内容一 营养缺乏性疾病的治疗
一、营养性贫血
贫血是指人体外周红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。依据发病机制和（或）病因可分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血和失血性贫血。其中与营养密切相关的贫血，是由于造血原料不足或利用障碍所致的缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。
（一）缺铁性贫血
铁是人体必需的微量元素之一。当机体对铁的供需关系失衡时，会使机体储存铁（ID）减少并耗尽，继而发生红细胞生成缺铁（IDE），最终导致缺铁性贫血（IDA），表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是世界性营养缺乏病之一，也是我国主要公共营养问题。
1．红细胞生成缺铁发生的原因
（1）铁需求量增加而铁摄入量不足 多见于婴幼儿、青少年、孕妇和乳母。婴幼儿主要以乳类喂养，而乳类属于贫铁食物，若不及时补充含铁量高的辅食或铁制剂，易造成铁缺乏。青少年在生长发育阶段易因挑食或膳食不均衡造成铁缺乏。孕妇和乳母因需铁量增加，若摄入量未相应增加，也会导致机体铁缺乏。经济不发达地区摄入含铁的动物性食物较少，也会造成铁摄入不足。膳食铁主要分为两种，一种是来源于动物性食物的血红素铁，另一种主要来源于植物性食物的非血红素铁，后者的吸收利用受膳食因素影响。如“肉类因子”（尚未找到的成分）、某些氨基酸和维生素C可促进铁的吸收，而植酸、膳食纤维、卵黄高磷蛋白等则会降低铁的吸收率。
（2）铁吸收利用障碍 疾病、抗酸药物或胃部手术引起的胃酸分泌不足会影响铁的吸收。多种原因造成的胃肠道功能紊乱导致铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血。
（3）铁丢失过多 由疾病导致的长期慢性铁丢失且得不到纠正会造成缺铁性贫血。机体失血过多的原因有：慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化道溃疡、寄生虫感染或食管胃底静脉血管扩张破裂等；月经失血过多，包括节育环刺激、子宫肌瘤等妇科疾病；咯血，如肺结核、肺癌等；慢性肾衰竭行血液透析等。此外，在高温条件下作业大量出汗、感染、恶性肿瘤等也会造成铁的丢失。
2．红细胞生成缺铁的营养治疗
根据病情去除导致缺铁的病因，选择适量的途径补充铁及相关缺乏的营养素，纠正贫血，给予高蛋白质、高维生素膳食。
（1）能量和三大营养素 ①能量供给应满足机体正常需要。特殊人群供给量应相应增加以满足其特殊生理需要。②蛋白质供给量应充足，成人可按1．5g/（kg·d）供给。蛋白质是合成血红蛋白的原料，其中，所含的氨基酸和“肉类因子”能促进铁的吸收。③适量的脂肪摄入对铁的吸收有利，摄入过高或摄入过低均会降低铁的吸收。
（2）矿物质 增加膳食铁尤其是血红素铁的摄入量，必要时应补充铁制剂。缺铁性贫血患者应多摄入富含血红素铁的动物性食物，如瘦肉、动物血、动物内脏等。需要注意的是，牛奶是贫血食物。蛋类虽然含铁不算少，但其所含卵黄高磷蛋白可抑制鸡蛋中铁的吸收，因此，牛奶和蛋类不是补铁的良好食物来源。铜能促进铁的吸收利用，故补铁时注意补铜；而钙、锌可影响铁的吸收，应避免同时应用。
（3）维生素 维生素C作为还原剂可将三价铁还原为二价铁，促进食物中非血红素铁的吸收，与富含铁的蔬菜同时食用，可大大提高铁的吸收率。参与红细胞生成的维生素B12和叶酸也应充足摄入。同时维生素A、维生素E和维生素B2也应足量供应。
（4）避免食物干扰因素 植物性食物中的草酸、植酸、膳食纤维以及多酚类物质均影响铁的吸收利用，应避免与含铁丰富的食物同食。膳食纤维摄入应适量，AI值为25～35g/d。
3．注意事项
（1）宜用食物 畜禽肉类、鱼类、动物血、肝脏、肾脏、西红柿、青椒、橘子、猕猴桃、酸枣等。可以采用铁强化食品，如铁强化面粉、铁强化酱油等。
（2）忌用食物 含草酸较多的菠菜、韭菜、苋菜等；浓茶，咖啡。
（3）餐次 一日至少三餐，食欲差者可少食多餐。
（二）巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血的发生是由于缺乏叶酸和维生素B12，使红细胞发育过程中DNA合成障碍、细胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼红细胞，并伴有神经症状。巨幼红细胞性贫血多发生于孕妇和婴儿。
1．膳食营养因素
（1）叶酸缺乏 叶酸可参与细胞的复制，缺乏叶酸可导致DNA合成和细胞分裂减少，造成红细胞体积增大，发生巨幼变并导致贫血。叶酸缺乏的主要原因是：加工不当或挑食导致的膳食摄入不足；特定人群（如婴幼儿、孕妇和乳母）对叶酸的需求量增加而未及时补充；腹泻、小肠炎症和肿瘤等疾病；某些药物（如磺胺药、苯妥英钠和抗核苷酸合成药物等）影响了叶酸的吸收和利用；甲状腺功能亢进、慢性感染、血液透析和肿瘤等疾病使叶酸消耗量增加。
（2）维生素B12缺乏 维生素B12参与DNA的合成和细胞分裂过程，促进红细胞的发育和成熟，维生素B12还可以提高叶酸的利用率，还是神经功能健全不可缺少的维生素。因此，神经精神症状是维生素B12缺乏引起的。维生素B12缺乏主要见于：膳食中摄入量不足的完全素食者；先天性或疾病状态导致的内因子缺乏、胃蛋白酶和胰蛋白酶缺乏。另外，药物以及肠道疾病也会影响维生素B12的吸收利用。
2．营养治疗
（1）保证蛋白质的供应 在平衡膳食的基础上，蛋白质按1．5g/（kg·d）供给，可提高优质蛋白质的比例，增加蛋白质的利用率，保证红细胞合成代谢顺利进行。
（2）补充叶酸 多选用富含叶酸的食物，增加叶酸的膳食摄入量。必要时需补充叶酸制剂，可根据情况选择口服或肌内注射。
（3）补充维生素B12 增加膳食中维生素B12的摄入。维生素B12主要来源于动物性食物，植物性食物几乎不含维生素B12。对于素食者和行胃部手术的患者，应补充维生素B12制剂。前者可口服，后者因吸收障碍需要通过肌内注射补充。
（4）其他矿物质和维生素 要注意补充其他与造血功能相关的矿物质，如铁、铜等；也要注意补充维生素C和B族维生素，其中维生素C可以促进叶酸吸收。
3．注意事项
（1）新鲜蔬菜和水果是叶酸的良好来源，还包括鱼类、豆类、粗粮、花椰菜及肉类等；维生素B12主要来源于动物肉类、肝脏、肾脏、奶类、蛋类及豆类等。
（2）对于单纯维生素B12缺乏者不宜大量单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏。
（3）通过向患者营养宣教，使其了解营养与疾病的关系，掌握合理配餐和选择食物的要点，养成良好的饮食习惯。
二、蛋白质－能量营养不良
蛋白质和（或）能量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时，就会发生蛋白质－能量营养不良。根据发生原因蛋白质－能量营养不良可分为原发性蛋白质－能量营养不良和继发性蛋白质－能量营养不良两种。原发性蛋白质－能量营养不良由贫困和饥饿引起，主要见于经济落后地区，也是发展中国家最重要的健康问题之一。临床上分为如下三种类型。
（1）水肿型营养不良 水肿型营养不良也称为蛋白质营养不良综合征，或恶性营养不良，主要与长期蛋白质摄入不足有关，表现为水肿、腹泻，常伴突发性感染，患者生长迟缓、表情冷漠、动作缓慢等。由于全身水肿，有时体重可正常。
（2）干瘦型营养不良 此型也称为消瘦症，由于能量严重摄入不足所致，表现为纳差、低体重、肌肉萎缩、消瘦无力、皮下脂肪消失（但无水肿）、注意力不集中等。
（3）混合型营养不良 能量和蛋白质长期摄入不足，具有以上两种类型的营养不良的特征的营养不良称为混合型营养不良。主要表现为皮下脂肪消失、肌肉萎缩、消瘦明显，患者生长迟滞、体重下降，有水肿，免疫力降低，并常伴有其他营养素缺乏。
（一）膳食营养因素
（1）能量供应不足 人体维持各种生命活动所需要的能量均来源于食物中的营养素。当食物摄入不足、长期处于饥饿状态、机体能量供应处于负平衡时，为保证生命活动，机体会动员体内的脂肪和蛋白质来提供能量，最终导致代谢紊乱。处于生长发育期的儿童和青少年，以及烧伤、发热性疾病、手术等疾病状态下的人群，对能量的需求量有所增加，如果摄入量未调整也会造成能量供应不足。
（2）蛋白质缺乏 蛋白质是人体必需的三大营养素之一，蛋白质不仅能够提供能量，更主要的是，它还能构成和修复机体组织、结构，并作为生理活性的物质参与机体的各种生理活动。蛋白质缺乏会导致机体的合成代谢减弱，同时引起血清蛋白减少导致低蛋白血症继而发生水肿。由于蛋白质合成不足，还可能导致贫血。当能量不足时，蛋白质会首先用于供能，从而影响其他生理活动的正常进行。糖类摄入不足或发生胃肠道疾病时也会影响蛋白质的吸收和利用。
（二）营养治疗
营养治疗的原则是去除病因，采取有效合理的营养支持，尽快纠正能量与营养素的缺乏以及相关并发症。
（1）纠正水和电解质紊乱 如有水和电解质紊乱存在，应首先纠正。对严重蛋白质－能量营养不良患者可根据口干，唇、舌干燥，低血压，肢冷等判断其有无失水。
（2）补充足够的能量 能量的补充是首要的，但应缓慢进行。儿童每天需要至少355kJ/（kg·d）（80kcal/（kg·d）），但不要高于418kJ/（kg·d）（100kcal/（kg·d））。食欲恢复后维持418kJ/（kg·d）（100kcal/（kg·d）），直至达到体重稳定增加。
（3）补充蛋白质 应选择高生物学价值并且易于消化吸收的蛋白质。初始阶段按照1．5～2．0g/（kg·d）提供，逐步增加至3．0～4．5g/（kg·d），其中，至少1/3为优质蛋白质。
（4）补充糖类 补充糖类不但能为机体提供能量，同时还能促进蛋白质的吸收利用，起到节约蛋白质的作用，并且改善低体重。
（5）补充必需的矿物质和维生素 应及时补充脂溶性维生素和水溶性维生素，纠正因摄入不足造成的维生素缺乏。同时还要注意钠、钾、钙、镁等矿物质的补充。
（三）注意事项
（1）营养素补充应由少到多，循序渐进，不宜操之过急。
（2）能量和蛋白质应同时予以补充，否则单独过快补充能量可引起水、钠潴留，严重水肿和心力衰竭。
（3）开始时应少用脂肪以防止腹泻。
（4）营养补充开始1周后才给予铁，过早给予铁不会有生血反应，反而会促进细菌生长、产生自由基反应。
（5）根据患者胃肠道情况合理选择营养支持途径：普通食物、管饲肠内营养或者联合肠外营养。经口进食宜少食多餐，管饲时浓度不宜过高。
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