高血压与糖尿病

39.糖尿病的分型与临床特征

糖尿病通常分为1型和2型糖尿病，任何年龄都可发病，其中1型糖尿病常见于儿童和青少年，属于胰岛素依赖型。而2型糖尿病一般容易合并高血压，属于非胰岛素依赖型，发病人群以30岁以后多见，主要临床特征是高血糖症和胰岛素抵抗。多数患者可通过饮食，锻炼，口服降糖药物治疗，少数患者仍需皮下注射胰岛素，以控制血糖，防止出现高渗性糖尿病性昏迷。另外，糖尿病前期往往与体重增加密切相关，发胖的2型糖尿病患者，在体重减轻后血糖常可随之下降。

40.糖尿病患者合并高血压的发病机制

统计资料表明，既患糖尿病又患高血压患者，糖尿病大部分属于2型，高血压也多属于原发性。糖尿病患者合并高血压的发病机制①主要与机体血压调节失常，患者体内可交换的钠离子较正常人增多约10%有关。由于糖尿病患者对肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ的敏感性增加，所表现出的升压反应比正常人大。②糖尿病患者合并高血压与微血管损害直接相关。高血糖造成的高灌注，导致毛细血管压力变大，加之糖基化和脂肪化共同作用，使血管壁受到损害，从而引起高血压。③肾素合成不足和局部儿茶酚胺减少均能导致高血压。④其他因素。2型糖尿病患者是否合并高血压，还与年龄、肥胖、肾功能不全的程度有关。1型糖尿病患者是否合并高血压，往往与存在肾脏病变相关，有的甚至可在无蛋白尿时就可出现高血压，这可能与血糖控制不佳和去甲肾上腺素升高有关。糖尿病合并肾脏病变发生高血压，可能和肾脏缺血等因素有关。

近年来，一些关于糖尿病患者合并高血压的发病机制的最新研究证明，由于患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，促使水钠潴留、血容量增加以及高血糖引起血浆渗透压增高，使机体有效血容量和心排血量增加，引起收缩压增高。

41.糖尿病合并高血压的临床分类

糖尿病合并高血压在临床上非常多见，发病率很高。国外发病率高达40%～80%，国内发病率为25%～50%。同时，糖尿病患者高血压出现的高峰会比正常人提前10年。随着糖尿病病情的加重、病程的延长，高血压的发病率也在快速增加。临床上将糖尿病合并高血压分为有糖尿病肾病的高血压、无糖尿病肾病的高血压、糖尿病性自主神经病变伴高血压和伴糖耐量异常的内分泌性高血压。

42.糖尿病合并高血压患者容易发生哪些并发症

糖尿病合并高血压，更容易发生冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外和周围微血管病变，这是糖尿病合并高血压的主要合并症及产生的严重后果。如果糖尿病合并高血压，患者因心血管病而致的死亡率至少增加2倍，高血压又是糖尿病患者因心脑血管病致死的主要原因。如果合并微血管病变，可使视网膜病变迅速恶化；还可加重肾小动脉硬化，加快患者的肾脏病变，血肌酐升高的速度也较正常血压者明显。

43.糖尿病合并高血压时的理想血压

究竟糖尿病合并高血压患者的降压目标多少为宜呢？有不少人认为，血压只要降到140/90mmHg左右就算正常了。经多年研究发现，这种观点是错误的。现在，国际上通行的高血压病患者理想血压水平应为，收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。对于糖尿病合并高血压患者而言，应使自己的血压越接近于上述目标血压越好。具体讲，糖尿病合并高血压患者的目标血压，至少应将收缩压降到低于130mmHg，舒张压降到低于80mmHg，才算达到目标血压的水平。如果糖尿病合并高血压已造成肾功能损害，24h尿蛋白排出量超过1g时，则应将血压降得更低，其目标血压需低于125/75mmHg。长期达到目标血压水平，可对糖尿病患者的预后带来乐观的影响。

44.糖尿病患者合并卒中时如何控制血压

对于糖尿病患者曾经有过卒中病史的，无论出现的是脑出血，还是脑梗死都与血压升高有直接关系。此时，对于这部分患者降压不能过高也不能过低。过高会加速动脉硬化，过低会使血管内血流减慢，有再次发生卒中的危险。理想的做法是，患者平时要做到平稳地控制血压。包括患者进行24小时动态血压监测，一旦发现患者的血压波动有昼夜节律，尤其当夜间血压过低时，应禁止患者入睡前服用降压药，禁止平时服用过量的降压药。

45.糖尿病患者合并心肌梗死如何控制血压

对刚刚发生过心肌梗死的患者，应选择对心脏具有保护作用的降压药，一般应将舒张压维持在80～90mmHg，因为冠状动脉主要靠舒张期的血压供血，因此，注意千万不要低于70mmHg。老年性糖尿病合并心肌梗死者也应将血压控制在120/80mmHg以下，只是老年人单纯收缩压升高较多，舒张压又常常低于正常，因而对于他们来讲，关注收缩压下降情况更为重要。值得注意的是，在降收缩压的同时，往往会把舒张压也降下来，而老年人的舒张压又不能降得太低，特别是当老年人舒张压降到65～70mmHg以下时，发生心血管病的危险明显增大。所以，要把老年人的收缩压控制在140mmHg以下，又要维持舒张压正常常常是很困难的，这就需要经常测量血压，在医师的指导下调整药物用量，来达到良好的控制状态。

46.糖尿病合并高血压患者如何选择降压药

糖尿病合并高血压，就必须二者同时进行合理有效的治疗，不可偏废。应该通过治疗，合理控制糖尿病，将血压长期控制在目标值范围，延缓糖尿病肾病的发生，减慢其恶化的进程，以改善糖尿病合并高血压的预后。

但是，不同种类的降压药，对糖尿病合并高血压的患者各有利弊。因此，在选择降压药物时应十分谨慎。否则，会顾此失彼，很可能在治疗高血压的同时，加重糖尿病。合理的药物治疗原则是，应在非药物治疗的基础上，做到合理用药，才能发挥最大的疗效。

（1）血管紧张素转换酶抑制药：为糖尿病合并高血压一线用药，通常可作为首选。血管紧张素是体内的一种升压物质，而血管紧张素转换酶抑制药可使之减少。血管紧张素转换酶抑制药有保护心血管，逆转心肌肥厚，治疗心力衰竭，延缓糖尿病肾病的进一步发展，减少尿蛋白的丢失等作用。对老年性高血压具有良好的降压作用。另外，其在发挥降压作用的同时，还可改善胰岛素抵抗，防治动脉粥样硬化的发生，对糖、脂质代谢不仅没有不良影响，还可以促进和改善代谢作用。上述特性，对于糖尿病合并高血压患者来说，无疑是一种性能良好的降压药。但是此类降压药，对于合并肾血管狭窄、已有肾功能不全、高钾血症的患者，需慎用或禁用。如果患者由于此药的不良反应引起咳嗽，且不能耐受，可以把血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，作为较好的替代药物使用。

（2）钙离子拮抗药：也常作为一线用药。此类降压药降低血压同时，能改善糖尿病合并高血压患者的脑、冠状动脉和肾血流量，延缓糖尿病肾病和视网膜病变的进展，不影响糖及脂肪的代谢。故对于患有冠心病、脑血管病的糖尿病合并高血压患者，是较好的降压药。

（3）利尿降压药：由于本类降压药可引起Ⅱ型糖尿病患者胰岛素分泌减少，敏感性下降，从而使葡萄糖耐量恶化，出现血糖升高，甚至可因过度利尿而诱发高渗性糖尿病昏迷、低血钾、心律失常，还可能升高血脂和血尿酸。因此，一般不作为首选药物考虑，仅作为二线或三线药物备用，更多的是小剂量与其他降压药配伍应用。对于糖尿病合并高血压患者，由于多数人存在体液潴留，因此给予少量利尿降压药，既可起到利尿作用，又能起到降压作用。常用药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）、呋塞米。适用于糖尿病肾病、糖尿病合并心功能不全患者。

（4）β-受体阻滞药：此类药物有普萘洛尔、美托洛尔、氨酰心安等，由于β-受体阻滞药可抑制胰岛素分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，干扰交感神经功能，从而使葡萄糖耐量下降，易发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷。同时，由于肝糖原分解受到抑制，可加重糖尿病患者因用降糖药而引发的低血糖反应，并对脂质代谢有轻度影响。故β-受体阻滞药也不作为糖尿病合并高血压患者的首选用药。但其可与其他降压药配伍，用于心绞痛、心肌梗死或心动过速患者。有外周血管病变的患者禁用。

（5）α受体阻滞药：可增加胰岛素敏感性。常用于糖尿病合并前列腺增生患者。缺点是容易引起体位性低血压，故仅作为二线或三线药物备选。