怎样认识老年人急性心肌梗死

老年急性心肌梗死与青年心肌梗死比较，呈非典型发作者较多，年龄越大，这种倾向越明显，其特点：①无痛型多见，约40%属无痛型。原因为老年心肌梗死常伴有严重并发症，如心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、昏厥等，因这些并发症严重地掩盖了疼痛。老年人神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高。另外，老年患者由于长期反复发生相对冠状循环障碍，多出现散在性微小的梗死病灶，而急性的大块透壁性梗死较少见。②疼痛多不典型。不少老年患者表现为上腹部或剑突下疼痛、背部痛或咽痛等。③并发脑循环障碍多见。有人报道，12%～25%老年急性心肌梗死同时并发脑血管病，并有“心肌梗死后卒中”之称。主要见于前壁及大面积急性心肌梗死之后，可能因急性心肌梗死使心排血量下降，造成脑供血不足所致。④合并心衰者多见。这与老年患者冠心病病程长，心肌广泛缺血、硬化，以致心肌收缩力减退，心室壁顺应性降低，心脏储备功能明显下降等有关。⑤合并心律失常特别是传导障碍者较多见。因为老年人心肌及传导组织的退行性变所致。⑥再梗死者多见。再梗死在老年人急性心肌梗死中占12.8%～25%，其临床表现与初发性显著不同：可不出现急性心肌梗死心电图的典型演变过程，仅表现为ST段的再次抬高，QRS或Qr型再度转变为QS型，原Q波加深、加宽等。⑦并发症多而严重。心电图改变不典型，如老年心肌梗死常为再发心肌梗死。在原有陈旧性心肌梗死的基础上又发生另一部位心肌梗死，因两处电压对消，可无病理性Q波，仅有ST-T改变。⑧老年人常发生散在局限性心肌梗死，此类心肌梗死面积较小，以T波倒置、ST段下降为主要表现，没有典型的Q波，ST段不抬高，这种情况下需密切观察ST-T的演变及追查心肌酶谱。此外，老年人常有束支传导阻滞，此时发生心肌梗死不易显示典型心肌梗死图形，但可见ST-T演变，并且年龄是影响心肌梗死预后的重要因素，年纪越大，预后越差。

老年人心肌梗死应特别注意以下几方面。由于上述老年人心肌梗死的特殊性，临床上除按心肌梗死的常规治疗外，还特别注意以下几点：①心脏功能差，因其心肌顺应性差，僵硬，收缩及舒张功能均低下；②体液容量变化大，易发生低血排情况，又易发生肺水肿；③对β激动药敏感性下降，血压、心率反应能力降低；④心脏传导系统细胞凋亡，退行性变等极易合并心律失常；⑤对硝酸甘油反应敏感；⑥肝肾功能低下，影响药物的药代动力学；⑦溶栓治疗易出现脑卒中的风险加大；⑧因心电图多以ST压低为主，与ST抬高者不同，不适于溶栓，更多趋于PTCA＋支架治疗；⑨对老年人心肌梗死更应强调个体化治疗。