如何诊断不稳定型心绞痛诊断时应该注意什么

诊断不稳定型心绞痛主要是根据临床症状，凡是具有典型缺血性胸痛症状，又具有如下特征者，应诊为不稳定型心绞痛：①初次心绞痛发作；②心绞痛发作史＜60天；③原有的稳定型心绞痛恶化、加重，表现为发作频度和持续时间的增加或诱发心绞痛的运动量比平时明显降低；④休息时发作的心绞痛；⑤梗死后心绞痛。梗死后心绞痛有两种情况。一种为心肌梗死发生后立即有新的心绞痛发作，称为即刻梗死后心绞痛。可以认为，梗死后坏死的心肌不产生疼痛，梗死后即刻出现心绞痛则表明仍有缺血的但尚未坏死的心肌存在，这就意味着如不及时挽救，可有更多心肌发生不可逆性坏死。另一种情况是患者在心肌梗死发生后数日至数周发生心绞痛，称为延迟的梗死后心绞痛，这说明有新的缺血发作。梗死后心绞痛是非常严重的心绞痛发作形式。

不稳定型心绞痛患者在未经过强化治疗并且使病情稳定之前应禁忌心电图运动负荷试验。由于此时进行运动试验，可诱发与恶化心肌缺血，导致急性心肌梗死，甚至猝死。有人进行2000余例运动试验中，3例发生急性心肌梗死者均为不稳定型心绞痛患者，这种失误最易发生在初发心绞痛的患者。缺乏经验的医生容易忽视症状学，而错误认为必须有心电图的缺血表现才可诊断心绞痛，因而错误地让患者进行运动试验。

不稳定型心绞痛的发作的机制较为复杂，多为冠状动脉存在不稳定的病变，如动脉粥样硬化斑块的破裂，血小板聚集，非完全闭塞性的血栓形成，加上冠状动脉痉挛因素参与，临床上对于不稳定型心绞痛患者，应该进行冠状动脉造影，以了解病变特征与严重程度，决定是否需要血管重建治疗，但一般应首先在内科治疗，使病情稳定后再进行造影。只有内科治疗无效，需急诊介入治疗者，可立即冠状动脉造影。

不稳定型心绞痛患者发作多不典型，诊断时须加以注意：比如不稳定型心绞痛患者对心肌缺血的感觉可能是疼痛以外的另一种感觉，可能为烧灼感、紧缩感、挤压感，因而可能否认感觉疼痛。目前临床上心肌缺血更常见的表现为无痛性发作，故有人提出了“总缺血负荷”的概念，即疼痛发作加上无痛性心肌缺血发作的总和。因此，临床上没有心绞痛或疼痛不典型绝对不能否定心肌缺血的诊断。目前不再认为一过性心肌缺血的主要标志是心绞痛，而认为是心肌做功异常即舒张期和收缩期功能异常，前者表现为左室顺应性降低与左室舒张末期压力增高，可出现呼吸困难；而后者则表现为心排血量减少，临床可见头晕、乏力。心肌缺血引起的左室功能不全为一过性，多可自动恢复，无明显临床症状。部分患者心肌缺血发作时可无明显胸痛，而以心脏做功异常为主要表现，出现头晕、乏力、呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。