胆汁分泌的调节知识点

一、概念

胆道在结石、寄生虫、肿瘤、狭窄等基础上，发生化脓性细菌感染的一种胆道疾病。由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆道完全梗阻和急性化脓性炎症所致，在我国，胆管结石和胆道蛔虫是常见的梗阻因素。

二、病因

1.胆管受阻胆结石、胆道蛔虫、肿瘤或狭窄等引起梗阻为常见原因。

2.细菌感染在胆道突然阻塞和细菌感染的情况下，胆道内压力便会增高，胆管扩张，胆汁中的大量细菌和细菌所产生的毒素，会进入血液循环，引起全身感染和中毒，并造成感染性休克。

三、临床表现

患者以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

1.症状

（1）腹痛：右上腹胀痛或绞痛。

（2）寒战高热：常高达40℃。

（3）黄疸。

（4）休克：脉细数，血压下降。

（5）神志模糊，嗜睡或昏迷。

2.体征

（1）上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。

（2）肝大，有时可触及肿大的胆囊。

（3）肝区叩击痛。

四、临床检查

1.血生化检查如肝功能、血转氨酶、血清淀粉酶。

2.X线腹部平片检查时应做下列准备：前3天内不服用含有铁、碘、钡、钙等制剂，以免影响X线显影；前2天可服用活性碳片，目的是吸附肠道里的气体；检查前1天晚上服番泻叶3～6g，蓖麻油20ml，帮助排空大便；检查当天早晨禁食，尽量排清大便。

3.口服胆囊造影

（1）检查前1d午餐宜吃高脂肪饮食。

（2）晚上宜吃清淡少油的饮食。

（3）正确掌握服药时间。为了保证次晨检查有良好的浓度，使胆囊显影，一般晚餐后1h可开始用糖开水吞服造影剂，每5min服1片，共6片，总量3g。

（4）检查当天早晨禁食。服药后12～14h就可进行首次摄片检查。根据情况可能需再次进脂肪餐。

4.静脉胆道造影静脉注入1种“胆影葡胺”的造影剂，再进行X线检查。检查之前必须做造影剂过敏试验。

5.B超检查检查前须禁食8h以上。

6.十二指肠引流用一导管经口腔插入患者的十二指肠内，用针筒注入硫酸镁，使胆管口括约肌松弛，同时使胆囊收缩排出胆汁，再经导管中抽出胆汁。检验胆汁的颜色、浓度、有无脓细胞、结晶体、虫卵等。

7.电子计算机断层扫描（CT）

8.内镜检查及经内镜胆道造影。

9.其他X线胆囊断层摄影、经肝皮穿刺胆道造影。

五、治疗方法

（一）内科治疗

（1）联合使用足量有效的广谱抗生素。

（2）纠正水、电解质紊乱。

（3）恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗。

（4）对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。

（二）手术治疗

首要目的在于抢救患者生命，手术应力求简单有效。

（1）胆总管切开取石T管引流；

（2）胆总管切开取石T管引流＋胆囊切除术；

（3）胆总管切开取石T管引流＋胆囊造瘘术。

（三）非手术方法置管减压引流

常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。

（四）中医治疗

根据病情辨证施治。

六、健康指导

（一）家庭应急处理

（1）卧床休息，暂禁食。

（2）腹痛时，左侧卧位并屈膝可达到一定止痛作用，或口服阿托品、654-2等药物。

（3）高热患者应采取物理降温法处理。如冰敷、温水擦浴。

（4）寒战时加盖棉被或热水袋保温，并防止烫伤，注意安全，防止坠床。

（5）昏迷者，应及时清除鼻腔、口腔内异物，保持呼吸道通畅。

（6）休克患者应平卧、头高脚低位，防止毒素进一步扩散。

急性梗阻性化脓性胆管炎患者多数有中毒性休克，病情凶险，经上述紧急处理后应尽早、尽快送往医院急救，不可在家停留过久。

（二）胆汁引流管的伤口家庭护理

（1）伤口换药的用物纱布、棉签、胆汁引流袋、松节油等，可以到医疗用品市场或一般药房购买。

（2）在换药前用肥皂彻底洗手。

（3）将脏的纱布取下用生理盐水沾湿棉签，由伤口内向外以环形(圆圈)方式将分泌物清洗干净。再用安尔碘药水沾湿棉签，同样由內向外擦拭，范围3～5cm。

（4）将新的干净Y形(开口)纱布覆盖上，以胶布固定好。

（5）若T形管上有安全別针时，请先于安全別针下垫一小块2cm×2cm纱布或开口(Y形)纱布，安全別针以紧贴皮肤为原则，再用胶布以井字形固定后，覆上有开口之纱布，最后再以胶布固定粘贴。

（6）胆汁引流管上如果有胶布痕迹时要用松节油清除掉，然后用胶布以井字形拋物线的方式将胆汁引流管固定在腹部上。

（7）T形管固定时应该低于伤口处。以不折、扭引流管为原则，将小腿尿袋绑于腰部及腿部（每日至少更换敷料1次，若湿了要随时更换）。

（8）避免剧烈及过度的活动(例如搬运重的东西、游泳、跑步等)，以避免胆汁流出太多，而活动时胆汁引流袋应该固定在腰部或腿部。

（9）被胆汁沾到而弄脏衣服时，可以用漂白水或苏打水浸泡衣服后再洗净。洗澡时可采用淋浴或擦澡，避免泡在澡盆或浴缸內。另外建议洗澡时可将伤口的纱布取下(但固定胆汁引流管的胶布勿取下)。洗完之后请依照伤口换药的步骤换药。

（10）每天将胆汁引流袋倒出，观察颜色(若呈红色或有脓应找医师处理)、量(每天不超过500ml，若量减少甚至沒有时要找医师处理)，建议睡前应倒出1次。

（11）有以下情形发生时，请尽速找医师检查：高热不退、剧烈呕吐、腹痛、引流管脱出、引流液呈红色、引流量減少且有腹痛、伤口有红、肿、热、痛或脓样分泌物。

（三）饮食指导

1.急性期饮食治疗措施

（1）急性发作期应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛。

（2）由静脉补充营养。但可多饮水，在饮料中注意补充钠和钾盐，可有利于治疗疾病。

（3）疼痛缓解后，根据病情循序渐进地调配饮食，可给予清淡流质饮食或低脂肪低胆固醇高糖类流质饮食，如米汤、藕粉、豆浆等食物。

（4）病情好转后可给予低脂半流质饮食或低脂少渣软食。

2.慢性期饮食治疗措施

（1）热能：供给正常或稍低于正常量热能，约8.37MJ(2000kcal)／d，肥胖者宜限制热能。

（2）低脂肪：含脂肪多的食物可促进缩胆囊素的分泌，使胆囊收缩。胆囊炎时胆汁分泌障碍，脂肪消化吸收也受到影响，脂肪多可能诱发胆囊疼痛。故需严格限制脂肪摄入量，每天<20g，后可逐渐增加到40g以内。主要应严格限制动物性脂肪，而植物油脂有助于胆汁排泄，可以适量选用，但应均匀分布于3餐饮食中，避免在1餐中食用过多的脂肪。

（3）低胆固醇：过多胆固醇大部分重新分泌于胆汁中，致胆汁胆固醇浓度增高。每天摄入量以<300mg为宜，重度高胆固醇血症应控制在200mg以内。禁止食用含胆固醇高的食物，如肥肉、动物肝、肾、脑等内脏，鱼子、蟹黄、蛋黄等食物。

（4）适量蛋白质：每天供给50～70g，过多的蛋白质摄入会增加胆汁分泌，影响病变组织的恢复；摄入过少同样不利于受损胆道组织的修复。应适量给予高生物价蛋白质，如豆制品、鱼虾类、瘦肉、蛋清等食物。

（5）糖类：每天300～350g，以达到补充热能、增加肝糖原、保护肝细胞的目的。应供给复合糖类为主的食物，适当限制单糖，如砂糖、葡萄糖的摄入；对合并高脂血症、冠心病、肥胖者更应限制。

（6）供给丰富维生素：维生素A有防止胆结石作用，有助于胆管上皮生长和保持完整性，帮助病变的胆道修复，大量补充对胆道疾患恢复有利。其他维生素，如维生素C、维生素E、B族维生素也应充分供给，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、小白菜等。多吃水果，如橘子、苹果、香蕉等。

（7）食物纤维：食物纤维能增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，降低血脂，可使胆固醇代谢正常，减少形成胆石的机会。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠蠕动，有利通便，促使肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。可选含食物纤维高的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮及香菇、木耳等有降低胆固醇作用的食物。

（8）要多吃促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅等。

（9）大量饮水：多喝水和饮料，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，预防胆汁淤滞，有利于胆道疾病的恢复，每天以1000～1500ml为宜。

（10）少量多餐：少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁，保持胆道畅通，有利于胆道内炎性物质引流，促使疾病减缓和好转。

（11）饮食禁忌：刺激性食物和强烈调味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等；油煎、油炸及产气食物，如牛奶、洋葱、蒜苗、萝卜、黄豆等。

（12）要讲究饮食卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染。食谱

附：低脂低胆固醇半流质饮食参考食谱

第1次：粳米50g，白糖20g，馒头70g。

第2次：豆浆300g，白糖20g，甜饼干20g。

第3次：富强粉100g，猪瘦肉40g，虾米5g，青菜125g，盐3g。

第4次：藕粉25g，白糖20g。

第5次：粳米50g，花卷70g，鲫鱼150g，菠菜125g，盐3g。

第6次：红枣20g，白糖20g，面包60g。

3.药膳

（1）赤豆鲤鱼汤：鲤鱼1条，约重500g。配料：赤小豆120g，陈皮6g。调料、白糖适量。将鲤鱼去鳞杂，洗净，加陈皮、赤豆共煮，以烂为度，可加适量白糖，吃肉喝汤。适用于肝硬化、肝腹水者食用，也可以作为黄疸型肝炎、慢性胆囊炎、胰腺炎者的辅助治疗。

（2）大金钱草蒸猪肝：大金钱草60g，猪肝250g，狗宝1.5g。金钱草、狗宝洗净，捣碎研成细末，猪肝洗净，入沸水中汆透，用凉水冲洗干净，沥去水分，切成片，放在碗内，撤上药末，拌匀，加葱节、姜片、清汤，入笼中蒸30min左右，取出，泌出汤汁，加食盐、味精调味，用以佐餐。疏肝利胆，适用于胆道结石。

（3）玉米须茶：玉米须50g。将玉米须洗净，晒干，剪成小段，开水冲泡，代茶饮用。清热利胆，适用于胆道结石。

（4）白茅根炖肉：鲜白茅根50g，猪精肉500g。白茅根、猪肉洗净，肉切片，白茅根切成小段，一同入沙锅中，加葱、姜、清水适量，先用大火烧沸，再用小火炖至肉熟烂，除去葱、姜、白茅根，加入精盐、味精，吃肉喝汤。清热利湿，适用于肝胆湿热，胆道结石。

（5）金钱草粥：新鲜金钱草60g，粳米50g，冰糖15g。金钱草洗净，水煎取汁，粳米淘洗干净，倒入药汁，加水适量，煨煮成粥，入冰糖搅拌溶化，随宜服食。清热祛湿，利胆退黄；适用于湿热蕴积于肝胆，胆道结石，肋下常痛，厌食油腻。

（6）胆石通糖浆：郁金15g，广木香15g，黄芩15g，茵陈25g，川楝子9g，虎杖30g，玉米须20g，白糖适量。以上七味药物共入沙锅中，加清水煎，滤取药液，浓缩，白糖溶化倒入即成，时时服饮。清肝利胆，适用于肝胆气滞，胆道结石。

（四）预防

（1）尽早发现胆囊炎，积极治疗胆道感染。

（2）保持大便通畅。

（3）坚持遵医嘱按时服用消炎利胆药。

（4）注意饮食调节，进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，忌油腻、辛辣食物，宜少食多餐，每餐不宜吃得过饱。

（5）多吃含维生素A的水果与蔬菜，如胡萝卜、菠菜、苹果等，有利于胆固醇代谢，可减少结石的形成。

（6）讲究饮食卫生，可以免除或减少胆道蛔虫病。

（7）调节情绪，心情愉快，起居要有规律，不要着凉。

（8）坚持锻炼身体，避免终日静坐少动，可增强胆囊舒缩功能，降胆固醇及疏通胆道。

（9）注意休息，避免剧烈运动，劳逸结合。

（10）出院后一定按时来复查，一般为3～6个月。

（11）凡是再次出现腹痛，黄疸、发冷发热，巩膜发黄等情况，要立即去医院就诊。