现代医学在新世纪的新走向

二、　现代医学在新世纪的新走向

（一）关于发展目标和服务对象

从当前已经显示的一些情况看，未来社会影响医学发展的因素至少有如下五个方面：

1.整个科学技术迅速进步；

2.由于产业结构、生活方式和生态环境以及人口结构的变化导致的疾病结构及病因结构的变化；

3.市场对医疗保健服务的影响不断增长；

4.广大公众对健康需求不断增长；

5．医疗费用日益昂贵。

这些因素对医学的影响有时是相互制约的。例如由于广大公众对健康的需求增长，要求医学更加关心常规技术，而由于整个科学技术的推动，医学势必把主要注意力放在高新技术上。医学在其发展中如何平衡这些因素的影响？在这些因素影响相互作用中如何调整自己的目标？这是我们思考21世纪医学走向时不能不考虑的。

传统的医学以疾病和病人为服务对象。但是，现在的情况发生了很大的变化。随着人民生活水平的提高，人们对健康的需求普遍增长。从世界各地掀起的健身热中我们可以看到，健康已经成为人们的基本需求，已成为生活质量、文明水平乃至社会地位的一个功能指标。医学是否应调整目标，把包括患病人群在内的广大公众作为自己的服务对象？医学应当在何种程度上、通过何种途径实现这种转变？21世纪的医学可能在事实上把“人人享有卫生保健”作为自己的服务目标，为人类的普遍健康做出贡献。

（二）高新技术与适宜技术

医学的高新技术，如基因诊断与治疗，肯定能给人类带来福音。但是，21世纪的医学应当全力追求高技术吗？许多常见病需要的是适宜技术。所以，医学在发展高技术的同时，也应大力发展适宜技术。世界卫生组织认为，当代医学正在沿着一条愈来愈昂贵的同时又愈来愈为少数人服务的方向发展。这不能不引起人们的忧虑。医学应当调整目前这种用昂贵的方法治疗少数人疾病的方向。

长期以来，医学是以疑难病症作为主攻方向的。那么，在21世纪，医学是沿着追求特异性病因、特异性疗法的生物医学的方向继续前进，还是朝着生物—心理—社会医学的思路，开阔视野，综合治理疾病和健康？目前还有相当数量的危重疾病威胁人类，医学以很大的注意力关注危重病当然是需要的。但是，当代疾病和病因结构的确发生了较大变化，预防、整体治疗、综合服务对于健康的意义不可低估，而当代医学在这方面未能适应形势的变化。1995年，美国国立癌症研究所（NCl）发表了一份调查报告，公布了从1973～1992年20年间美国肿瘤死亡率的变化。其中65岁以下的人群中，死亡率由1973年的21%上升到1992年的26%；65岁以上的死亡率由1973年的16%上升到1992年的23%。而这20年中，美国在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体以及各种导向药物的研制方面，都取得了重大成果。为什么出现这样大的反差呢？这正是研究21世纪医学发展战略应当思考的问题。

（三）关于服务体制、治疗与预防

1.7～18世纪形成的医学服务体制的主要形式是医院，医院今后在防治疾病方面仍然有其重要的位置。但是，今后医学要不要把自己的主要力量扩展到社区，扩展到人群中去？现代医疗保健服务体系在接纳医学成果与为广大人群服务，在疾病治疗与照料之间不平衡的情况比较突出。如何调节这种矛盾，也是21世纪医学面临的课题。

不能低估大的医疗中心的作用。但是，目前医学资源主要集中在大医院，这和人人享有卫生保健的目标是矛盾的。就医院经营者而言，无疑是病人愈多愈好，病愈重愈好，但这与人类追求的健康目标相悖。实现医疗资源逐步向社区转移，是适应疾病结构变化，降低医疗费用，落实“人人享有卫生保健”目标的要求，也是医学可持续发展的需要。

正如产品推销系统是现代企业非常重要的组成部分一样，医疗服务体系是未来医学的重要组成部分。医学再先进，如果没有合理的服务体系，医学服务于健康的目标仍然是一句空话。未来医学走向何处，与医学的服务体系紧密相连。

治疗与预防在医学的早期是统一的，其分离只是近百年来的事。1916年，为了加强公共卫生人员的培养与科研，在美国罗氏基金会的支持下，美国各医学院建立公共卫生学院，这就开始了临床医学与预防医学的分离。这种分离在当时是正确的，对临床医学和预防医学都起了积极作用。但这种分离在今天来看弊多利少。对于今天威胁人类健康的许多慢性病来说，没有临床医学与预防医学的结合是很难收效的。1960年日本人均寿命为68岁，同期美国为73岁，而1990年日本则升到79岁，而美国为76岁。1960年日本5岁以下儿童死亡率为37‰，美国为31‰，而1990年日本降至6‰，美国则为11‰。1990年日本人均医药卫生费用为1538美元，美国为2763美元。在此期间，美国的医疗技术走在日本的前面，费用花得多，技术又先进，其效果为何反差如此之大呢？关键就在于日本比较重视预防，重视卫生知识的普及。

从历史的发展看，许多疾病的根除主要归功于预防。目前不仅提出了临床医学与预防医学结合的需要，同时也为这种结合提供了可能。基因研究的进展，很可能为疾病的预防做出重大的贡献。而流行病学、社会医学、公共卫生学以及各种疾病流行学的发展，也的确为两者结合提供了条件。可以预料，临床医学、预防医学与公共卫生的结合，是21世纪医学的一个重要特点。

（四）社会人文医学在未来医学中的地位和作用

应当如何理解医学？从完整的意义上说，医学不仅是一种知识，是一种技术，而且是一种实践，是一种社会建制。正如有的学者所指出的，医学是一种实践事业，它必须努力满足直接的迫切需要。而这种直接治疗的效果，则不仅取决于医生的知识和经验，而且与病人的配合及医生的责任心等有关。

从历史上看，医学是由科学文化与人文文化两部分构成的。由于疾病结构和病因结构的变化，慢性病、流行病和老年病的增长，社会行为等因素愈来愈成为致病的重要原因，医学中的人文部分比以往有了更重要的意义。人文医学滞后是现代医学的一个弊端，当代医学很不尽如人意之处均由此而引起。疾病为多层次的来源，它有生物、分子和遗传方面的起源，也有社会、经济、文化方面的起源。大力加强社会人文医学的发展，是当代医学的一个重要任务。从而全面探索影响人类健康与疾病诸因素的相互关系，正确阐述精神心理、社会、文化、生态环境等各种因素对健康与疾病的作用，揭示医学与人文社会的相互关系，克服生物医学的弱点与不足，为建立全面的医学而贡献力量。

“医乃仁术”是一个经典性的命题，它清楚地界定了医学的两个基本方面，阐明了医学作为一门技术的本质和特点。“术”不能离开“仁”，“仁”当然也不能没有“术”。在现代医学发展中，病与人的分离，病人主观自我与躯体自我的分离，技术实体与病人客体的分离，引起了当代社会的广泛关切。只要分析一下当前的种种医疗纠纷，就可以了解到医学中出现的这种分离是如何引起人们的忧虑。

（五）生活的医学化趋势和医学的社会功能

生活的医学化将是21世纪遇到的新课题。所谓生活医学化，就是运用医学去解决非医学范围内的问题。例如，基因工程技术、克隆技术以及生殖技术的人工化，都表明了这种趋势已经到来。医学可以充当非医学的角色吗？运用医学手段满足非医学需要的界限是什么？这是未来医学要求人们探索的而又不可回避的问题。未来生活的科学化和医学化是不可避免的，这是知识经济和服务经济时代的必然产物。

这里还涉及一个医学的社会功能问题。医学功能的传统观点是治病，它仍是未来医学的基本功能。但是，当医学技术飞速发展的时候，当医学渗透到人们生活各个方面的时候，医学是否会出现一些新的功能？这是值得我们思索的。

（六）医学的一元和多元

现代医学是趋向一元的。几百年来，许多国家、地区的不同医学都汇集到这一大宝库中。几十年来，我国的中医现代化、中西医结合，实际上也是这种一元化努力的一部分。但是，实践非预料所及。这不能不使人们提出这样的问题：未来的医学应当是一元吗？未来的医学难道不应当走向多元吗？传统医学、整体医学在未来医学发展中的前景是什么？健康需求的多样化是否应当有医学的多样化与之相适应呢？

事实上，人们在增进健康的时候已经是多途径的。像中国传统医学的针灸、推拿、按摩、气功等；印度的瑜伽功等整体医学、替代医学，早已证明有益于人类的健康，且深受欢迎。难道不应当把这些纳入医学的范围吗？完全有理由预测，21世纪的医学，将是一个以现代医学为中心，周围辅以若干经过历史检验的传统医学或具特色的地区医学的医学群。

（七）医学与市场

上世纪80年代以来，医学已经遇到了市场的严重挑战。一方面，市场在寻求医学、在寻求医学的高新技术，并以此形成新的产业、形成新的利润源泉。一些国家的医药产业和医疗技术装备产业的迅速崛起，就证明了这一点。另一方面，医学也在向市场靠近，希望从市场得到经济支持，使得市场机制进入医学。医学的市场化和商品化的趋势，从来没有像现在这样突出。可以预料，随着世界市场的进一步形成和世界经济一体化进程的加剧，医学市场化的呼声将会更加强劲。但是，医学在市场经济环境中，难道应当成为商品吗？当代医学的发展难道能够回避市场的刺激吗？医疗保健服务应以计划调节为主，还是以市场调节为主？或者说是两者兼顾？

医学就其本性而言，它根本不是一般意义上的商品。由于医学涉及人类的生存权，而医患双方的关系又根本不同于市场上那种买卖双方的关系，这就决定了医学不应当市场化和商品化。这也正是世界上还没有任何一国政府宣布医学商品化的原因。事实上，市场对医学的影响确有其积极的方面，它有利于病人有更多的选择，有利于调动医学经营者的积极性，有利于减轻政府的经济压力。当代医学的迅速发展和市场刺激的确有一定的关系。但是，其消极影响则是十分突出的。从根本上说，医学追求人人健康的目标和医疗保健市场化的目标是背道而驰的。因为医疗市场化的直接目标是利润而不是健康。医学全面市场化有可能把医学引向危险之中。医学过多商品化和私有化的失衡，对医学目的本身，是一种巨大的威胁。如何处理好医学与市场的关系，谨慎地利用其积极方面而又避开其消极方面，是21世纪医学发展进程中一个无法回避的问题。

以上的分析说明，当代医学应当由技术医学、人文医学、管理医学（或医学管理）三方面构成。生物技术是医学的骨架，社会人文医学是医学的血肉，管理医学则是医学为人民健康服务手段的桥梁。现代医学如果仅仅是技术的，没有人文、没有管理是很难满足人民对健康的需求的。21世纪的医学，应当是一种人人能够享受的、承受得起的、公平的、关心人的、同时又是先进的、可持续发展的、更为完整的医学。

还应指出，由于涉及基本人权的实现和千家万户的切身利益，因此，医学现代化的发展不仅是医学和健康问题，而且也是社会、经济和政治问题。尤其值得注意的是现代医学的发展，带来了医疗费用的迅速增长。因为医疗费用的增长速度，超过国民生产总值的增长速度，即使发达国家也终究不胜负担。因此控制医疗费用的过快增长，成为一个世界性的重要问题，中国也不例外。当前群众“看病贵”的呼声强烈，这不仅加重了群众负担，也阻碍了卫生事业的发展。

总之，向现代医学模式的转变，有利于卫生事业与整个社会的经济、政治、文化的协调发展，有利于与社会的卫生政策、制度、法规等结合为一个有机整体，从而推动医学科学的发展和医学的社会化。