段抬高型急性心肌梗死的治疗策略

ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是心肌梗死最常见的一种类型，其发生机制为在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，致使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。其治疗的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，缩短心肌再灌注时间，这对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及远期预后有着重要意义。近20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为STEMI的首选标准治疗。溶栓治疗的优势在于简便易行，可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救。

（1）溶栓治疗：溶栓治疗是国内目前已普及的治疗急性心肌梗死并且疗效已肯定的药物再灌注治疗方法，其特点为操作方便，不需要特殊器械和设备，也不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员，只需有经验的内科医师即可进行，尤其适合基层医院开展，可将急性心肌梗死的病死率下降30%，可使闭塞血管再通率可达60%～80%。其疗效与开始溶栓时间和溶栓药物类别有关：溶栓治疗开始溶栓的时间越晚，效果越差，因目前国内患者到达医院时间的限制，仅30%的急性心肌梗死患者能及时接受溶栓治疗；溶栓药物制剂不同，效果也不同，组织型纤维蛋白溶酶的血管开通率最高，但价格昂贵，难以普及，故目前国内多使用尿激酶。

（2）介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救PCI和择期PCI。其特点为，与溶栓治疗相比，直接PCI并不能提高长期生存率，但可使梗死相关冠脉再通率超过90%，残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低。特别是对急性心肌梗死高危患者（年龄＞70岁，前壁心肌梗死，心率＞100/分，收缩压＜100mmHg，心功能较差，既往有心梗病史），其降低病死率作用更为显著。临床研究结果表明，对急性心肌梗死患者直接PCI的效果优于溶栓治疗。与溶栓治疗相比，直接PCI还可显著降低急性心肌梗死并发心源性休克的病死率。目前急性心肌梗死并发心源性休克时内科治疗的病死率高达80%～90%，静脉溶栓治疗并不能显著降低其病死率，而直接PCI可使其病死率降至50%以下。如SHOCK临床试验表明，急性心肌梗死并发心源性休克接受急诊PCI治疗6个月随访发现，其死亡率明显低于保守治疗组（53%∶63.1%，P=0.027），因而对于心源性休克患者应首选直接PCI治疗。

PCI的优势具体表现为：①可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（50%～60%）；②治疗时间窗且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大，而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著降低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠状动脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓药。目前已有许多临床试验证实PCI的近期临床疗效显著优于溶栓。对于STEMI患者，选择溶栓还是PCI以及PCI时机的把握已成为挽救生命、改善预后的关键，近年来，美国、欧洲及中国均更新及发表了相关指南，尤其AHA/ACC 2009年对STEMI和PCI指南的更新，进一步为临床实践提供了指导性建议。