食管胃底静脉曲张破裂出血

一、概念

当肝脏出现硬化或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅，曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引起静脉破裂，大量出血。

二、原因

（1）门脉高压性胃病肝硬化。

（2）门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞。

（3）肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。

三、临床表现

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是临床常见而严重的症状，死亡率较高。常见临床表现为：

1.呕血食管胃底静脉曲张破裂时，约半数患者可见呕血，多为鲜红色血液，也可为暗红色血液。出血量多，来势凶猛，可呈喷射状，一次可达1000ml。呕血之前可有上腹饱胀感，恶心加重、欲吐、咽痒及呃逆等先兆症状。

2.黑粪部分患者仅有黑粪而无呕血，如出血量大而速度快，粪便排出时往往呈紫红色，肠鸣音亢进，可根据大便色泽及次数来判断出血情况。

3.心悸、心率快由于大量血液丢失，血容量严重不足，心脏代偿性加快收缩而出现心率加速，早期可根据血压、脉搏的变化，来判断出血的情况。

4.头晕、黑矇或晕厥是血容量不足的表现，因大脑供血不足所致。

5.皮肤灰白湿冷出血后，机体为了保证心、脑、肾的供血，皮肤血管收缩和血液灌注不足而出现皮肤灰白、湿冷。

6.血压下降在出血初期，血压正常或偏高，随着继续出血，机体无法代偿，而出现血压下降，甚至出现休克。

7.血红蛋白下降出血早期(10h以内)，血细胞比容与血红蛋白无明显变化，后期血红蛋白水平才能反映失血的程度。

四、临床检查

1.血流动力学评价首先应判断是否还在继续出血，可根据休克指数判断出血量情况。若经急诊治疗临床症状好转，血压、脉搏、肠鸣音正常；黑粪次数减少或转黄色；胃管引流液变清，则提示出血已止。

2.紧急内镜检查唯一可靠的检查方法。可明确出血的原因及内镜下止血治疗。部分病例未见明显活动性出血，但可见食管胃底静脉明显曲张，特别是有血泡或血痂附着，胃内有积血未见其他出血灶也可确诊。

3.影像学检查钡餐示食管中下段串珠状或蚯蚓状充盈缺损。胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。

五、治疗方法

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，也是主要死亡原因，在急性出血时，应积极抢救。抢救成功、出血停止后，切勿满足于暂时的止血，再次出血的概率很大，应采取预防措施。即使没有出血症状的食管静脉曲张，也应采取预防措施。

（一）抗休克治疗

急性出血者需迅速建立静脉通道，输血、输液、抗休克。

（二）药物止血治疗

使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，黏膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂2种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4U/min连续静脉滴注，止血后每12h减0.1U/min。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定，Sandostatin），能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴最多25μg。③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯地平与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

（三）三腔二囊管压迫止血

气囊压迫：适于药物不能控制出血时作为暂时止血的措施。是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。

（四）内镜下止血治疗

是近年来控制出血常用的有效方法，一般在生命体征稳定后进行。包括皮圈结扎术（EVL）、硬化剂注射疗法（EVS）、组织黏合剂注射治疗等。它是不能手术或不愿意手术的患者最佳的选择。

（五）血管介入治疗

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是指通过放射介入技术在肝内的门静脉和肝静脉间建立分流通道。并放置永久性金属支架的治疗方法。

（六）外科手术

手术指征：

（1）经内镜下注射硬化剂或套扎止血等治疗后，仍反复出血者。

（2）经内镜下和三腔二囊管压迫止血，仍然有出血的患者，一般情况尚好，肝功能在Ⅱ级以上，可考虑行紧急手术止血。

（3）患者居住远离医院，呕血停止后无条件行保守的治疗方法，肝功能恢复后可行手术，预防再出血。

（4）内镜下发现食管曲张静脉壁上有樱桃红点是血管将破裂征象，患者虽无出血史，仍可考虑行预防出血的手术。

（5）患者有巨脾症，遇意外有破裂的可能时，可考虑手术治疗。

六、健康指导

（一）饮食护理

（1）绝对卧床休息、严格禁食禁水，对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者尤为重要。尤其对行食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的患者，应严格禁食1周，卧床休息2周。

（2）出血停止后恢复期患者的饮食，应由流质逐步过渡到半流质、软食。

（3）尽量不吃生硬、油炸、粗纤维饮食，以防止损伤曲张的血管引起出血。禁饮酒，避免进食骨头、鱼刺、菜梗等较硬、带渣的刺激性食物。

（4）食管静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。

（5）腹水患者的饮食应富于营养，易于消化吸收，少量多餐。限制水、钠摄入，每日进水量应控制在1000ml左右，钠盐应控制在3g以下。尿量多者可稍增加水、钠摄入。同时，还应多食含钾高的食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉、苹果等。

（二）心理护理

（1）患者呕血、黑粪时情绪都很紧张，应尽量保持情绪稳定，心情平静和减少身体活动，有利于减少出血，并及时就诊。

（2）及时清除口腔血污及身体上一切血迹，以免恶性刺激，家属须陪伴患者，使患者有安全感。

（三）现场急救

（1）卧床休息，呕血时采取半卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅。

（2）密切观察呕血、黑粪的量及性状、次数、伴随症状、体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态等并做记录。

（3）必要时给予吸氧及适当的镇静药物治疗。用常温水袋放在胃部，起止血作用；有条件者可口服三七粉，云南白药等。

（4）饮食：在休克状态或胃胀满、恶心甚至还在呕吐时，应绝对禁食。目前，有人认为对非大量出血的患者，如消化性溃疡出血，而无呕血者应早进食，其理由是饮食可中和胃酸，可保持水与电解质平衡，保持营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与其他胃内容物向下通行，因而减少恶心、呕吐，即使有呕血者，一旦呕血停止12～24h就可进流食，并逐步过渡到半流（可能这样还有保护胃黏膜或避免胃黏膜直接摩擦的作用）。若为食管表静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2～3d，最好给低蛋白流质饮食为宜。

（5）双气囊三腔管压迫止血，适用于门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂出血。

（6）当患者呕血或便血量较大，出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、肢冷、意识障碍等休克症状时，应尽快拨打120，将患者送至附近医院抢救，送医途中注意患者的保暖。

（四）家庭应急处理

（1）绝对卧床休息，取平卧位，或将双下肢抬高30°。

（2）如恶心、呕吐剧烈时，可进少量流质饮食；频繁呕吐或食管静脉曲张破裂出血者，暂禁食、水。

（3）患者烦躁不安、情绪紧张时，可给予镇静剂如口服地西泮。止血药物如云南白药0.3～0.6g，每日3次口服。

（4）保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入气管内发生窒息。

（5）家属在进行必要的家庭救护的同时，还要密切观察患者的出血情况，如呕血的颜色，出血量，是否混有食物，黑粪量，是否混有血块；回忆患者出血的诱因，如是否有饮酒、服用某些药物史；患者出血前是否有先兆，如腹痛、恶心等，尽可能提供详细的病史，积极协助医师争取时间做出正确的诊治。

（五）预防

（1）注意休息，避免咳嗽，养成定时排便习惯，以保持大便通畅。

（2）注意饮食卫生和饮食的规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥、过饱，避免粗糙、刺激性食物，以及过冷、过热、产气过多的食物、饮料等。日常饮食以流质、半流质为好，严禁食用生硬的食物。苹果、雪梨等也要嚼烂再咽下。

（3）保持心情愉快，情绪稳定，提倡有规律的生活，适当参加集体活动，如读书、看报、散步、种花、下棋，并做些力所能及的家务事。避免长期精神紧张，过度劳累。

（4）尽可能避免呕吐迹象，避免剧烈活动和急速的弯腰，避免长途跋涉等造成腹腔内压力突然升高，诱发出血。

（5）酗酒、吞服强酸、强碱、腐蚀剂，服用阿司匹林、保泰松等消炎止痛药均可诱发呕血，所以要避免使用，并戒烟、戒酒。

（6）注意保暖，特别要防止呼吸道感染（感冒、气管炎、肺炎等）的发生。在寒冷季节要避免体力和精神的过度疲劳，因为这常常是引起出血的诱因，且易被忽视。

（7）肝硬化患者可在医师指导下服用一些降低门静脉压力的药物，这是有效防止食管静脉破裂出血的方法。