风湿性疾病的防治

风湿性疾病的防治

风湿一词的定义：指关节及其周围软组织包括肌、肌腱、韧带、滑膜、筋膜及骨出现的慢性疼痛。风湿性疾病包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风、肌纤维织炎等。下面简要介绍系统性红斑狼疮和类风湿关节炎两种常见的风湿病。

一、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）好发于生育年龄女性，多见于15～45岁，女∶男为（7～9）∶1。系统性红斑狼疮临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害;也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。系统性红斑狼疮的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

系统性红斑狼疮患者常常出现发热，在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑等，还伴有口腔溃疡或黏膜糜烂、关节疼痛、肿胀、血尿。还可以出现头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍、贫血或白细胞减少或血小板减少等症状。

对于不明原因的反复发热，抗感染治疗无效，伴多发和反复发作的关节痛和关节炎；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。以上情况有可能是早期不典型系统性红斑狼疮的表现，需要提高警惕，应及时到风湿免疫科就诊，进行相关检查，避免诊断和治疗的延误。

对于系统性红斑狼疮的诊断和治疗应包括如下内容:①明确诊断。②评估系统性红斑狼疮疾病严重程度和活动性。③拟订系统性红斑狼疮常规治疗方案。④处理或防治药物副作用以及红斑狼疮患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。

系统性红斑狼疮的治疗如下。

1.一般治疗　患者要正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品(防晒霜等)，避免过度疲劳。目前全世界还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。

2.药物治疗　①非甾体抗炎药:可用于控制关节炎。②抗疟药:可控制皮疹和减轻光敏感。③糖皮质激素:具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗系统性红斑狼疮的基础药。④免疫抑制剂:如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用可以更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。

妊娠生育曾经被列为系统性红斑狼疮的禁忌证。而今大多数患者在疾病控制后，可以妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。

不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是SLE致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，系统性红斑狼疮的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%，5年存活率为85%，10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮肾炎者;而慢性肾功能不全、药物的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是系统性红斑狼疮远期死亡的主要原因。

二、类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。

类风湿关节炎临床缓解标准有：①晨僵时间低于15分钟。②无疲劳感。③无关节痛。④活动时无关节痛或关节无压痛。⑤无关节或腱鞘肿胀。⑥血沉女性小于30毫米/小时，男性小于20毫米/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和植物药。但目前国内外应用治疗类风湿关节炎的药物，以及中药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标。因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用改善病情的抗风湿药治疗是减少致残的关键。尽管，非甾类抗炎药和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的改善病情的抗风湿药有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予非甾类抗炎药缓解疼痛和炎症，尽早使用改善病情的抗风湿药，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。

类风湿关节炎患者一经诊断即开始用改善病情的抗风湿药治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的抗风湿药联合治疗。一般对单用一种改善病情的抗风湿药疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的改善病情的抗风湿药联合治疗。联合用药时，可适当减少剂量。

目前常用的联合方案有：①甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶。②甲氨蝶呤+羟氯喹（或氯喹）。③甲氨蝶呤+青霉胺。④甲氨蝶呤+金诺芬。⑤甲氨蝶呤+硫唑嘌呤。⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹。国内还可采用甲氨蝶呤和中药(如雷公藤、青藤碱和白芍总苷)联合治疗。如患者对甲氨蝶呤不能耐受，可改用来氟米特或其他改善病情的抗风湿药，难治性类风湿关节炎可用甲氨蝶呤+来氟米特或多种改善病情的抗风湿药联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整用药剂量。

对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。

应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。改善病情的抗风湿药可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。

大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。

（胡　清）