冠心病的常见发病机制

目前人们对于冠心病的认识尚处于初级阶段，其病因复杂，有些方面并不十分清楚，比较明确的病因有以下几点。

（1）冠状动脉粥样硬化：尤其是心肌壁外冠状动脉的动脉粥样硬化，从病理学角度研究可以看出，由于冠状动脉近侧段靠近心室，承受最大的收缩压撞击，冠状动脉血管树还可由心脏的形状而有多数方向改变，较其他器官承受较大的血流剪应力，故较其他部位更易产生动脉粥样硬化。除这些解剖学因素外，体内存在其他危险因素也可导致冠状动脉粥样硬化，这些因素包括如下几点。

①高脂血症：高脂血症是引起动脉粥样硬化的重要危险因素。高脂血症也可认为是高脂蛋白血症，通常以成人空腹12～14小时血三酰甘油超过160mg/dl（1.81mmol/L），胆固醇超过260mg/dl（6.76mmol/L）为高脂血症。流行病学证明，血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（vLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率成正比。最近几年，一部分学者开始改用纯的脂蛋白颗粒进行研究，例如脂蛋白(a)（Lp(a)）是一种混合颗粒，这种颗粒富含糖类，它通过影响脂质代谢参加动脉粥样硬化的发生。目前在我国，人们还是多以糖类为主食，而高糖膳食容易引发高三酰甘油血症，后者是动脉粥样硬化的独立危险因素。而高密度脂蛋白（HDL）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，并且还有抗氧化作用，防止LDL被氧化，它还可通过竞争性控制阻抑LDL同内皮细胞的受体结合而减少其摄取，故HDL有抗动脉粥样硬化的作用。

②高血压：高血压也是促进动脉粥样硬化的危险因素。高血压时血流对血管壁的剪应力相对较高，同时，高血压还可导致内皮损伤以及（或）功能障碍，造成血管张力增高、脂蛋白渗入内膜、单核细胞黏附并迁入内膜、血小板黏附及中膜平滑肌细胞（SMC）迁入内膜等一系列变化，加速动脉粥样硬化的发生。高血压还常伴有脂质以及胰岛素代谢异常。有研究认为，高血压患者脂质异常较血压正常者多见，高血压患者伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗都会引起动脉粥样硬化的发生。

③吸烟：大量吸烟会导致体内LDL易于被氧化，并引起血内一氧化碳浓度升高，造成血管内皮缺氧性损伤。香烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅶ及某种致突变物质，后者可引发血管壁SMC增生。吸烟可导致血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，引起不饱和脂肪酸及HDL水平降低。这些都促进动脉粥样硬化的发生。

④性别：女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却比男性低。故女性在绝经期前动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异很快消失，这是因为雌激素能影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平的原因。

⑤糖尿病和高胰岛素血症：糖尿病患者的血液HDL水平相对较低，并且由于高血糖可致LDL糖基化以及高三酰甘油血症，后者可产生小而密的LDL，这种LDL极易被氧化，氧化的LDL有利于血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。资料证明，高胰岛素血症也与动脉粥样硬化的发生密切相关。胰岛素水平越高，冠心病的发病率及病死率越高，反之，冠心病的发病率及病死率较低。高胰岛素血症还可促进动脉壁SMC增生，降低HDL含量。

⑥遗传因素：遗传因素也是冠心病的危险因素。家族性高胆固醇血症患者因为细胞的LDL受体基因缺陷导致它的功能部分丧失，从而使血浆LDL水平极度升高。目前至少有20种遗传性脂蛋白疾病，除家族性高胆固醇血症外，还有如家族性高乳糜微粒血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症、家族性高三酰甘油血症以及家族性联合高脂血症等。

（2）冠状动脉痉挛：有人从心肌梗死死亡病例中发现，由冠状动脉血栓形成引起的只有30%，在发作后12小时内死亡的患者中仅仅占50%，所以至少有相当部分病例是因为冠状动脉痉挛导致的。心血管造影技术的开展，已经证明了冠状动脉痉挛可能导致心绞痛以及心肌梗死。

（3）炎性冠状动脉狭窄：冠状动脉的炎症也会导致冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而导致缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、高安动脉炎、Wegener肉芽肿病等均可累及冠状动脉。除此之外梅毒性主动脉炎也会导致冠状动脉口狭窄，但都不多见。