高血压如何用药

7.降压药的分类

大多数的原发性高血压及继发性高血压患者，均要采用药物治疗。目前，可供选择的降压药物种类繁多，根据其作用机制可归纳为6大类：利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）和α受体阻滞药。

以上6类药物中，利尿药、β受体阻滞药、α受体阻滞药、钙拮抗药和转换酶抑制药5类药物，属于一线降压药，常用做治疗高血压的首选药物。

除了以上6类降压药物外，还有血管扩张药，直接作用于血管平滑肌舒张血管，降低周围血管阻力，产生降压效果。由于此类药物副作用较多，一般不单独使用，仅在其他降压药无效时，加用此类药物。常见的如肼屈嗪、米诺地尔（长压定）等。其中，硝普钠是此类降压药物最强的血管扩张药，起效快，作用时间短，且只能通过静脉滴注给药，但使用时需注射泵或输液泵严格调节滴速，仅用于高血压急症或其他原因引起的急性左心衰竭。

8.利尿药的种类、机制及不良反应

利尿药的作用机制，通过抑制肾小管对钠离子和水的再吸收，减少血管容量负荷，同时减弱血管壁对加压物质的反应，降低周围血管阻力而产生降压效果。

常用的利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯和氨苯蝶啶及吲达帕胺。氢氯噻嗪是利尿降压药物中最常见的一种。而吲达帕胺是一种具有较弱钙拮抗作用的利尿降压药，它的作用时间较长，每日一次即可，对糖、脂肪代谢无不良影响，是一种较为理想利尿降压药。

适应证：噻嗪类利尿药常作为基础药物单独应用，治疗1级高血压，特别适用于老年、合并心力衰竭及肾素活性较低的高血压患者。对于2、3级高血压，可与其他药物联合应用，以增强疗效并减少不良反应。

主要不良反应：疲倦、乏力、头痛、目眩、阳萎等。长期、大剂量应用，不良反应较多，容易出现低血钾，血糖、血脂及尿酸升高，故现在多主张小剂量使用，以减轻药物不良反应。冠心病、高脂血症、糖尿病患者，不宜用此类药物。

9.β受体阻滞药的种类、机制及不良反应

作用机制：本类降压药物通过对中枢和交感神经末梢突触前β受体的阻滞作用，阻滞中枢和外周血管平滑肌的β受体，抑制肾素释放，减低心排血量等使血压下降。

常用的β受体阻滞药有：心脏选择性药物美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔等，非心脏选择性药物普萘洛尔（心得安），兼有血管扩张作用的药物卡维地洛等。

本类药物作用温和，缓慢持久，降压的同时不致引起反射性心动过速，因此，适用于高血压合并冠心病患者、高循环动力状态的年轻高血压患者以及高肾素型高血压。临床多用心脏性选择性药物，如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）。

主要不良反应：疲倦、失眠、心动过缓、诱发心力衰竭、加重血脂紊乱。临床应用时，需从小剂量开始逐渐增加。对严重心动过缓、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用，心力衰竭者慎用。

10.钙拮抗药的种类、机制及不良反应

作用机制：本类降压药主要通过抑制血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性，抑制膜兴奋时钙离子内流，使血管平滑肌舒张，外周阻力下降，血压下降，同时它还有明显扩张冠状动脉作用。

常用药物有二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平等。非二氢吡啶类，如地尔硫卓、维拉帕米等。

此类降压药物作用肯定，其缓释剂、控释剂等长效型制剂使用方便，长期服用维持效果好，患者易于接受。适用于老年高血压包括老年单纯收缩期高血压、高血压伴冠心病、肥胖者，与妊娠有关的高血压，高血压伴肾脏损害者，其使用效果一般都较好。

主要不良反应：二氢吡啶类可使心率加快，非二氢吡啶类可使心动过缓，此外，可有面色潮红、头晕、头痛、下肢水肿等症状。长效剂型由于血药浓度恒定，不良反应相对较少。对于心率加快患者，临床也可合用β受体阻滞药，以增强疗效，减少不良反应。

11.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）的种类、机制及不良反应

作用机制：本类降压药主要通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，增加前列腺素合成，而前者有明显升压作用，后者则有降压作用，从而降低外周血管阻力。

常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利及西拉普利等。

该类降压药物作用缓和，特别适用于1、2级高血压患者，常用来降低舒张压，且可改善胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚，改善心力衰竭患者的预后。长期应用，对患者血糖、血脂无不良影响。

主要不良反应：咳嗽、血管神经性水肿、肾功能损害、乏力、皮疹、白细胞减少及脱发等。应用时需从最小量开始，一旦出现上述不良反应，则应停药。多数不良反应仅表现为刺激性咳嗽，停药后会自行消失。

12.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）的种类、机制及不良反应

作用机制：血管紧张素Ⅱ是体内升高血压的活性物质，其所含的AT1受体是强烈的血管收缩物质，通过阻断AT1受体达到肾素-血管紧张素系统的充分抑制，从而达到平稳降压的目的。

常用药物：缬沙坦、氯沙坦。

适应证与血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）基本相同，主要用于因刺激性咳嗽而不能耐受ACEI的患者。

本药不良反应较少。

13.α受体阻滞药的种类、机制及不良反应

作用机制：通过阻断血管平滑肌上的α受体，使血管壁交感神经末梢释放的神经递质——去甲肾上腺素与α受体结合受阻，从而产生降压作用。

常用药物：包括选择性的α1受体阻滞药哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，非选择性的α1、α2受体阻滞药酚妥拉明和酚苄明。

选择性α1受体阻滞药的降压效果明显，并能降低胆固醇和三酰甘油，增加高密度脂蛋白，改善胰岛素抵抗，逆转左室肥厚。与利尿药、β受体阻滞药合用，可起到协同降压作用。适用于合并糖尿病、周围血管病、高脂血症及前列腺增生的高血压患者。非选择性的α1受体阻滞药，除用于嗜铬细胞瘤的治疗外，一般不用于高血压患者。

主要不良反应为出现体位性低血压，多发生在首次给药时。所以，宜从最小剂量开始用药。其他常见不良反应为，头痛、头晕、心悸、乏力等，但多较轻。另外也可出现周围性水肿和体重增加。

14.高血压患者如何正确选择降压药

临床上，不同高血压病患者，应根据年龄、病程长短、病情轻重、心血管状态、有无并发症及是否合并其他疾病等不同特点，而选用不同的降压药物，如此，才能达到最佳的治疗效果，最高程度的减轻药物的不良反应。什么是最好的降压药？只有那些针对各自病情的、对症的降压药，才是最好的药物。因此，虽然同患高血压，但是所服的降压药往往并不一样。其中，对症服用降压药，才是惟一正确的选择。

15.一天当中何时服用降压药好

降压药从服用时间上分类，可分为每日服用3次的短效降压药，每日服用2次的中效降压药，每日服用1次的长效降压药。其中，每日3次服用短效降压药是传统的给药方式。就高血压药物治疗发展趋势来看，虽然目前上述三种服药方式仍然并存，但服用短效降压药已明显逐渐减少，而中、长效降压药的应用越来越广泛。就服用降压药的时间来说，由于大多数高血压患者一天中的血压波动与正常人是一样的，呈“双峰一谷”型，即早晨5∶00到上午9∶00最高，下午4∶00～6∶00次之，夜间最低。但高血压患者血压波动表现形式有两种：一种是夜间血压负荷过高，即非杓型的高血压；另一种是夜间血压低于白昼血压，为杓型的高血压。无论血压波动表现形式有何不同，但此两种类型的患者均会出现凌晨高血压现象。而这两个血压高峰时间段又是心、脑血管疾病的好发阶段。因此，在两个血压高峰时段前用药，无疑既能降压，又能减少猝发心、脑血管病的危险，可谓一箭双雕。所以，对于每日1次的长效、控释或缓释制剂，宜在清晨服用，既可防止血压过度波动，又可预防心脑血管病，并且已成为现今降压药物的发展方向；对于每日2次的降压药，应分别在早晨6∶00和下午3∶00服用；每日3次的降压药，则应分别在早晨6∶00、中午12∶00和下午5∶00服用。这样，就可以有效地抑制血压波动“双高峰”的出现。

高血压患者清晨一次服药，不但可以有效控制血压波动，防止血压在清晨突然升高，同时又能有效地控制和避免夜间睡眠时的血压降低现象。这种新的服药方法，既能起到良好的降压作用，又能有效地预防心、脑血管病的发生。

当然，也不能千篇一律，一概而论，对于某些降压药物就应该例外，比如初次服用α受体阻滞药，常常会出现体位性低血压，甚至晕厥，故最好应在睡前服用。因此，服用降压药，应严格按照药物说明书中规定的服药时间。为了正确使用降压药物，观察疗效，经济条件许可的患者，可以在用药前、用药后行24h动态血压监测。而对于杓性高血压（夜间血压低）的凌晨高血压患者，建议将早晨需服的降压药物提前到凌晨醒后服用。对于非杓性（夜间血压高）的高血压患者，则应在睡前加服一片降压药，或将每日1次的长效降压药改为睡前服。

16.传统服用降压药物有何缺陷

现在，经过新的循证医学研究表明，传统的降压药物服用方法存在明显的缺点。因为，人体血压每天24h存在周期性的节律变化，一般白天血压偏高。到了夜间，受人体“生物钟”控制，人体处于安静状态，血压会自然下降。正常人入睡后的血压通常较白天下降10%左右，且以入睡后2h最为明显。高血压患者也是如此。并且，统计资料证实，高血压患者容易在清晨发作心脏病和脑出血，而在夜间容易发生脑梗死。如果采用传统的服药方法临睡前服药，那么2h后进入药物的显效期，就可能导致血压较大幅度地下降，使患者心、脑、肾等重要生命器官供血不足，尤其是脑部的血流量减少、血流减慢，极易阻塞脑血管，形成脑梗死，引起偏瘫等症状。另外，高血压患者如果按照每日3次的传统方法服药后，清晨药物浓度下降，可能就会达不到良好的降压效果，而中午和傍晚再次服药以后，血压又会出现明显的降低。因此，传统服药方法虽然也可降低血压，但降压效果很不稳定，非但不能防止心、脑血管疾病的发生，而且在某种程度上还有促发作用。故目前主张放弃传统的给药方法，采用新的服药方法来治疗高血压。

17.服用降压药物如何上下“阶梯”

高血压患者初次服用降压药物，宜选择作用温和、副作用少的药物，从低剂量开始，观察1周，如果血压下降不明显，然后可采用作用机理不同的两种或两种以上的药物联合使用，力求使血压控制在正常范围。正确的联合应用降压药物的方法是，一种一种药物，逐渐增加，每增加一种药物，要至少观察3～5日，直到降压效果不明显时，再增加另一种，犹如上阶梯一样，一步一步地增加或调换药物，这样可以防止用量过大出现低血压。

通常治疗高血压，首先应从第一阶梯药物开始选用，循序渐进地增加种类和剂量。但对于严重的高血压可不必按照阶梯渐进加药，开始即可数种药物联合使用。一般来说，第一阶梯选药非常重要。要因人施治，视病程长短、严重程度、心血管状态、有无并发症或其他疾病，然后根据药物的降压作用，给药次数，有无不良反应，能否改善生活质量等综合因素而定。通常第一阶梯药物应用1～2周，未达到预定降压目的时，方可进入第二阶梯治疗。

所谓第二阶梯用药即两药联用。联合用药比单药加大剂量为好，因为许多降压药物不良反应的出现，与使用药物剂量大小有关，如果减少各自剂量、采用联合用药，其不良反应就会比大剂量单独使用其中任一种降压药时要小得多。联合用药还有一个优越性在于，各药在各自起到药理作用的同时，又可抵消各自的不良反应，如利尿药和二氢吡啶类钙拮抗药的继发性交感神经活性增高和肾素活性增高，可被β受体阻滞药所对抗；二氢吡啶类钙拮抗药的潴钠作用能被利尿药所抑。β受体阻滞药可对抗二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性兴奋心脏的不良后果；而二氢吡啶类钙拮抗药则可削弱或消除β受体阻滞药引起的周围血管阻力增高（因α受体活动相对亢进），从而提高疗效，减少不良反应。用药方法也要从小剂量开始，逐渐加量。

18.高血压阶梯疗法的常用组合方式

第二阶梯疗法常用的组合方式有以下数种：

（1）利尿药＋β受体阻滞药；

（2）利尿药＋血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；

（3）利尿药＋钙拮抗药；

（4）钙拮抗药＋β受体阻滞药；

（5）钙拮抗药＋血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；

（6）β受体阻滞药＋血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；

（7）利尿药＋α受体阻滞药。

当两药联合应用效果不满意或加用第三种药物能减少前两种药物的不良反应时，可以三种降压药物联合应用，即采用第三阶梯疗法。第三阶梯疗法的常用组合方式为：

（1）利尿药＋钙拮抗药＋β受体阻滞药；

（2）利尿药＋β受体阻滞药＋血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；

（3）利尿药＋钙拮抗药＋转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。

需要采用第四阶梯疗法即四种降压药联合使用的高血压通常为重症、顽固性高血压。也是从小剂量开始。一般需要采用四阶梯疗法联合用药的患者不多。

高血压患者按照阶梯疗法，把血压下降到预定水平，稳定3～6个月后，就可以试行“下阶梯”。下阶梯时，不能骤然停药。通常在服用降压药过程中，当血压稳定在目标血压值时，不减少降压药物，当血压低于目标值时，即可减少用药品种，减少用药量，一点点减量，当血压维持到平稳水平时，就不再减量，以达到稳定血压，减轻和消除不良反应，长期维持用药的目的。

19.长期用药的注意事项

原发性高血压是一种不可逆的慢性疾病，绝大部分患者需要终生服药。服药目的在于，一方面将血压控制在正常范围，防止出现心、脑、肾等脏器的并发症，另一方面提高患者生活质量。为此，长期药物治疗原发性高血压时，需注意以下几方面的问题：

（1）提高药物治疗的依从性：何谓依从性？依从性是指药物治疗过程中，高血压患者对所采取的各种治疗措施的依从程度，也就是说高血压患者能否长期坚持治疗的信心和态度。依从性差，往往是导致高血压治疗失败的主要原因。如果这部分患者不知道长期治疗高血压的好处，误以为药物治疗后血压降至正常或自我感觉良好而擅自停药，或者这部分患者经济条件较差等，均会降低患者药物治疗的依从性，导致再好的治疗方法和降压药物对这部分高血压患者也无济于事。因此，要加强对高血压患者防治高血压知识宣传教育，使之了解自己的病情，知道长期治疗的重要性，同时了解服药的相关知识，如所服药物尽可能选用每日1次的长效制剂，以减少漏服机会，提高患者对高血压药物治疗的依从性。

（2）长期坚持原发性高血压的非药物治疗措施：高血压患者在服药期间，行之有效的非药物治疗措施也很重要，故应继续在控制体重、限制食盐、戒烟戒酒、选择合适的体育锻炼方式。做到生活有规律，劳逸结合，心态平稳。患者应该认识到，非药物治疗措施是药物治疗高血压的基础。

（3）定期复查：由于原发性高血压具有缓慢发展的特性，故在长期药物治疗过程中，仍可能出现或轻或重的各种并发症。同时，药物治疗本身也可能出现一些不良反应。因此，患者应定期到医院复查，检查肝功能、血脂、血糖和肾功能，做心电图以及医师建议选择的其他检查项目。一般来说，在高血压药物治疗的不同阶段，复查间隔时间也不尽相同，在早期，由于需要观察药物效果及患者服药反应，故大约需1周复查1次，等到选择使用的药物稳定且患者适应后，可以1～2个月复查一次，待血压控制良好，患者血压相对稳定，无相关并发症时，可以延长到半年复查一次。复查尽可能勤一些，有利于观察药物疗效或调整药物种类和剂量。

（4）绝不可突然停药：原发性高血压虽然目前病因不明，但可以通过药物治疗使血压长期得到控制。只是对于高血压患者来说，绝不可突然停用降压药，因为一旦突然停药，血压或迟或早将恢复到治疗前水平，甚至会超过用药前水平，出现所谓“反跳”。而这种停药后的反跳现象，又极易诱发严重的心、脑、肾的并发症，特别是发生脑出血。另外，抗高血压药物中的β受体阻滞药，如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔，可因突然停用，导致血压突然升高，发生心率加快及心律失常。尤其对于高血压合并冠心病患者来说，突然停用β受体阻滞药危险更大，甚至可诱发急性心肌梗死或猝死。

20.高血压确诊后怎么办

高血压一经确诊，应首先进行临床医学观察，停用一切对血压有影响的药物，如皮质激素、麻黄碱、甘草等，同时进行全面、细致的实验室检查和影像学检查，筛选确认是属于继发性高血压，还是属于原发性高血压范畴，同时对继发性高血压进行病因诊断和治疗。

21.原发性高血压患者如何选用治疗方案

经临床医学观察，对于诊断为原发性高血压即高血压病的患者，按照高血压病分级标准对血压程度分级，明确高血压病的危险因素，评估心、脑、肾等脏器的受累情况。毫无疑问，对处于2、3级高血压病范围的患者，应选用不同的治疗方案，立即开始服用降压药物。

（1）血压在正常高限或1级高血压（130～160/85～99mmHg，1mmHg=0.133kPa）的治疗方案：①首先采取非药物治疗措施，包括控制体重、适当运动、限制食盐、控制烟酒、保持乐观情绪。②于4周内多次测量血压，每周复查1次。③如果血压维持在收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg，则可继续用非药物治疗措施观察3个月，每月复查1次。3个月后，收缩压仍在130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg者，则持续非药物治疗措施观察，以后每隔6个月重新复查一次。④如果血压持续保持在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg以上，应开始高血压病的药物治疗。⑤合并有体重超重、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、脑卒中及高血压家族史等心血管危险因素的，则需要药物治疗。

（2）对2、3级高血压病，需立即开始服用降压药物。

（3）急症高血压治疗方案：凡诊断为高血压急症的，如高血压脑病、高血压危象、急进型高血压等，必须立即使用起效快的静脉降压药物进行治疗。否则，由于高血压急症病情凶险，不经治疗，患者常可能死于脑出血、心力衰竭或肾衰竭。据统计即使在接受治疗的病例中，死亡率也可达到50%左右。

22.治疗高血压的注意事项

（1）没有症状的高血压也需治疗：虽然高血压的症状表现，有时与血压水平未必一致，但有一点可以肯定，血压越高，器官损害越严重。尽管有的高血压患者没有自觉症状，但要知道异常的血压对各器官的损害是持续存在的。

（2）收缩压升高是与舒张压升高同等重要的危险指标：这也是与过去所不同的一种高血压防治过程的新观点，因为，根据近年来许多循证医学研究发现，收缩压对心、脑血管的损害，有时甚至比舒张压还明显，更具危险性。

（3）老年人降压宜慎重：特别是对于75岁以上老年人，与中青年人相比，使用降压药更应慎重，宜较小剂量开始，防止出现不良反应。同时，老年人降压治疗的效果，较之其他人群也会逊色一些。

（4）防治结合：即便是确诊为高血压病，接受药物治疗的患者，也需要防治结合，长期实施各种非药物治疗措施。