促进恢复功能。病人如基本可以起床活动，应去医院康复科就诊，根据病人的不同情况进行康复治疗。

5.脑梗塞与脑溢血勿混淆

脑梗塞与小量脑溢血有时难鉴别。倘误用治疗脑梗塞的方法对脑溢血扩张血管和补充血容量，必然加重病情导致死亡。两者的鉴别极为重要。上世纪70年代以来，X线断层脑扫描可用来鉴别，利用脑组织各部对X线吸收系数的不同而显示出深浅不一的图像。

脑溢血者，不论出血量多少，即使指甲大一块，CT照片上可清晰地看到一块高密度发白块状物，代表血块。其四周有一圈发黑的低密度环，是反应性脑水肿。而脑梗塞的CT照片则是一大块低密度发黑区域，代表梗死区的严重水肿。CT对老年脑血管病的鉴别诊断起着决定性作用。

现代显微神经外科技术的发展，对于合适的脑溢血病例，早期采用微创手术方法清除血肿，有助于迅速缓解脑组织受压和颅内压的急剧增高而使病人渡过危急状态。

6.高血压者注意血中同型半胱氨酸

脑血管意外的发生与高血压及血液中同型半胱氨酸（HCY）升高有关。同型半胱氨酸是蛋氨酸在人体细胞代谢过程中的中间产物，当它在人体血液中的含量超过一定浓度时，会损伤小血管内皮细胞，加重凝血过程，造成血栓，对微小血管密集的大脑会造成致命的威胁。近年来的医学研究也证实，血液中同型半胱氨酸水平越高，脑血管意外发生率就越高；而控制高血压与血液中同型半胱氨酸水平是降低脑血管意外高发的有效手段。

据报告中国高血压患者中，大约75％伴有同型半胱氨酸升高（血浆同型半胱氨酸超过10微摩尔/升），称为高同型半胱氨酸血症或H型高血压。其中女性高血压患者60％存在同型半胱氨酸升高，而男性则高达91％。目前同型半胱氨酸的检测亦已列入了一般检测项目。为了降低同型半胱氨酸，中国自主研发的依那普利叶酸片（依叶），已批准用于治疗高半胱氨酸血症，据称长期服用依那普利叶酸片比单独应用降压药物的患者可降低25％的脑卒中发生率。