恶性肿瘤的营养防治

内容八　恶性肿瘤的营养防治

恶性肿瘤是由于细胞遗传信息改变导致难以控制的细胞增殖为特点的100多种疾病的总称，目前已成为威胁人类生命的主要疾病之一。大多数人恶性肿瘤是由环境与细胞遗传物质相互作用造成的结果。环境因素包括膳食结构及有关因素（如大量饮酒、肥胖）、生活方式（如吸烟、嚼烟草和体力活动较少等）和环境中的致癌物（如致癌化学物、病毒等）。其中，膳食营养因素对恶性肿瘤的发生、发展的影响可能最为重要。从作用机制上看，恶性肿瘤的发生是一个渐进的过程，分为启动、促进、进展三个阶段，膳食和营养素主要影响其启动和促进过程。

一、膳食营养因素与恶性肿瘤的关系

1．能量

能量是反映三大产能营养素摄入水平的间接指标。总能量的减少反映了食物摄入量的减少，蛋白质等营养素的摄入减少，会影响人体的抵抗力，促使肿瘤易于发生。流行病学资料表明，能量摄入过多、超重、肥胖、有久坐习惯的人群，其乳腺癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、子宫内膜癌和前列腺癌的患病危险性增加，而有规律的体力活动和瘦型体质可降低结肠癌的危险性，并有可能降低乳腺癌、肺癌的危险性。

导致肿瘤患者恶病质的一个常见原因是机体代谢率改变。早期的一些研究发现，恶性肿瘤患者机体的静息能量消耗明显高于正常人群，因此认为，由于能量消耗增加，导致患者进行性能量缺乏，从而引起机体各组织群不断消耗，产生恶病质。肿瘤患者机体三羧酸循环增加，葡萄糖转化为脂肪增加，蛋白质转化增加，糖原合成增加等均是机体能量消耗增高的原因。

2．脂肪

流行病学和实验资料显示，膳食脂肪摄入量影响恶性肿瘤的发病危险性。一些非吸烟因素导致的恶性肿瘤（如乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、子宫内膜癌等），与脂肪摄入量，尤其是动物脂肪（主要是饱和脂肪酸）摄入量成正相关。由于脂肪与能量摄入量之间存在着高度的相关性，因此，很容易混淆脂肪、能量或二者共同对癌症危险性的影响。一般来说，高脂膳食能量含量也高，所以，看起来好像是高能量膳食产生的作用，而实际上很可能是高脂肪所产生的，反之亦然。关于胆固醇与癌的关系，以往报道癌症患者的血胆固醇低于正常对照组，但我国65个县的生态学调查发现，血浆胆固醇水平与肝癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、白血病、脑肿瘤的发生成正相关。

脂肪消耗是恶病质的主要特征之一，并可发生在肿瘤早期。脂肪代谢异常主要表现为内源性脂肪水解增高，外源性甘油三酯水解低于正常，有恶病质的肿瘤患者其甘油和脂肪酸的转化率增加。其机制可能包括：①摄入减少和营养不良；②肾上腺髓质受刺激至血儿茶酚胺水平升高和产生胰岛素抵抗；③肿瘤本身或髓样组织产生并释放脂肪分解因子。

3．蛋白质

流行病学调查研究和动物实验表明，膳食蛋白质摄入过低和过高均会促进肿瘤的发生。调查发现，食管癌和胃癌患者发病前的膳食蛋白质摄入量较正常对照组低。动物实验证实牛奶酪蛋白对胃内致癌物亚硝胺的合成有抑制作用。动物实验显示，摄入高蛋白质饲料的大鼠与摄入低蛋白质饲料的大鼠相比，前者被诱发的乳腺癌和胰腺癌发病率均高于后者。

恶性肿瘤患者蛋白质代谢异常表现为蛋白质合成和分解增加，蛋白质转变率增加，血浆氨基酸谱异常，机体呈现负氮平衡。骨骼肌蛋白消耗是恶性肿瘤患者蛋白质代谢的特征之一，也是导致恶病质的主要原因之一。血浆色氨酸浓度增高则在进行性营养物质消耗中起关键性作用。

4．糖类

有资料表明，摄食精制糖与乳腺癌、结肠癌、直肠癌的危险性增加有关，高淀粉食物可能增加胃癌的危险性。近年来，膳食纤维与人类健康的关系日益受到人们的重视。大量的流行病学调查研究进一步证实了膳食纤维摄入量与肠癌发病危险性成负相关。不溶性膳食纤维不能被发酵，可以通过吸收水分增加粪便体积，稀释和吸附潜在的致癌物，改善肠蠕动功能，缩短食物残渣残留在体内的时间。可溶性膳食纤维在结肠内易被细菌发酵，分解纤维素产生短链脂肪酸（如丁酸、丙酸和乙酸），增加肠道酸性，抑制结肠癌、直肠癌的发生。

恶性肿瘤患者糖类代谢异常主要表现在：葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍；糖异生作用和三羧酸循环增强为无效代谢，该代谢增加了患者的基础能量消耗，从而导致了恶病质的产生；同时，葡萄糖利用障碍还导致了糖耐量异常和周围组织胰岛素抵抗。恶性肿瘤患者三大营养物质代谢异常情况见表8－9。

表8－9　恶性肿瘤患者三大营养物质代谢异常情况

5．维生素

（1）维生素A　膳食中的维生素A包括存在于动物脂肪及其制品中的已经形成的视黄醇和来源于植物性食物中的类胡萝卜素（主要为β－胡萝卜素）。有雪貂实验显示，大剂量β－胡萝卜素在香烟烟雾下形成氧化代谢产物，破坏视黄酸而引起促癌作用；小剂量β－胡萝卜素无此作用，但能供给足够的视黄酸。可见，β－胡萝卜素的防癌作用及其适宜剂量有待进一步研究。专家建议最好通过食物补充维生素A和胡萝卜素，而不要大量补充人工合成的胡萝卜素和维生素A。

（2）维生素E　关于癌症危险性与富含维生素E膳食之间关系的流行病学调查研究为数不多，结果也不一致。维生素E可以抑制机体自由基的形成，保护细胞的正常分化，阻止上皮细胞过度增生角化，进而减少细胞癌变；抑制癌细胞的增殖；诱导癌细胞向正常细胞分化；提高机体的免疫功能，这可能是维生素E的防癌机制。调查研究发现，可预防的癌症包括食管癌、胃癌、结肠癌及男性前列腺癌。

（3）维生素C　维生素C具有很强的抗癌作用，这主要表现在如下几个方面：①阻断致癌物质亚硝胺的合成；②促进淋巴细胞的形成；③大剂量维生素C能增强机体免疫功能；④增加胶原物质的生成，增强机体自身对癌细胞的抵抗能力；⑤加速机体致癌化合物的排出，抵消凋亡细胞的毒素的作用；⑥促进机体干扰素的合成；⑦通过对癌细胞能量代谢的影响直接抑制癌细胞生长。维生素C最明显的抗癌作用是降低胃癌的危险。

（4）叶酸　叶酸可减轻遗传物质损伤。人群调查研究表明，膳食和血浆中高叶酸水平可使大肠癌的发病危险性下降。

（5）其他　维生素B₂、泛酸和烟酸对于调节新陈代谢的关键酶的合成起重要作用，对预防消化系统恶性肿瘤有重要意义。维生素B₂缺乏对二乙基亚硝胺诱发肝癌有促进作用。维生素B₆可抑制膀胱癌的进展和转移。维生素D可抑制肿瘤细胞的增殖，还可通过钙的作用来抑制肠道胆汁酸及其衍生物的促癌作用。

6．微量元素

（1）碘　有资料表明，碘过多和碘缺乏都会增加甲状腺癌的危险性。另外，碘缺乏也是乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的发病因素之一。缺碘可导致乳腺组织上皮细胞发育不良，增加乳腺组织对致癌物质的敏感性。

（2）锌　锌和身体中许多酶及蛋白质的生物合成有关，锌摄入过低和过多都会降低机体免疫功能，增加患癌危险性。锌摄入过多还可影响硒的吸收。流行病学资料显示，锌过量可能与食管癌和胃癌有关。

（3）硒　硒的防癌作用是比较肯定的。研究资料显示，硒的营养状况与癌症发病率成负相关，动物实验也强烈支持硒对许多部位癌症的保护作用。硒是一种抗氧化剂，维持谷胱甘肽过氧化酶的活性。这种酶通过催化有机过氧化物分解而预防细胞受损伤。硒可以抑制细胞增生，加强免疫反应，硒还可以改变致癌物代谢，使之转变为毒性较低的化合物。

7．植物化学物

（1）类胡萝卜素　番茄红素是一种重要的类胡萝卜素，主要存在于番茄、紫红色葡萄柚、木瓜等红色蔬菜水果中。番茄红素摄入量或血浆中番茄红素的浓度和癌症发病的危险性成明显负相关。流行病学研究表明，多吃番茄、番茄制品与降低前列腺癌明显相关，也对肺癌、胃癌、胰腺癌、直肠癌、食管癌、口腔癌、宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌、子宫内膜癌都有抑制作用，但其抗癌机制还需深入研究。

（2）类黄酮化合物　类黄酮化合物广泛存在于蔬菜、水果、茶叶、大豆中。这类化合物大部分具有抗氧化性及金属螯合性，其中，有些化合物有抗癌活性，能抑制致癌物的致癌作用。

（3）有机硫化合物　十字花科蔬菜（如绿菜花、紫甘蓝、白菜、花椰菜等）都含有含硫化合物前体。有报告称，有机硫化合物可阻止实验动物体内致癌物的致癌作用，阻断致癌物的代谢，引起癌细胞凋亡，阻止癌细胞转移等。其他有机硫化合物来自蒜、葱、洋葱、韭菜等蔬菜，有抑制体内代谢酶活性的作用，从而与降低多种致癌物的致癌作用有关。

（4）萜类化合物　此类物质主要存在于水果、蔬菜及全谷类、豆类食物中，能抑制实验动物的化学致癌物的致癌作用，甚至能使癌细胞逆转。

（5）多酚化合物　多存在于大蒜、黄豆、绿茶等食物中，是一类抗氧化剂，有清除自由基、抗氧化、抗诱变发生的作用。其中，茶多酚能阻止多环芳烃和杂环胺等致癌物所造成的DNA损伤，阻止内源性致癌物形成和活化，动物实验表明，绿茶对肿瘤具有化学预防作用。

8．酒精

一般认为，饮酒和八个部位肿瘤发生有密切关系，即舌癌、口腔癌、咽喉癌、食管癌、胃癌、胰癌、肺癌及肾癌。酒精致癌可能与酒精造成消化道黏膜损伤，使致癌物容易被吸收，抑制人体的免疫功能，造成人体营养缺乏有关。

二、营养治疗

1．营养治疗的目的

对恶性肿瘤患者进行营养支持的目的并非治疗肿瘤，而是在于通过预防和治疗营养不良来改善患者功能状况，从而提高抗癌治疗的效果，减少抗癌治疗的副作用，改善生活质量，尽可能地延长患者的生存期。

2．营养素需要量

（1）能量　能量供给要适量，过多易引起肥胖，且多种恶性肿瘤的发生都与能量摄入过多有关；过少又易引起或加重营养不良，甚至导致恶病质。能量供给应视患者营养状况、活动量、性别、年龄而定，轻体力活动者每日需要量为30～35kcal/（kg·d），卧床患者为20～25kcal/（kg·d）。低体重患者可取高限，超重患者则取低限。

（2）蛋白质　蛋白质供给量要充足，能控制肌肉分解，同时保证基础氮平衡，尤其保证和免疫相关蛋白质的合成。在肿瘤负荷下，患者有效摄入量减少，又伴有高代谢，蛋白质消耗增加，因此，恶性肿瘤患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏。另外，手术、放疗、化疗也会对机体正常组织造成不同程度的损伤，损伤组织的修复仍需要大量的蛋白质。蛋白质供给量应占总能量的15%～20%，或按1．0～2．0g/（kg·d）计算，其中，优质蛋白质应占1/3以上。

（3）糖类和脂肪　作为恶性肿瘤患者能量的主要来源，应按标准比例供给，以改善患者的营养情况，保证蛋白质的充分利用。其摄入量不宜过多，也不应过分限制。如果胃肠道条件允许，可以增加膳食纤维的供给。

（4）维生素和矿物质　多种恶性肿瘤的发生都与机体某些维生素和矿物质缺乏密切相关。对于此类患者应严格检测、及时补充。若膳食调整不能满足需要，可直接补充相应制剂，保证患者摄入足够的维生素和矿物质。

3．营养支持实施

营养治疗已成为现代抗癌治疗重要的辅助手段之一，针对不同情况的恶性肿瘤患者应采取相应的营养治疗手段。

（1）放疗患者　对准备进行放疗的患者首先应进行营养风险评估，对于预期可能发生营养摄入不足的患者，应在治疗一开始或治疗前进行营养指导等干预，发现进食明显减少即可进行营养支持。适合放疗患者的营养支持方法包括口服或管饲营养支持，应首选饮食指导和口服补充肠内营养制剂，口服不足部分由管饲补充。对于不能或不愿进行肠内营养支持的患者可酌情使用肠外营养支持治疗。

（2）化疗和干细胞移植患者　应定期对化疗患者进行营养风险筛查。营养支持的原则是尽量经口进食，摄入不足时才考虑通过口服或管饲肠内营养制剂来补充营养。对于干细胞移植的患者，如果口服摄入量下降，又伴有管饲相关并发症（如出血和感染）风险增加，也可以考虑肠外营养支持。

（3）围手术期患者　对于围手术期患者的营养支持治疗，建议同样适用于恶性肿瘤患者。围手术期如果合并严重营养不良将使术后感染的发生率大大增加，伤口愈合不良，住院时间延长。因此，合理的饮食营养对于术后患者的恢复意义重大。

（4）进展期（包括晚期）患者　此期患者多数不能被治愈，常伴有食欲差、疼痛、味觉改变、便秘等症状。这一阶段应积极对症治疗，膳食应能满足机体基本需要，维持体力，减轻进食相关的副作用。虽不能治愈，但可以提高患者的良好感觉、增强抵抗力、减少感染、提高生活质量。临终肿瘤患者由于机体严重消耗，器官衰竭，已不能从营养支持获益，一般不推荐常规的营养支持，只需普通输液维持水、电解质平衡。

三、预防恶性肿瘤的发生

世界癌症基金会在2007年出版的《食物、营养、身体活动和癌症预防》报告第二版中提出了10条预防癌症的新建议。

（一）针对普通人群的八条建议

（1）确保体重维持在正常范围内（体质指数BMI为21～23），在整个成年期避免体重增长和腰围增加。

（2）每天至少进行30min中强度的身体活动，随着身体适应能力的增加，适当增加活动的时间和强度，即60min或以上的中强度或30min或以上的重度身体活动，避免诸如久坐、看电视等不良习惯。

（3）少吃高能量（高脂、高糖、低纤维）的食物，避免含糖饮料（包括果汁），尽量少吃快餐。

（4）每天吃多种非淀粉类蔬菜和水果（至少400g），每天都吃全谷类（如燕麦、大麦、荞麦、糙米、玉米等）和豆类，每日至少提供25g非淀粉多糖。

（5）每周摄入猪肉、牛肉、羊肉等红肉的量要少于500g，尽可能少吃烟熏、腌制或加入化学防腐剂保存的熟肉类制品。

（6）如果喝酒，男性每天不超过2份，女性不超过1份（1份酒含乙醇10～15g）。

（7）避免吃盐腌的食物，保证盐的摄入量低于6g/d（钠2．4g/d），不吃发霉的谷类或豆类。

（8）不推荐使用膳食补充剂预防癌症，强调通过膳食本身满足营养需要。

（二）两条特殊建议

（1）完全母乳喂养婴儿6个月，然后在添加辅食的同时进行母乳喂养。

（2）癌症幸存者要特别注意合理膳食、保持健康体重、坚持适度活动。切忌吸烟。

小　结

本项目主要介绍了各种常见疾病（包括营养缺乏性疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、常见外科疾病以及其他系统的常见疾病）的营养防治。营养防治并不是简单的背记，而是应当掌握营养学基础知识并将其灵活运用于实际情况中。通过本项目的学习，应理解营养因素在疾病的发生、发展过程中的作用，并以此作用和该过程中营养物质代谢变化为基础，根据不同患者的具体病情，灵活应用营养治疗原则和营养支持方法，制定个性化的营养治疗方案，以达到调整机体代谢、稳定内环境、恢复正常生理状态、加速病人康复的目的。

能力检测

一、单项选择题

1．慢性胃炎出现明显的贫血症状时应及时补充（　　）。

A．维生素B₁　　B．维生素B₂　　C．维生素B₆

D．维生素B₁₂　　E．烟酸

2．慢性肝炎患者应进食（　　）饮食。

A．充足能量、高蛋白质、高维生素、低脂肪

B．充足能量、低蛋白质、高维生素、低脂肪

C．充足能量、高蛋白质、高维生素、高脂肪

D．低能量、高蛋白质、高维生素、低脂肪

E．低能量、低蛋白质、高维生素、低脂肪

3．冠心病患者每日摄入的饱和脂肪酸的量应低于总能量的（　　）。

A．8%　　B．12%　　C．15%　　D．20%　　E．25%

4．关于高血压营养治疗原则，错误的是（　　）。

A．如果超重就要减肥　　B．低钠饮食　　C．减少钙的摄入

D．降低胆固醇摄入量　　E．增加新鲜蔬菜和水果

5．痛风患者宜少吃或不吃的食物有（　　）。

A．牛奶　　B．香菇　　C．鸭蛋　　D．烹调油　　E．大米

6．恶性肿瘤患者不宜选用的食物是（　　）。

A．香菇　　B．茶　　C．茄子　　D．酸菜　　E．大豆

7．糖尿病饮食治疗的首要原则是（　　）。

A．控制总能量　　　B．控制糖　　C．控制甜食

D．控制盐和脂肪　　E．控制蛋白质

8．关于慢性肾衰竭患者的营养治疗原则，错误的是（　　）。

A．减少能量摄入　　B．限制钠盐的摄入　　C．麦淀粉饮食

D．低磷饮食　　　　E．忌用酒精类饮料

9．由于长期能量和蛋白质摄入不足，免疫力降低，易感染、水肿，这种情况属于（　　）。

A．水肿型营养不良　　B．干瘦型营养不良　　C．混合型营养不良

D．神经性营养不良　　E．以上都不是

10．急性胰腺炎患者应禁食（　　）。

A．牛肉汤　　B．果汁　　C．米糊　　D．清汤面片　　E．米汤

二、多项选择题

1．肝硬化患者应避免食用（　　）。

A．瘦猪肉　　B．豆腐　　C．黄豆　　D．麦淀粉　　E．牛肉

2．为解决饥饿问题，糖尿病患者可适当多吃一些（　　）。

A．花生　　B．黄瓜　　C．西红柿　　D．梨　　E．魔芋

3．以下哪种情况可以导致体内脂肪减少（减肥）？（　　）

A．饮食不变，体力活动增加　　B．饮食不变，体力活动减少

C．饮食减少，体力活动增加　　D．饮食减少，体力活动减少

E．饮食减少，体力活动不变

4．需要给予术前营养支持的是（　　）。

A．幽门梗阻　　B．溃疡性结肠炎　　C．反复胆道感染

D．器官移植　　E．胆囊结石

5．应给予低蛋白质膳食的是（　　）。

A．急性肾炎　　B．肝性脑病　　C．营养不良

D．肺炎　　　　E．肾病综合征

三、简答题

1．简述糖尿病的营养治疗原则。

2．简述肝硬化患者脂肪代谢障碍的特点。

3．简述烧伤患者的营养治疗原则。

四、案例分析题

1．患者，女，48岁，身高160cm，体重67kg。血清胆固醇6．56mmol/L（3．4～5．2mmol/L）（括号内为正常参考值），血清甘油三酯2．11mmol/L（0．56～1．7mmol/L），低密度脂蛋白4．55mmol/L（2．1～3．1mmol/L），高密度脂蛋白0．75mmol/L（0．9～1．4mmol/L）。诊断：冠心病。平时很少参加体育锻炼，喜静坐看书，喜食鸡蛋和红烧类菜肴。要求：

（1）判断该患者的营养状况（用理想体重法）。

（2）写出该患者的营养治疗建议。

（周　芸　王　哲）