如何对待非梗死相关动脉病变

对于ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者，直接PCI无疑是最有效的再灌注治疗方法。资料显示40%～65%的STEMI患者存在多支血管病变，具有多支血管病变的STEMI患者急诊行冠状动脉旁路移植术的比例较单支血管病变患者高，心肌梗死后再发心肌缺血、再次血供重建尤其对非梗死相关动脉病变的再次血供重建的比例在多支血管病变患者中比例均增高。因此，对于具有多支病变的STEMI患者，单纯处理梗死相关动脉还是进行完全血供重建对急性心肌梗死的治疗学具有重要意义。

现有的指南建议，对于多支血管病变患者，直接PCI宜仅对梗死相关血管进行干预，而对于非梗死相关血管无明确的建议，仅当患者出现心源性休克时才推荐对多支血管上存在的病变进行PCI。但事实上，目前国内不少医院对合并多支血管病变的STEMI患者实施直接PCI时，也对非梗死相关动脉进行了干预，因而引起了不少争论。

有人认为直接PCI同时干预非梗死相关动脉可以进一步减少心肌梗死范围，有利于改善预后。及早干预梗死相关动脉，恢复梗死区域的血流灌注无疑是限制心肌梗死范围最有效的方法。其他可以影响心肌梗死范围的因素有侧支循环血流、微循环功能、冠状动脉痉挛等，其中侧支循环血流是主要因素之一。侧支循环的存在与冠状动脉严重狭窄、多支血管病变相关。直接PCI时干预非梗死相关动脉的理论基础是处理STEMI时不仅需要开通梗死相关动脉恢复血流灌注，还需要增加侧支循环的血流，进一步限制心肌梗死的范围。但是ACC/AHA指南将直接PCI时对非梗死相关动脉的干预列为Ⅲ类建议，主要原因是急性心肌梗死时患者体内存在高凝状态和抗栓治疗的不足。

心肌梗死患者冠状动脉粥样改变并非局限于某一冠状动脉局部，而是遍布整个冠状动脉血管床。血管内超声显示，急性心肌梗死时，梗死相关血管与非梗死相关血管的粥样斑块比较，具有较多的血栓、较强的低回声、较长的病变、较大的弹力膜面积以及更重的斑块负荷等特征。有的研究认为，对于具有多支血管病变的心肌梗死患者，同时对梗死相关动脉和非梗死相关动脉进行治疗，再发心肌梗死、靶血管血供重建以及主要心脏不良事件的发生率增加。多因素分析显示，多支血管同时进行PCI是主要心脏不良事件发生的独立危险因素。急性心肌梗死时，机体内促血栓形成以及炎性反应因素增加，可能是梗死相关冠状动脉支架植入后较非梗死相关动脉再狭窄率高的原因之一。另外，有研究显示，急性心肌梗死时非梗死相关动脉的病变有可能被估计过重，可能与急性心肌梗死时，血液循环中的缩血管物质如内皮素、血管升压素等被激活，同时一氧化氮、腺苷等扩血管物质的活性减低有关。

但也有人认为ACC/AHA指南将直接PCI对非梗死相关动脉的干预列为Ⅲ类建议的证据为C，只是专家的一致建议或看法，并无足够的循证医学证据支持，并且相关的临床研究也很少，有关近期和远期的结果并不一致，存在争议。Corpus等回顾性研究显示直接PCI时干预非梗死相关动脉是随访期间主要心血管事件发生的独立预测因素，这主要是因为靶血管重建和再梗死增加。但Khattab等的前瞻性非随机研究未证实上述结果，认为直接PCI时干预非梗死相关血管并不影响30天及1年的主要心血管事件发生，发现直接PCI时对非梗死相关动脉进行干预的患者心肌酶学峰值较低，提示心肌梗死范围减少。

随着新药的不断开发，目前的抗栓治疗有了多方面的进展，抗栓治疗的安全性和有效性均有明显的提高，新型药物洗脱支架有助于减少支架内血栓，减少再次血供重建率。因此，有必要重新评估对于具有多支血管病变的急性心肌梗死患者是否应该进行完全血供重建，以及进行完全血供重建的时机、条件以及安全性等问题，探讨同时干预非梗死相关动脉病变的意义。