肠梗阻穿孔引起急性腹膜炎死亡

一、概念

急性腹膜炎是由感染、化学性物质（如胃液、肠液、胆汁、胰液等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者最多。

二、原因

产生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列几种：

1.腹内脏器的急性穿孔与破裂大都发生于已有病变的脏器。空腔脏器如急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、伤寒溃疡、胃或结肠癌、溃疡性结肠炎、溃疡性肠结核等穿孔而导致急性腹膜炎。实质脏器例如肝、脾，也可因脓肿或癌肿而发生破裂。

2.腹腔内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如产褥热、输卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。

3.急性肠梗阻肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝、肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起绞窄性肠梗阻后，因肠壁损伤，失去正常的屏障作用，肠内细菌可经肠壁侵入腹腔，产生腹膜炎。

4.腹部外科情况利器、子弹穿透腹壁时，可穿破空腔脏器，产生急性腹膜炎。腹部手术时，可由于消毒不严，也可因手术不慎，使局部的感染扩散，或胃、肠、胆、胰的缝合口溢漏，有时由于腹腔穿刺放液或做腹膜透析时忽视无菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。

5.血行播散性感染可引起原发性急性腹膜炎。腹膜感染中最常见的细菌为大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、产气夹膜杆菌及其他厌氧菌。在大多数病例中呈混合型感染。

三、临床表现

急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1.腹痛这是最主要的症状，也是最早期的症状。呈持续性，一般较剧烈，不能忍受，患者常呈蜷曲体位，不愿移动。开始疼痛多半在原发病变的部位，以后随炎症的扩散而扩大范围，甚至到全腹疼痛，但仍以原发病部位疼痛为显著

2.恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。早期是腹膜受刺激而引起反射性恶心、呕吐，呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁，后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物

3.发热突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。

4.感染中毒性休克当病情严重时，可出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒的表现，后期则可出现面色灰黄、眼窝凹陷、四肢发冷、体温上升或降低、血压下降等全身衰竭的表现。

5.腹部体征腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。

四、临床检查

1.实验室检查血常规检查、白细胞计数和中性粒细胞均显著增高。

2.X线检查如疑为胃、肠穿孔，腹部高位照片膈下有游离气体，腹膜炎晚期则腹部平片因肠麻痹而有大、小肠胀气，肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊甚至消失。

3.诊断性腹腔穿刺对疑为出血坏死性胰腺炎或腹部创伤，穿刺抽出脓液或血性液体，可确诊。

五、治疗方法

1.非手术治疗

（1）禁食，胃肠减压。减轻胃肠胀气，减少消化液继续外溢，改善胃肠循环，有利于胃肠道功能的恢复。

（2）维持水、电解质平衡与营养：输液，补充钾、钠、氯，必要时输全血、血浆或人血白蛋白，如治疗时间较久或全身情况差者，行全胃肠外营养补充氨基酸和高糖溶液。

（3）抗生素应用：氨苄西林、庆大霉素或氯霉素，林可霉素、甲硝唑等。

（4）体位：在无休克时半卧位：宜前倾30°～45°，可使脓液积聚于盆腔。

（5）剧烈疼痛或烦躁不安者：如诊断已经明确，可酌用哌替啶、苯巴比妥等药物。

（6）严密观察，记录出入量，补充适量电解质，防止各种并发症。

2.手术治疗适应证：已确诊为腹内脏器穿孔或外伤性内脏破裂者；原发性腹膜炎非手术治疗无效或不能肯定为原发性腹膜炎者；腹部手术后疑有吻合口破裂或泄漏者；腹部手术后有内出血者。

六、健康指导

（一）病情观察

1.胃、十二指肠溃疡穿孔有溃疡病史。突然发生上腹痛，并迅速弥漫全腹部疼痛，绞痛，伴有休克。全腹呈板样强直，有压痛及反跳痛。

2.急性出血坏死性胰腺炎腹痛先在上腹部，绞痛状，腰背部呈横形条状胀痛，迅速全腹绞痛甚至休克，全腹部均有压痛但以脐上部为明显，腹腔穿刺液淀粉酶增高。

3.急性阑尾炎穿孔多在腹痛24h后，阑尾穿孔才成弥漫性腹膜炎。早期腹痛仅限于脐周，右下腹部；穿孔后才全腹均有压痛、反跳痛、腹肌紧张，但右下腹部压痛仍最明显。

4.胆囊炎穿孔一般均在急性胆囊炎48h后方才穿孔，多见于40岁以上，女性，体弱患者。早期为右上腹部阵发性绞痛，多为胆囊结石嵌顿于胆囊管后胆囊急性炎症，胆囊底穿孔，大多为局限性腹膜炎，少数为胆汁性弥漫性腹膜炎，局限性者为右上腹部腹膜刺激征，弥漫性者全腹均有腹膜刺激征。

5.外伤性肠穿孔有腹部闭合性损伤史，即有腹痛，绞痛性，伴呕吐甚至休克。全腹均有压痛、肌紧张与反跳痛，但穿孔部位压痛最明显，肠鸣音消失。

（二）药物治疗及指导

（详见腹痛）

（三）常用食疗方

（详见腹痛）

（四）中医治疗

1.气郁邪盛上腹部局限性刀割样疼痛，腹痛拒按，伴恶心，呕吐，腹胀，低热，口干，舌质偏红、苔薄黄，脉弦数。治法：理气行滞，清热解毒。方药：柴胡10g，黄芩10g，枳壳10g，生大黄10g，栀子10g，延胡索10g，川楝子10g，金银花12g，赤、白芍各10g，生甘草6g。

2.湿热蕴毒腹痛拒按，恶心呕吐，腹胀腹泻，身热不退，尿黄赤或伴黄疸，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热，理气止痛。方药：薏苡仁l5g，清半夏10g，厚朴10g，滑石10g，蒲公英15g，萆薢10g，败酱草12g，蚤休10g，生甘草6g，延胡索10g，木香10g。

3.瘀血内蓄腹部胀大膨隆，疼痛拒按，痛有定处，或低热夜甚，小便通利，舌质青紫、苔薄白，脉弦。治法：活血通络，化瘀散结。方药：当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，川芎10g，生蒲黄10g，三七6g，牡蛎15g(先煎)、柴胡10g。

4.热结肠胃腹部持续性剧痛，大便燥结不通，腹满拒按，潮热汗出，口苦，尿黄，舌质红、苔焦黄起芒刺，脉沉实有力。治法：通腑泻热。方药：生大黄10g，芒硝10g，厚朴10g，木香10g，败酱草10g，牡丹皮10g，紫花地丁15g。

5.火毒内陷腹部持续性剧痛不解，高热烦躁，神昏谵语，面赤气急，舌绛、苔少，脉细数。治法：清热凉血解毒。方药：水牛角20g，生地黄10g，玄参10g，淡竹叶6g，金银花15g，黄连10g，丹参11g，麦冬12g，赤芍10g，牡丹皮10g，人工牛黄1g(冲)。

（五）注意事项

（1）观察期间不宜用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。

（2）禁止灌肠，以免消化道内容物自穿孔处向腹腔内广泛扩散，加重腹腔污染。

（3）急性腹膜炎患者的观察、护理，必须在医护人员的监护下进行，家属要积极配合，不要善自处理，以免贻误病情。

（4）患者腹痛时，应严格卧床休息，做好安全防范措施，家人陪伴。

（六）家庭应急处理

（1）卧床休息，取俯卧位可使腹痛缓解，也可双手适当压迫腹部可使腹痛缓解。

（2）适当给予解痉药物如阿托品、654-2或维生素K3可暂时缓解腹痛。

（3）若是暴饮暴食所致腹痛、腹泻者，可试用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果。

（4）腹痛剧烈且伴有呕吐、高热、血便和肠型时，应速送医院治疗，不宜外留家中以免耽误治疗。

（七）腹痛患者的五不要

详见腹痛有关章节。

（八）预防调护

（1）及时治疗原发病，保持精神舒畅，避免诱发因素。

（2）对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗，是预防腹膜炎的根本措施。

（3）任何腹腔手术，甚至包括腹腔穿刺等，皆应严格执行无菌操作，肠道手术前给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。