泌尿系统疾病的营养防治

内容五　泌尿系统疾病的营养防治

一、概述

肾脏是人体内具有排泄、代谢和内分泌功能的重要器官。肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质平衡和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。肾脏疾病患者体内各种营养素（包括水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微量元素等）和体液物质的代谢紊乱，是其病理生理变化的突出特点之一，其中尤以水和各种电解质平衡失调及蛋白质代谢紊乱常见和突出，主要表现如下。

（1）水、电解质　轻度肾脏病变时，其对电解质和酸碱平衡的调节尚能代偿。中、重度肾病或存在明显的低蛋白血症，就可能出现水、钠潴留。出现急、慢性肾功能不全（肌酐清除率（Cr）明显下降）时，水、电解质平衡和酸碱平衡就会失调，表现为水、钠潴留或低血容量，并常伴有钠、钾代谢紊乱。酸碱平衡失调以代谢性酸中毒最为常见，常出现于急、慢性肾功能不全患者，而在尿毒症阶段几乎全部存在代谢性酸中毒。

（2）蛋白质　蛋白质代谢紊乱表现为代谢产物蓄积（氮质血症），血清白蛋白水平、血浆和组织必需氨基酸水平下降等，主要与蛋白质摄入不足、分解增加以及合成减少等因素有关。

（3）糖类　糖类代谢异常主要表现为糖耐量降低和低血糖。前者较为多见，主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关。后者的发生与饮食摄入不足、肝糖原储备不足、糖异生作用减弱等因素有关，较为少见。

（4）脂肪　肾病综合征时可出现明显的高胆固醇血症和高甘油三酯血症。慢性肾功能衰竭时，出现高甘油三酯血症，可伴有极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL－C）水平升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平明显降低。

（5）维生素　维生素B₆缺乏最为常见，其他如维生素C、维生素B₁₂、叶酸等不足也会出现，与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。

营养治疗应根据患者病情及个体差异进行个体化安排，目的是减轻肾脏负担，并适当发挥健存肾单位的生理功能，以维持患者的营养需要，增加抗病能力，使患者生理状态达到或接近正常水平，并改善生活质量，延缓病情的发展和恶化。

二、肾小球肾炎

（一）急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。

本病的发生与免疫反应有关，多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。病变主要表现为弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾功能衰竭。

（二）慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病变。

慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，恶化迅速者可于数月进入尿毒症期，轻型可自行痊愈或持续20～30年，一直保持稳定或病情缓慢发展。

（三）营养治疗

（1）根据病情控制蛋白质摄入量　根据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。对于肾功能损害不严重者，不需要严格限制蛋白质摄入量，以免造成营养不良。供给量为0．8～1．0g/（kg·d），以不超过1．0g为宜，应当选用鸡蛋、牛乳、鱼类和瘦肉等生物学价值高的动物性蛋白质。当病情恶化或急性发作时，蛋白质供给量为0．5～0．8g/（kg·d）。病情较重，出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄入量小于0．5 g/（kg·d），必要时可适量口服必需氨基酸。

（2）保证能量供给　以糖类和脂肪为能量的主要来源，供给量应以满足活动需要为准。通常可按30～35kcal/（kg·d）摄取，中、重度患者以25～30kcal/（kg·d）为宜。

（3）充足矿物质和维生素　宜多摄取各种维生素含量丰富的食物，以利于肾功能恢复，如新鲜蔬菜和水果。有贫血表现时，应多供给B族维生素、叶酸和富含铁的食物，如动物肝脏等。保证维生素C摄入量在300mg/d以上。但血钾高时，应避免选择含钾量高的蔬菜和水果。

（4）调整入水量，限制钠盐摄入　根据水、钠潴留情况和有无高血压，适时调整水、钠的摄入量。入水量应以前一天的尿量（mL）加500mL为限，且入水量不应超过1000mL/d。有水肿和高血压者，应限制钠盐的摄入，采用低盐饮食，每天2～3g为宜。水肿严重者，每天食盐摄入量应在2g以下，或采用无盐饮食。

（5）根据病情变化调整饮食　大量蛋白尿时，可按肾病综合征的营养治疗原则进行处理。肾功能恶化时，应根据恶化程度，采用相应的营养治疗原则，调整饮食内容。

（四）注意事项

（1）慢性肾炎多尿期或长期限制钠盐摄入量，容易造成机体钠含量不足或缺乏，故应定期检查血钾、血钠水平。血钾水平高时，忌用含钾量高的蔬菜和水果。

（2）忌用酒精类饮料和刺激性食物。

三、肾病综合征

肾病综合征是指一组表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症的临床症候群。很多肾脏疾病都可以导致肾病综合征。肾病综合征分为原发性和继发性两类。主要表现如下。

（1）蛋白尿　大量蛋白尿是肾病综合征的特征及病理生理改变的基础。患者24 h尿蛋白定量超过3．5g，最高可超过20g，以白蛋白为主。

（2）低蛋白血症　低蛋白血症多见于大部分肾病综合征患者。血清白蛋白水平多在35g/L以下。

（3）水肿　水肿程度轻重不等，轻者仅局限于眼睑部和足踝，重者波及全身，可有胸水、腹水。

（4）高脂血症　血清胆固醇明显增高，甘油三酯和磷脂亦增加。

（一）营养治疗

营养治疗的目的是采用充足能量、充足优质蛋白质、适量脂肪、限制钠摄入量等手段，设法纠正低蛋白血症、水肿和营养不良的一种治疗方法。

（1）根据病情调节蛋白质摄入量　肾病综合征患者通常表现为负氮平衡。患病初期肾功能尚好时可供给高蛋白质膳食，以弥补尿蛋白的丢失。按照0．8～1．0 g/（kg·d）给予，应加上尿蛋白丢失的量。并注意选用优质蛋白质（占蛋白质总量的60%～70%）。病情加重出现氮质血症时，应立即限制膳食蛋白质的摄入量，即按照0．6～0．8g/（kg·d）给予，并适当补充每日尿蛋白丢失量，以能够维持氮平衡时的蛋白质摄入量为标准。全日蛋白质摄入量不应低于50g。

（2）供给足够能量　能量供给以0．13～0．15MJ/（kg·d）（30～35kcal/（kg·d））为宜，使蛋白质能为机体充分利用。糖类产能应占每日总能量的65%～70%。

（3）限制钠盐　限钠饮食是纠正水、钠潴留的一项有效治疗措施。根据患者水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。

（4）适量脂肪　严重高脂血症者除了应限制脂类的摄入量外，还应注意脂肪种类的选择，以含多不饱和脂肪酸丰富的植物油为宜。每日膳食脂肪供给量为50～70g，产能占总能量的20%以下。采用少油低胆固醇饮食。

（5）充足的矿物质和维生素　应选择富含铁、钙和维生素A、维生素D、维生素C和B族维生素的食物。

（二）注意事项

（1）尽可能做到食物品种多样化、美观可口，以增进食欲。

（2）高蛋白质饮食时，脂类的摄入量亦增加，因此，对脂类的摄入总量应当控制。

（3）如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等，忌用含钾量高的蔬菜、水果。

（4）忌食动物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。

四、肾功能衰竭

（一）急性肾衰竭

急性肾衰竭（ARF）是由多种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的综合征。急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质平衡和酸碱平衡紊乱，全身各系统出现并发症。常伴有少尿（尿量少于400mL/d），但也可以无少尿表现。急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类，以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率降低和肾小管功能降低，按病程演变和营养代谢特点，分为少尿期（或无尿期）、多尿期、恢复期三个阶段。①少尿期（或无尿期）：这是急性肾衰竭的危急阶段，表现为尿量迅速减少，甚至无尿；常出现水、电解质平衡和酸碱平衡失调及氮质血症。②多尿期：尿量逐渐增多，进行性尿量逐渐增加是肾功能开始恢复的一个标志；临床症状缓解，血尿素氮和肌酐开始下降，但持续多尿可发生脱水、低钾血症或低钠血症。③恢复期：当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量开始逐渐恢复正常，但由于组织蛋白大量消耗，患者常感觉软弱无力、消瘦，还可能出现四肢肌肉萎缩和周围神经症状；肾功能恢复需3～6个月，也有少数转变为慢性肾衰竭。

1．营养治疗

（1）少尿期（或无尿期）　部分患者初期采用肠外营养以增加能量、蛋白质及必需脂肪酸的摄入，达到促进组织修复、维持机体氮平衡的目的。可进食后，膳食供应以碳水化合物为主要来源提供充足的能量；限制蛋白质的摄入，以0．5～0．6g/（kg·d）为宜，选择优质蛋白质如牛乳、鸡蛋等；少尿期以低钠饮食为宜，膳食中钠、钾的供给量应根据患者血钠、血钾情况进行调整；同时应严格限制入液量，日入液量一般维持在前一日尿量加500～800mL的水平。根据尿量及时调整入液量。

（2）多尿期　早期营养治疗与少尿期相同，保证足够的能量供应。随着氮质血症的纠正，蛋白质摄入量可增加至0．6～0．8g/（kg·d），其中优质蛋白质应占50%以上，以供组织修复的需要。本期水和电解质随尿排出增加，入液量取决于前一日尿量，应注意补充钾盐，饮食中多选用含钾高的蔬菜和水果，钠无需特殊限制，应当根据患者具体情况及时调整，注意及时补充维生素和矿物质，尤其是水溶性维生素。

（3）恢复期　能量供应应当充足，蛋白质摄入量可逐渐增加至1．0～1．2g/（kg·d），注意观察肾功能，随时调整用量。多吃富含维生素A、维生素C以及B族维生素的食物。

2．注意事项

（1）宜用食物　可选用藕粉、蜂蜜、白糖、粉丝、粉皮、凉粉、核桃、山药、干红枣、桂圆、干莲子等，按病情限量选用蛋类、乳类。少尿期可用葡萄糖、蔗糖以及少量香料或鲜柠檬，可制成冰块或溶入定量的水中服用。多尿期可用各种饮料，亦可选用水果、蔬菜和蔬菜汁。

（2）忌（少）用食物　忌用或少用青蒜、大葱、辣椒、酒、咖啡、咸肉、动物内脏，不食油煎、油炸食物。膳食少用盐和酱油。

（二）慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史超过3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，以及影像学检查异常，或不明原因的肾小球滤过率下降（小于60mL/min）超过3个月的功能障碍。广义上的慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰竭按肾功能损害程度可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期（尿毒症前期）和尿毒症期。慢性肾衰竭患者临床表现除氮质血症外，常伴有代谢性酸中毒、水和电解质失衡等尿毒症特征，还会出现疲倦乏力、厌食、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、抽搐、皮肤瘙痒、出血倾向等表现。

1．营养治疗

慢性肾衰竭营养治疗的目的是：通过调整膳食营养素供给量，优化氨基酸比例，以减少体内氮代谢产物的积聚；针对症状纠正电解质紊乱现象；维持患者的营养需要，增加抵抗力，改善负氮平衡，缓解病情，延长寿命。

（1）控制蛋白质摄入，调整必需氨基酸比例　限制蛋白质可以减少氮代谢产物的堆积，保护残余肾单位，减缓病程进展。

①低蛋白麦淀粉饮食　麦淀粉饮食，即在蛋白质限量范围内用含植物性蛋白质极低的麦淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉（含蛋白质0．3%～0．6%）代替部分大米、面粉等主食，以满足能量的需要，将节约下来的蛋白质用高生物学价值的蛋白质食物（鸡蛋、牛乳、瘦肉等）补充，以提高膳食中必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸摄入量。这种配膳方法可以促使患者体内代谢的氨用于合成非必需氨基酸，使尿素生成减少，血尿素氮下降，改善负氮平衡，缓解临床症状。

②必需氨基酸制剂　进食量不足时，在低蛋白质饮食基础上加用必需氨基酸制剂，能够改善患者体内氨基酸代谢异常，纠正必需氨基酸与非必需氨基酸之间的比例异常，更重要的是可以利用自身滞留的氮来合成人体蛋白质，进而减少含氮代谢产物潴留，改善蛋白质营养状况，比单用低蛋白质饮食疗法效果要好。膳食蛋白质摄入量取决于临床症状和肾功能受损害程度，具体见表8－6。

表8－6　慢性肾功能衰竭不同阶段蛋白质摄入的推荐量

（2）保证能量供应　采用低蛋白质饮食时，能量必需供给充足，以提高蛋白质的利用率。每日总能量应达到8．38～12．57MJ（2000～3000kcal）为宜。

（3）限制钾和钠摄入量　若患者合并有水肿和高血压时，饮食中应限制钠盐的摄入量。无水肿和严重高血压时则不必限制食盐以防止低钠血症的发生。当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时应适当增加钠的摄入量。患者有高钾血症时，应限制饮食中钾的摄入量，慎用含钾量高的蔬菜和水果。出现低钾血症时则要注意补钾。

（4）高钙低磷膳食　患者常合并低钙血症和高磷血症。膳食应提高钙含量，降低磷含量。低蛋白质饮食可降低磷的摄入量，缓解肾功能衰竭的进程。必要时给患者口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶，使之与磷结合促进磷排出。为防治血钙水平降低，膳食中应注意补充含钙丰富的食物，必要时可补充钙剂。

（5）维生素与微量元素　贫血是肾功能衰竭晚期患者常出现的并发症，除此之外，肾功能衰竭晚期还会出现多种维生素缺乏，因此，膳食中应注意补充水溶性维生素和铁、锌等元素，可适当使用维生素制剂。

（6）α－酮酸疗法　在低蛋白质饮食基础上加用α－酮酸（α－KA）治疗慢性肾衰竭，可通过改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残余肾单位过度滤过而达到降低血磷浓度和降低甲状旁腺激素（PTH）水平的效果，进而达到缓解症状，减缓病程进展，保护和改善肾功能的目的。应用此疗法的患者应给予低蛋白质（0．5～0．7g/d）、高能量（35～45kcal/（kg·d））膳食。

2．注意事项

（1）为慢性肾衰竭患者设计食谱时应密切结合病情，随时观察病情变化，包括肾功能以及其血液生化检查结果，观察患者进食情况，以便及时调整食谱内容。

（2）忌用或少用食物　凡含非必需氨基酸高的食物，如干豆类、豆制品、硬果类及谷类等应限制。高血钾时应慎用含钾量高的蔬菜和水果。忌用动物内脏、油煎油炸食物，忌用刺激性食物。膳食中少用盐和酱油。③加用α－酮酸疗法时膳食中钙不应过多。