消化系统疾病的营养防治

内容二　消化系统疾病的营养防治

一、胃炎

胃炎是指由任何病因引起的胃黏膜炎症，是常见的消化道疾病之一。按临床发病的缓急和病程的长短，一般分为急性胃炎和慢性胃炎。后者根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，可分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。

（一）膳食营养因素

（1）矿物质和水　急性胃炎患者因腹痛、恶心、呕吐和腹泻等症状使水和矿物质大量丢失；慢性胃炎患者因长期食物摄入不足、营养素消化能力下降而导致水与电解质发生紊乱。同时，胃黏膜损伤还会引起消化道出血，加速铁、铜等矿物质的丢失，从而可能出现贫血的临床表现。

（2）维生素　由于摄入不足，同时吸收能量有限，会出现多种维生素缺乏。慢性萎缩性胃炎患者由于胃酸缺乏，使维生素B₁₂吸收不良，可导致恶性贫血。

（3）能量和蛋白质　急性、慢性胃炎发病均可见胃黏膜损伤，使胃液分泌受到影响，胃黏膜的屏障作用和食物的消化作用减弱，可在一定程度上影响蛋白质等营养物质的消化吸收。但因急性胃炎病程短，恢复较快，一般不会引起营养不良。慢性胃炎患者进食量下降，机体能量代谢长期处于负平衡状态，可能会出现消瘦的表现。

（二）营养治疗

1．急性胃炎的营养治疗

营养治疗急性胃炎的目的是缓解症状，促进胃黏膜恢复。根据患者具体情况采取相应的营养治疗方法。

（1）腹痛剧烈、出血或呕吐频繁者，禁食24～48h，必要时给予肠外营养支持，纠正水和电解质紊乱。

（2）开始时患者能量及蛋白质摄入不足，进入恢复期的患者可增加优质蛋白质摄入量，以保证机体的需要，促进胃黏膜修复。

（3）禁食含粗纤维较多的食物和各种产酸、产气饮料及辛辣调味品，忌烟酒，以防止机械性损伤和化学性损伤。

（4）少量多餐，每日5～6餐，以减轻肠胃负担。

2．慢性胃炎的营养治疗

慢性胃炎的主要治疗措施就是营养治疗，通过调整膳食的成分、质地及餐次，减少对胃黏膜的刺激，促进胃黏膜的修复，防止慢性胃炎发作。发作期应暂时禁食、禁水，可参照急性胃炎治疗方法。进入间歇期后可按如下原则进行营养治疗。

（1）供给能量平衡膳食，保证蛋白质的摄入：适当增加优质蛋白质的比例，利于损伤组织的修复；适当控制动物性油脂；糖类宜选用产气少、纤维少的精制米面。

（2）减少膳食纤维的供给，以减轻对胃黏膜的机械刺激：增加低纤维的水果、蔬菜的供给还能满足机体对维生素和矿物质的需要。若出现明显的贫血症状，可直接补充维生素C、维生素B₁₂及铁剂，后两者以静脉补充为宜。

（3）不食过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，控制烟、酒、浓茶、咖啡等饮食，减少对胃黏膜的刺激。

（4）饮食要有规律，忌过饥过饱。应少食多餐，全天以6餐为宜，并养成细嚼慢咽的饮食习惯。

（三）注意事项

（1）胃炎急性发作时，经过禁食期后，首先要进食清流食、流食，如米汤、藕粉、果汁、清汤等。伴肠炎腹泻者禁用牛奶、豆浆和蔗糖等产气或引起腹胀的食物。

（2）病情缓解后给予易消化的低脂少渣半流质膳食，可选用米粥、瘦肉粥、碎菜面条、蛋糕、馄饨等。也可供给烘烤的面食，如馒头片、面包片等。继而过渡到少渣软食，饮食应尽量无刺激性、少纤维。

（3）转入恢复期要补充蛋白质，增加动物性食物的摄入，如鱼、肉、蛋、奶等，以增加机体抵抗力。烹调宜采用蒸、煮、烩、焖、炖、汆等方法，使食物细软易于消化。

（4）慢性胃炎发作期膳食可参考急性胃炎的，即以少渣流质膳食和半流质膳食为主。进入间歇期后，可采用软食。

（5）萎缩性胃炎胃酸分泌过少或缺乏的患者，可给予浓鱼汤、肉汁以刺激胃酸分泌，还应多用蛋白质含量高而脂肪低的食品。

（6）对浅表性胃炎胃酸分泌过多者，应避免食用富含含氮浸出物的原汁浓汤，牛乳有中和胃酸的作用，可适量增加。

二、消化性溃疡

消化性溃疡是指在致病因子的作用下，与胃酸分泌有关的消化道黏膜发生炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层。根据溃疡发生的部位不同，分为胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡可能发生的原因包括幽门螺旋杆菌感染、非甾体消炎药物的副作用、各种原因导致的胃酸分泌过多以及应激、酗酒等因素。

（一）膳食营养因素

（1）脂肪　膳食中的脂肪能抑制胃排空，使食物在胃中停留过久，食物促进胃酸的分泌，增加胃酸对黏膜的损害，加剧胆汁反流，可诱发或加重溃疡。

（2）蛋白质　患者因进食量减少，消化能力减弱，容易发生蛋白质摄入不足或吸收利用障碍，从而不利于溃疡面的修复。但蛋白质摄入过多，也会增加胃酸的分泌，造成黏膜损伤。

（3）糖类　含糖饮料和甜食会刺激胃酸分泌增加。

（4）刺激性食物　粗糙、过冷、过热、过咸的食物，酒精、浓茶、咖啡和大蒜、辣椒等刺激性食物均可刺激胃酸分泌过多，或直接损伤胃黏膜。

（5）不良饮食习惯　暴饮暴食或进食无规律等不良的饮食习惯可破坏胃酸分泌的节律性而发生溃疡。进食时的情绪变化会导致胃功能紊乱而发生溃疡。

（6）牛奶　牛奶中的蛋白质有促进胃酸分泌的作用，同时也有中和胃酸的作用，近年来的观点认为，前一种作用强于后一种。有些研究证实，牛奶中有某些抗溃疡因子对胃黏膜有保护作用。

（二）营养治疗

胃和十二指肠溃疡虽然发生的部位不同，但营养治疗的原则相同，都是减少胃酸的分泌，减轻食物对胃黏膜的刺激，保护黏膜屏障，减轻症状，保证机体摄入充足的营养，促进溃疡愈合。

（1）能量充足，蛋白质、脂肪适量　能量按照30kcal/（kg·d）供给，主要由糖类提供。蛋白质可促进溃疡愈合，摄入过多可刺激胃酸分泌，一般按1g/（kg·d）供给。膳食中的脂肪可抑制胃酸分泌，但同时刺激胆囊收缩素分泌，延缓胃的排空，增加胃的负担，也应适量供给，一般占总能量的20%～25%。

（2）饮食规律，定时定量　规律适量的膳食可减轻胃的负担，减轻临床症状，促进溃疡愈合。发作时宜少食多餐，每餐不宜过饱，病情稳定后应尽快恢复一日三餐的饮食习惯，以避免多餐造成胃酸分泌增多。

（3）避免刺激性食物　膳食应易于消化吸收，并选择合适的烹调方法，避免对胃黏膜造成机械性刺激和化学性刺激。

（4）并发出血　并发出血时首先应禁食，出血得到控制后可进冷或微温的流食，以后再逐步过渡到低脂、低盐、少渣半流质膳食和软食。如发生贫血，应供给富含铁的食物。

（三）注意事项

（1）消化性溃疡的膳食方案设计要充分考虑患者的饮食习惯及以往的饮食治疗经验，注意个体差异，避免进食引起不适的食物，同时食物的选择要适合病情。

（2）消化性溃疡患者忌用刺激性食物，如浓茶、咖啡、胡椒、烈酒等，也不宜食用粗糙和不易消化的食物，如粗粮、坚果类、芹菜、藕、韭菜等，以及油炸、生拌、烟熏、腌制食物。

（3）禁用易产气的食物，如生葱、生萝卜、生蒜、糖（果）、大豆等，以免导致胃机械性扩张。

三、胆囊疾病

胆囊的生理功能为储存和浓缩肝细胞分泌的胆汁，胆汁能够促进脂肪消化和吸收，并能促进脂溶性维生素的吸收。胆囊炎与胆石症是胆道系统的常见病与多发病，二者常同时存在，且互为因果。

（一）膳食营养因素

（1）肥胖　胆石症多见于肥胖且血脂高的患者。肥胖者胆固醇的合成和分泌增加，而人体不容易将过剩的胆固醇转化为胆汁酸，致使胆汁中的胆固醇过饱和。这可能是胆石症形成的主要原因。

（2）脂肪　高脂肪膳食能刺激胆囊收缩，使疼痛加剧，并且摄入过量的胆固醇大部分重新分泌于胆汁中，从而容易导致胆固醇结石。

（3）糖类　适量的糖类能增加糖原储备，具有节约蛋白质和保护肝脏的功能，而且对胆囊的刺激作用亦较脂肪和蛋白质弱。根据临床观察结果推测，大量碳水化合物的摄入可能导致胆固醇合成亢进，但具体机制不详。

（4）膳食纤维　膳食纤维能吸收肠道内胆汁酸，抑制肠内胆固醇的吸收，又能促进肠道蠕动，增加胆固醇和胆汁酸的排泄。

（二）营养治疗

急性发作期应禁食，给予肠外营养支持，使胆囊得到充分的休息，以缓解疼痛，保护肝脏。同时注意维持水和电解质平衡。在缓解期或无症状时，采用低脂肪、高蛋白质、高维生素膳食。

（1）适宜的能量　胆结石患者多见于肥胖者，而能量摄入过高易导致肥胖。因此，供能应以满足生理需要为标准，以每日0．75～0．84MJ（1800～2000kcal）为宜。肥胖者应限制能量摄入以控制体重，消瘦者应适量增加能量供应。

（2）严格限制脂肪和胆固醇　胆囊炎患者因胆汁分泌障碍，影响了脂肪的消化与吸收，过多摄入脂肪，会诱发胆囊疼痛，故须严格限制脂肪摄入量，尤其是动物性脂肪。植物油为机体供应必需脂肪酸，且有助于胆汁排泄，可以适量选用，但应均匀分配于一日三餐中。同时应严格限制高胆固醇食物的摄入，以避免胆汁中胆固醇浓度增高，导致胆固醇沉淀，形成胆固醇结石。胆固醇供给量应小于300mg/d，若合并重度高胆固醇血症，则应限制在200mg/d以内。

（3）适宜的糖类　糖类供给量为300～500g/d，以保证能量供应充足，达到增加肝糖原和保护肝细胞的目的。应多选用复合糖类，适当限制单糖类的摄入，尤其是合并高脂血症、冠心病和肥胖者。增加膳食纤维的摄入，以减少胆结石的形成。

（4）充足的蛋白质　供应充足的蛋白质，全天量以80～100g为宜。蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。应选用含脂肪低的高生物学价值的优质蛋白质，如豆制品和鱼虾类。

（5）丰富的维生素　维生素A具有防止胆结石形成的作用，并有助于病变胆道的修复，大量补充维生素A对胆道疾病的恢复有利。维生素K对内脏平滑肌有解痉挛作用，对缓解胆道痉挛和胆绞痛具有良好的效果。而B族维生素、维生素C和维生素E也都很重要。

（6）少量多餐、充分饮水　少量进食能减轻消化道负担，从而有利于食物的消化与吸收；多餐能起到经常刺激胆囊分泌胆汁，防止胆汁淤积，从而有利于胆道疾病的恢复。充分饮水可以起到稀释胆汁、加速胆汁排泄、防止胆汁淤积的作用，从而有利于胆道疾病的恢复。

（三）注意事项

（1）忌用或少用的食物　禁用肥肉、动物油、油煎和油炸食品等高脂食物，并限制烹调油用量；禁用高胆固醇食物，如动物脑、肝或肾等动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄等食物；少用辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈酒、浓茶、咖啡等刺激性食物和调味品；不宜进食山楂、杨梅、食用醋等过酸食物，以免诱发胆绞痛。

（2）烹调方式　以蒸、煮、汆、烩、炖、焖为宜，禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等烹调方式。

四、肝硬化

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症，是我国常见疾病和主要死亡病因之一。

（一）膳食营养因素

肝脏具有参与机体物质代谢、生成胆汁、合成凝血因子、稳定免疫功能、改变激素活性等多方面的生理功能。肝硬化时，肝脏功能受损，机体可出现代谢紊乱、免疫功能下降等，严重者可累及其他脏器功能甚至危及生命。

（1）能量摄入不足　由于食欲不振，膳食摄入不足，营养物质消化吸收不良，能量代谢处于负平衡状态，使患者体重减轻并且抵抗力下降。

（2）糖代谢障碍　糖代谢障碍主要表现为血糖浓度的降低或升高。正常情况下，肝糖原是血糖的主要来源，糖原的合成和分解受胰高血糖素和胰岛素的调节。肝细胞坏死或对胰岛素敏感性下降等原因使肝功能受损，致使血糖表达异常。

（3）蛋白质代谢障碍　蛋白质代谢发生障碍时，肝脏合成蛋白质的水平下降，血浆白蛋白合成减少，出现低白蛋白血症，胶体渗透压下降。白蛋白减少还影响其运输物质（包括脂肪酸、某些激素、微量元素等）的代谢。运载蛋白合成减少，相应物质的运输和代谢也受到影响，如铁、铜等。肝脏自身所需的蛋白质合成减少，使肝细胞数目进一步减少而出现肝功能异常。肝脏损害时，血中支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平下降，而分解芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蛋氨酸）能力下降，致使芳香族氨基酸增加。

（4）脂类代谢障碍　肝脏对脂肪的利用率降低，脂肪动员与分解加强，血浆中游离脂肪酸增加。脂蛋白代谢出现异常。胆固醇在肝内的合成出现障碍可使血清胆固醇水平降低。

（5）水和电解质紊乱　水和电解质紊乱会影响水、电解质和血管活性激素在肝脏中的代谢。肝硬化时肝对这些激素的灭活能力降低，并且门静脉高压、低白蛋白血症导致腹水形成，使有效循环血量减少，电解质发生紊乱。

（二）营养治疗

肝硬化的营养治疗应提供充足的能量与营养，保护肝脏并减轻肝脏负担，同时防止并发症的发生。应给予高能量、高蛋白质、高维生素、适量的脂肪的饮食。

（1）能量　根据患者具体病情确定能量需要量，一般为25～30kcal/（kg·d）。

（2）供给充足的蛋白质　高蛋白质膳食可以改善患者的肝脏功能及其营养状况，避免出现低白蛋白血症、腹水，并修复被破坏的肝组织。蛋白质供给量应以患者耐受、保持正氮平衡、不引起肝性脑病、促进肝细胞再生为准。患有肝性脑病时暂不给予蛋白质。

（3）适量的脂肪　肝硬化患者肝功能减退，胆汁合成减少，脂肪消化吸收受到影响。因此，应控制脂肪的供给量，脂肪供给量占总能量的25%，每日以40～50g为宜，并以植物油为主。

（4）糖类　每日可供给糖类350～500g，以使肝脏合成足够的肝糖原，防止致病因素损害肝细胞，从而有利于肝功能恢复。另外，充足的糖类还可减少机体对蛋白质的消耗。

（5）维生素　肝硬化患者饮食少、胆盐分泌少和胰腺功能异常均为导致脂溶性维生素减少的原因；在酒精引起的进展性肝病中，水溶性维生素也有可能减少。膳食中应有充足的维生素以补充其缺乏，保护肝内酶系统，增加肝细胞的抵抗力，促进肝细胞再生。如果饮食不能提供充足的维生素，可服用相应的营养补充剂。

（6）水和电解质　对于腹水、水肿的患者，应严格限制钠和水的摄入量。

（三）注意事项

（1）忌用有刺激性的食物和调味品，忌饮含酒精的饮料。少吃油炸食品、肥肉及可可奶等含脂肪高的食物。

（2）对于食道静脉曲张者，饮食应为细软、易消化的软食，避免摄入粗糙纤维和坚硬的食物。

（3）注意减少芳香族氨基酸的摄入，以减少产氨量，同时增加支链氨基酸的供给，预防肝性脑病的发生。支链氨基酸含量丰富的食物有鱼和鸡肉等。

（4）腹胀时避免食用产气量高的食物，如豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等。

五、胰腺疾病

（一）急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上，急性胰腺炎以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。根据病变程度轻重不同，急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP），后者预后差，病死率高。

1．膳食营养因素

（1）能量　急性重症胰腺炎全身呈应激性高代谢状态，能量代谢和分解代谢均亢进，能量消耗大幅度增加。

（2）蛋白质　蛋白质分解代谢增加，尤其肌蛋白明显消耗，血中支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降，尿素氮生成增加，腹膜渗出，血浆总蛋白及白蛋白水平下降，最终呈现负氮平衡状态。

（3）糖类　糖异生加强，糖耐量下降，胰岛素拮抗，葡萄糖利用发生障碍，血糖浓度明显升高。

（4）脂肪　胰腺是唯一可以分解脂肪的组织，胰腺受损，脂肪动员加速，部分患者出现脂肪分解或氧化障碍，从而出现高脂血症。

（5）矿物质和维生素　脂肪广泛坏死，与血浆中钙结合形成脂肪酸钙；同时，胰高血糖素和降钙素分泌增加，导致血钙水平迅速下降。另外，还可出现低镁、低锌、维生素B₁和叶酸缺乏等现象。

2．营养治疗

营养治疗的主要目的是通过限制脂肪、蛋白质摄入量，减轻胰腺负荷，缓解疼痛，纠正水、电解质失衡，避免胰腺进一步受损。应采取合理的营养支持，促进受损胰腺组织修复。

（1）轻症胰腺炎　可采用低脂低蛋白流质饮食、半流质饮食、软食过渡到正常饮食。营养治疗期间能量及营养素（特别是维生素C）不足的部分可从静脉补充。

（2）重症胰腺炎　急性炎症期是自发病起2周左右，此期应绝对禁食，采用肠外营养（PN）支持，使胰腺分泌功能处于“休息”状态。治疗重点是纠正代谢紊乱，尽可能地将蛋白质的丢失减少到相对合理水平。蛋白质按1．0～1．5g/kg供给，占供给总能量的15%～20%。

（3）坏死感染期　坏死感染期发生在病程的2周至2个月，营养支持以肠内营养（EN）为主，以补充肠外营养的营养成分不足，同时防止肠道黏膜萎缩、肠道菌群移位等肠黏膜屏障的损害。选用短肽或氨基酸型低脂肪的要素饮食，每日总能量为8368～12552kJ（2000～3000kcal）。根据病情逐步过渡到整蛋白型肠内营养支持，若适应良好可为今后过渡到正常饮食打下基础。

（4）康复期　一般发病2个月以后进入康复期，此时逐渐由肠内营养过渡到正常饮食，增加能量和蛋白质的供给，力争获得机体的氮平衡，保证其他营养素的供应。

3．注意事项

（1）过早经口进食或肠内营养支持容易刺激胰腺分泌增加，导致病情反复，从而不利于炎症的消退和感染的控制。应用时从低浓度、小剂量、慢速度开始，根据患者耐受程度逐渐提高。

（2）注意补充矿物质和维生素，以弥补其缺乏。

（3）由于脂肪具有强烈的刺激胰腺分泌的作用，还可加重腹痛症状。无论是发作期还是恢复期，胰腺炎患者都应忌用高脂膳食。经口进食后，也要忌用脂肪含量高的食物，如动物油脂、植物油、油炸食品等；忌用辛辣刺激性食物、机械性刺激强的食物，以免刺激胰液分泌，加重病情。禁用含酒精的饮料。

（二）慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症导致胰腺组织和（或）胰腺功能出现不可逆的损害。慢性胰腺炎临床表现为反复发作性腹痛或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。我国近年来酒精因素逐渐上升成为主要因素之一，而胆道疾病的长期存在仍为主要危险因素。

1．膳食营养因素

（1）能量　进食后引起疼痛加重，使患者恐惧进食，自动限制营养物质的摄入。同时由于炎症影响，机体处于高代谢状态，能量消耗明显增加，致使能量代谢呈现负平衡，最终导致营养不良。

（2）消化吸收不良　胰腺外分泌功能损害，消化酶分泌不足，脂肪与蛋白质等营养物质无法吸收利用，也会造成脂溶性维生素的缺乏。

（3）糖耐量异常　胰腺的炎性病变使得其内外分泌功能减退、丧失，在慢性胰腺炎后期，可出现糖尿病或糖耐量异常。

2．营养治疗

通过营养治疗，缓解症状，防止或纠正并发症，延缓病情发展，促进受损胰腺组织的修复。①急性发作期营养治疗可同急性胰腺炎。②增加蛋白质和糖类的摄入量，以补充由于胰腺功能减退，蛋白质、脂肪和糖类消化吸收不良而造成的蛋白质缺乏和能量不足。③控制脂肪摄入量，防止脂肪泻的发生。现认为每日摄入40～60g的低脂膳食是有益的。植物性脂肪较动物性脂肪的耐受性要好。④维生素和矿物质的补充，应根据相应的缺乏症状决定。⑤出现糖尿病症状者，应采用糖尿病饮食，但必须减少脂肪及膳食纤维的摄入量，以免加重胰腺炎。

3．注意事项

①宜选用细软、易消化、清淡的食物，忌用含脂肪多的食物，以及辛辣、生冷等刺激性食物。②病情稳定时，亦须戒烟、限酒，忌暴饮暴食和大量进食高脂膳食，以免病情复发。