吸收不良综合征

一、概念

吸收不良综合征是指各种原因的小肠营养物质吸收不良所引起的综合征。营养物质的吸收必须经过充分的消化作用。因此，广义的吸收不良综合征包括消化不良与吸收不良，故又称为“消化吸收不良综合征”。吸收不良包括各种营养物质，其中脂肪吸收障碍最具特征。

二、病因

吸收不良综合征的病因繁多，有多种分类方法，通常按病因及发病机制分为下列几类。

（一）原发性吸收不良综合征

系小肠黏膜（吸收细胞）有某种缺陷或异常，影响营养物质经黏膜上皮细胞吸收，转运。包括乳糜泻和热带口炎性乳糜泻等。

（二）继发性吸收不良综合征

1.消化不良

（1）胰酶缺乏：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纤维囊肿、胰腺结石、原发性胰腺萎缩等。

（2）胆盐缺乏：如肝实质弥漫性损害、胆道梗阻、胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积症、回肠切除、肠内细菌过度繁殖（肠污染综合征）。

（3）肠黏膜酶缺乏：如先天性乳糖酶缺乏症。

2.吸收不良

（1）小肠吸收面积不足：如小肠切除过多（短肠综合征）、胃结肠瘘、不适当的胃肠吻合术、空肠结肠瘘等。

（2）小肠黏膜病变：如小肠炎症、寄生虫等。

（3）肠壁浸润病变：如淋巴瘤、结核病、克罗恩病等。

（4）小肠运动障碍：动力过速如甲状腺功能亢进等；动力过缓如假性小肠梗阻、系统性硬皮病等。

（5）淋巴血流障碍：如淋巴发育不良、淋巴管梗阻、血液循环障碍。

三、临床表现

主要是各种各样营养素吸收障碍所引起的一系列病理生理改变。常见的症状和体征如下：

1.腹泻为主要症状，多数患者有经常腹泻或间歇发作，极少数无腹泻或有便秘。粪便的特征可随引起吸收不良的疾病而不同，典型脂肪泻的粪便色淡，量多油脂状或泡沫状，常飘浮于水面，且多具恶臭。

2.腹痛腹痛较少见，多为胀痛，常在排便前发生。腹胀可限制饮食，约半数有明显胀气及恶心呕吐。

3.体重减轻是吸收不良的又一主要症状；有50%～100%患者发生体重减轻，主要是由于蛋白质、脂肪等营养素吸收障碍、过多丢失及食欲不振等所致，严重患者呈恶病质。

4.维生素及电解质维生素D及钙缺乏可引起手足抽搐，蛋白质不足可致骨质疏松、骨软化引起骨痛；维生素K缺乏可致皮肤出血；钾缺乏可引起肌无力、腹胀及肠麻痹；B族维生素缺乏可致舌炎、口角炎、脚气病等；维生素A缺乏可致毛囊角化、夜盲症等；维生素B12、叶酸及铁缺乏引起贫血等。

5.水肿常见于蛋白质吸收不良引起的低蛋白血症。

6.生化指标改变血清钾、钠、钙、镁均可不同程度下降；血浆蛋白、血脂及凝血酶原也有所降低。

7.脂肪吸收率降低脂肪吸收率＜90%，或每天粪脂排出量＞7g。

四、临床检查

（一）粪脂肪检查

1.苏丹Ⅲ染色镜检正常时粪中不出现脂肪滴，如＞10滴／Hp，示脂肪吸收不正常。

2.粪脂定量正常＜6g／24h，＞6g／24h，可诊断吸收不良综合征。

（二）脂肪平衡试验

每日摄入试验餐，含脂肪70g以上，连续6d。收集后72h（第4～6天）粪便测定脂肪含量，计算吸收率。脂肪吸收率＝摄入脂肪（后3d）－粪脂（后3d）／（摄入脂肪）×100。正常值：＞95%，低于正常指示脂肪吸收障碍。

（三）D-木糖吸收试验

D-木糖（D－Xylose）为一种戊糖，口服后不经消化酶分解、直接经空肠黏膜吸收，不在体内代谢，从肾排出。如肾功正常、测定尿内D-木糖排出量可反映小肠吸收功能。方法：空腹口服D-木糖5g，收集5h尿，测定尿中D-木糖。正常值：＞1.25g(25%)，1.0～1.2g为可疑，＜1.0g（20%）为异常。

（四）维生素B12吸收试验

反映回肠吸收功能，先注射维生素B101000μg，使体内饱和，口服钴60标记维生素B102μg，收集48h尿，测定钴60量，正常值：＞8%～10%，2%～7%为中度吸收不良，＜2%重度吸收不良。多用于检查小肠细菌过度生长。

（五）血液学检查

大多数为巨幼红细胞性贫血，亦有正常细胞型或混合型（大细胞低血红蛋白）。热带性口炎性腹泻多为巨细红细胞型贫血。血清铁、钾、钙、钠、镁的浓度均可降低。血清胡萝卜素含量可下降。血浆白蛋白、脂类和凝血酶原均可降低。凝血酶原时间可延长。

（六）BT－PABA(又称胰功肽)试验

苯甲酰－L酪氨酸－对氨苯甲酸（BT－PABA）口服后，在小肠经糜蛋白酸酶分解，游离的对氨苯甲酸易被小肠吸收，经肾排出，收集6h尿测定其排出量，可反映胰腺外分泌功能，正常值：55%～75%。

（七）钡剂X线全消化道检查

可了解小肠分泌与运动功能及有关病变，如肠管扩张、狭窄、黏膜皱襞改变、憩室、瘘管等。

（八）小肠黏膜活检

可通过空空肠镜检查或小肠黏膜活检器，钳取空肠黏膜活组织检查，也可通过结肠镜逆行插入回肠末端取回肠黏膜组织检查，诊断价值很大。

五、治疗方法

首先应该治疗原发性疾病，如肝、胆、胰、小肠疾患。当然，本病的治疗也有一些共同遵循的原则和方法。

（一）营养原则

1.高蛋白、高能量、低脂半流质或软饭蛋白质100g/d以上，脂肪40g/d以下，总能量为10.46MJ(2500kcal)，选择脂肪含量少且易消化的食物，如鱼、鸡肉、蛋清、豆腐、脱脂奶等。植物油不宜多，腹泻严重者可给中链脂肪酸，严重者可采用静脉高营养或要素膳及匀浆膳，以保证能量及正氮平衡。

2.补充足够维生素除食物补充外，必要时注射补给。结合临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A、复合维生素B、维生素C、维生素D、维生素K等。

3.注意电解质平衡特别是严重腹泻时电解质补充极为重要，早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富食物，如动物肝脏等，必要时口服铁剂。

4.少量多餐选择细软易消化食物，既保证足够营养，又不致加重肠管负担。注意烹调方法，以煮、烩、烧、蒸等为宜，避免煎、炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。

5.乳糜泻者应严格长期地食用无麦胶饮食，并禁饮啤酒。通常用去麸质营养治疗1～2周即可显效。

（二）补充控制

原则是缺什么补什么。早期宜静脉或肌内注射，且应加大剂量，待病情缓解后可改为口服维持量治疗。如缺铁性贫血，应补充铁剂；有出血倾向者，应补充维生素K和维生素C；有骨质疏松、骨软化征象可补充维生素D和钙。

（三）对症处理

对于某些症状特别明显的患者，可在治疗原发性疾病、控制饮食和给予充分治疗的基础上，作酌情的对症处理，以缓解症状。

（四）抗感染

对伴有继发性感染的患者可酌情使用抗生素，如口服氟哌酸胶囊，1次0.2g，每日4次，饭前服用。

（五）手术治疗

对“盲襻综合征”、小肠肿瘤、胰肿瘤等患者，可手术治疗。

（六）慎用激素

肾上腺皮质激素对某些严重患者可有一定的疗效，因为它可增加消化道对氮、脂肪和其他营养素的吸收，在增强患者的食欲方面有一种非特异性的作用，且可诱发轻度的欣快舒适感。

六、健康指导

（一）心理调节

患者因就诊、治疗时间较长，病情较重，大多有焦虑感，对疾病的治疗缺乏信心，出现恶液质的患者还表现出表情冷淡、易怒，甚至轻生的念头。这就要求患者、家属与医护人员多沟通，了解病情和治疗护理措施，积极配合各种检查和治疗。需要耐心等待，相信医务人员，在诊断本病时，要做较多的检查，如大便脂肪测定、D-木糖吸收试验、胰功定（BTPABA）试验等，这些检查需要服用准确的药物、食物，留取准确的尿和大便。

（二）饮食原则

1.供给充足的热能和蛋白质由于长期慢性病程，机体消耗大，应供给充足的热能，以防止体重继续下降。可供给高蛋白、高热能、低脂半流质饮食或软饭，蛋白质每日100g以上，脂肪每日40g，总热能为每天10460kJ(2500kcal)，选择脂肪含量少且易消化的食物，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食，以保证热能达正氮平衡。

2.补充足够的维生素除食物补充外，必要时补给维生素制剂。结合临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A、复合维生素B、维生素C、维生素D、维生素K等。

3.注意电解质平衡严重腹泻时电解质的补充极为重要，早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富的食物，如动物肝脏等，必要时口服铁剂。

4.少食多餐选择细软易消化的食物，既保证足够营养，又不致加重肠道负担。在烹调上尽量使食物细、碎、软烂，以煮、烩、烧、蒸等方法为宜，避免油煎、油炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。应注意食物的色、香、味、型，想方设法提高患者食欲。每日以6～7餐为宜。

5.替代治疗为保证营养供给，对食欲不振的患者可用代替性治疗。口服要素膳，全营养制剂等，以补充营养。

6.忌麦胶饮食停食各种麦类（大麦、小麦、燕麦、黑麦、荞麦等）食品，对乳糜泻患者应严格、长期地食用无麦胶饮食。

（三）注意调节饮食

（1）首先是治疗引起该综合征的器质性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胰腺炎等。

（2）其次要注意饮食调节，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、无刺激、易消化的食物，特别是在腹泻期间，脂肪量应低于每日30g。食物要粗细搭配、易于消化。由于老年人胃动力减弱，排空时间延长，胃酸、消化酶分泌减少，消化能力差，因此，宜进易消化的食物，尤其晚餐，宜进食稀粥、面条等带汤食物。

（3）中老年人由于结肠袋松弛、肠蠕动减慢、多有便秘，宜多进粗纤维食物，尤其宜多进食蔬菜、水果，既可通便又能改善肠道菌群，使食物易于消化，还能调节血糖、血脂。

（4）再次是对症治疗，贫血者应补充铁剂、维生素B，必要时输血浆或新鲜血，腹胀者可服用多潘立酮及胰酶制剂，有感染者可进行抗生素治疗。鼓励患者多食新鲜蔬菜及富含叶酸、维生素B12的食物如瘦肉、鸡蛋等。对麦素过敏的患者慎食含麦素多的麦类食物。注意天气变化和饮食卫生，保持自身不受寒冷的侵袭，定时复查，发现异常及时治疗。

（四）腹泻、腹痛指导（详见腹泻、腹痛章节）

(五)预防

（1）积极治疗原发病：对小肠吸收不良的消化系统疾病如慢性胰腺病，慢性肝胆系统疾病等。

（2）避免多种诱发因素，如乳酸不耐受症应减少奶制品的摄入。

（3）减少使用或避免长期使用能引起肠道消化吸收障碍的药物，如某些抗生素、抗结核药等。

（4）坚持长期治疗。对某些类型的吸收不良坚持不间断的长期治疗，或按规程的较长时间治疗，以稳定病情，促进肠道黏膜愈合，预防复发。

（5）生活规律，饮食有节，宜清淡，少食纤维多的食品，鼓励患者多食新鲜蔬菜及富含叶酸、维生素B12的食物如瘦肉、鸡蛋等。对麦素过敏的患者慎食含麦素多的麦类食物。忌食生冷油腻。

（6）注意天气变化和饮食卫生，保持自身不受寒冷的侵袭，定时复查，发现异常及时治疗。

（六）就医指导

如有以下症状需及时看医师：

（1）常伴有排便前腹痛、腹胀，大便呈恶臭味。

（2）厌食、消瘦、易疲劳、体重下降、腹泻。

（3）水肿，夜尿增多。