肝性脑病的饮食调养

一、肝性脑病的概述

肝性脑病是肝功能严重损害，不能将血液中有毒的代谢物解毒；或由于门腔静脉分流术后，门静脉中有毒物质未经肝脏解毒，通过侧支循环直接进入体循环，引起中枢神经系统代谢紊乱，以意识改变和昏迷为主要表现的综合征。脑功能障碍包括可逆的代谢性脑病、脑水肿以及慢性和不可逆的脑结构改变。

（一）肝性脑病的病因

在肝硬化伴侧支循环，或施行门－腔分流术后的病例，有下列诱发因素常可诱发肝性脑病。

（1）出血：食管胃底静脉曲张破裂出血或胃黏膜糜烂等大出血后，可使门静脉血供进一步下降，加重肝损害，出血性休克更促使肝细胞坏死，凝血因子更为减少，肝脏解毒作用进一步减弱，出血后肠道积血在细菌作用下产氨，血氨升高，促发肝性脑病。

（2）感染：严重感染可使体内组织分解、代谢增强，氨产量上升，发热和缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性。

（3）大量放腹水或大量利尿之后，蛋白质丢失过多，加重肝脏损害，电解质紊乱出现低钾性碱中毒，腹水后有效血容量减少，影响肾血流量和肾小球滤过率，肾素和醛固酮增加，微小血管收缩，肾功能恶化，出现氮质血症，加重肝性脑病。

（4）摄取过多含氨食物，肝功能减退对蛋白质不能耐受，过多食用肉、蛋或其他富含蛋白质食物，均可产生更多的氨，对大脑产生毒性作用。

（5）大量饮酒、大手术、麻醉、安眠药等可增加脑、肝、肾负担，诱发肝性脑病。

（二）肝性脑病的临床表现

肝性脑病临床表现多种多样，发病与原发肝病有关。暴发病毒性肝炎可无诱因而骤然发病，迅速出现昏迷，数日内或可死亡。肝硬化伴有门－体分流者，常在诱发因素作用下出现昏迷，除去或控制诱因，且肝脏代偿能力尚佳时，神志可望恢复，但昏迷常反复发作。临床表现可归纳为精神错乱和运动异常两方面。

（1）精神错乱：轻重不等，长短不一，随个体而异。①有神志恍惚，沉默，情绪低沉，讲话缓慢，口齿不清，以后定向力和理解力减退，书写错误，不能完成简单运算及智力活动，如火柴杆摆五角星、搭积木等；②不少患者有睡眠改变，如白天倦睡，夜间失眠，以后木僵、嗜睡，终致昏迷；③也有先出现欣快、多言、多动等兴奋甚至狂躁表现，以后转为精神抑制性现象，最后发生昏迷；④有些患者衣冠不整，哭笑无常，甚至随处便溺，出现怪癖和幼稚行为，或妄想、幻觉、思维紊乱和行为异常。

（2）运动异常：①扑翼震颤为肝性脑病最具特征的征象，严重时口角和舌，甚至四肢均可抖动；②患者常常取物不准、握物不牢、步履不稳和其他运动失调如舞蹈样动作、共济失调等表现；③随着病变的进展，可出现腱反射亢进、肌张力增强、颈部阻力及锥体束征，甚至出现四肢屈曲、面部肌肉抽搐、头颈后仰及角弓反张等去皮质状态；④进入昏迷后，各种反射迟钝或消失，扑翼震颤也引不出。

（三）肝性脑病的分期

肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

1.一期　前驱期：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。

2.二期　昏迷前期：以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑翼样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。

3.三期　昏睡期：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。

4.四期　昏迷期：由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

上述分期界限不一定明显，常有前后各期交错重叠。

二、肝性脑病的饮食调养

（一）与肝性脑病有关的营养因素

肝昏迷患者可出现糖、脂肪、蛋白质和电解质等多种营养素的代谢紊乱。

（1）糖代谢紊乱：正常肝脏中的酶能将肝糖原分解为葡萄糖，以调节血糖浓度。肝功能衰竭时，由于肝糖原储备减少，使糖原分解为葡萄糖的酶的活力受到影响，再者肝脏对胰岛素灭活能力减弱，致使胰腺激素失平衡，所以，肝昏迷病人易出现低血糖。此外，由于肝酶缺乏，使葡萄糖代谢产物及丙酮酸及乳酸合成肝糖原过程障碍，血液和脑组织中乳酸及丙酮酸积聚，致使发生代谢性酸中毒。

（2）蛋白质和脂肪代谢紊乱：由于肝糖原的减少，肝细胞内糖氧化减弱，促使蛋白质与脂肪代谢加强。蛋白质分解过多使血中含氮物质增多；脂肪分解过多使血中酮体增多，故使病人出现氮血症和酮血症。

（3）电解质代谢紊乱：肝昏迷患者常有大量腹水；长期低钠饮食、呕吐、腹泻，反复用利尿剂和皮质激素等，会引起低钠血症和低钾血症。

从肝昏迷的发病机制和各种生化紊乱来看，含氮物质的代谢紊乱是肝昏迷的生化基础，而糖、脂肪和电解质紊乱则会加重肝昏迷。因此，在肝昏迷患者的营养治疗中，严格控制膳食中蛋白质的质和量乃是重要的环节，高蛋白膳食往往会促发或加重肝昏迷。

（二）肝昏迷的营养治疗

营养治疗的目的是严格限制蛋白质的摄入量，减少氨的形成，预防和减轻肝昏迷；补充适当的热能，保证代谢需要；注意水电解质平衡。其具体要求是供给低蛋白、高糖类、充足维生素和适量热能膳食。应富于营养，易于消化吸收，脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。失代偿期应加强支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及清蛋白等。

1.肝昏迷的营养治疗原则

（1）供给热能：为了保证机体代谢的需要，减少自体分解，每天供给总热能不能低于7 531kJ（1 800kcal）

（2）供给蛋白质：合理地确定膳食中蛋白质的供给时是营养治疗的重要环节，蛋白质供给过多会诱发或加重肝昏迷；蛋白质供给过少，不利于受损肝组织修复和病体康复。所以，蛋白质的供给量应视病情而定。

①血氨中度增高，无神经系统症状者，病初24～48h内采用低蛋白膳食，蛋白质供给量为每天0.5g/kg（体重），一天总量约30g。病情好转后，对蛋白质供给量逐步进行调整，每隔3～4d调整1次，每次增加5～10g，以每天不超过1.0g/kg（体重）为宜。

②血氨不高但有神经系统症状者，病初24h内给无动物蛋白膳食，监测血氨一直不高时，则表明肝昏迷与血氨无关，即可每日供给0.2～0.3g/kg（体重）蛋白质，若病情无恶化，其后每隔2～3d增加蛋白质供给量达1.0g/kg（体重）即可。有人认为，每天供给蛋白质50g，可维持肝性脑病病人的氮平衡，并能促进蛋白质合成，有助于水肿的消退和促进肝细胞修复。

③肝昏迷伴有肝肾综合征者，对蛋白质供给时给予更严格限制，要结合患者血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平综合考虑。

④血氨明显升高、伴神经系统症状并出现昏迷者，病初48～72h内，给完全非动物性蛋白，每天0.3g/kg（体重），一天约20g。病情略有好转后，改为优质蛋白质（奶类为主），对蛋白质供给量逐步进行调整，每隔2～3d增加1次，每次不超过10g，总量以每天不超过1.0g/kg（体重）为宜。在增加蛋白质供给时，若血氨再度升高，应重新限制蛋白质，且限制得更严；若病情再度好转时，递增蛋白质的速度更慢，时间更长。

严重肝昏迷病人，暂不宜供给动物蛋白质食物时，应补充一些植物性蛋白质，如豆腐脑和豆浆，以避免出现氮的负平衡。开始增加动物蛋白质时，应逐渐增加含氨少的动物蛋白质，如牛奶，蛋类。

（3）供给糖类：应供给高糖类，每天400g左右，它提供热能669kJ（1 600kcal）。

（4）供给脂肪：宜供给低脂肪，每天约30～40g，约提供热能1 130～1 506kJ（270～360kcal）。为了既能保证热能的供给，又能防止腹泻，可采用脂肪乳剂。

（5）给予富含维生素的饮食：供给富含多种维生素的食物，特别是富含维生素C的食物，应供给较多数量，以利解毒。

（6）调整饮食中电解质的含量：根据病情，对膳食中钠、钾的含时进行调整，以帮助临床上电解质紊乱的纠正。

（7）膳食性质选择：昏迷前期，宜给极易消化的少渣半流质或流质，昏迷不能进食者，若无食管静脉曲张者，可用鼻饲。

2.肝昏迷的营养食谱举例

早餐　米汤300ml（大米30g，白糖20g，植物油5g）

加餐　甜豆浆200ml（豆浆200ml，白糖20g）

午餐　鲜橘汁300ml（鲜橘汁300ml，白糖20g）

加餐　菜汁面汤（青菜汁300ml，面粉20g，植物油5g，食盐1g）

晚餐　甜牛奶300ml（牛奶300ml，白糖30g）

加餐　米汤300ml（大米30g，白糖20g，植物油5g）

全日总热能为6 075kJ（1 452kcal），蛋白质20.8g，脂肪30.3g，糖类237.9g。