心力衰竭及心源性休克

随着人口的老龄化及心脏的自然老化，老年人心衰的发病率及病死率正在不断地增加，加强对老年心衰的认识及防治，对增进老年人健康长寿是极其重要的，也是临床医师对老年人实施治疗中的当务之急。

心衰是指心脏不能维持与身体需要相适应的有效循环。虽然单独的左室或右室衰竭并不少见，但在老年人双室衰竭更为常见，65岁以上人群发病率为6%，而75岁以上人群则上升为10%。在临床研究中，年龄每增加10岁，发病率增加1倍，男性发病率在各年龄组均高于女性。

心力衰竭在明确诊断后，2年病死率男性为37%，女性为33%；6年病死率男性为82%，女性为67%，较总体人群同年龄组人高4～8倍。心力衰竭除有较高的病死率外，还有较高的复发率。明确诊断后6年内有70%的男性和63%的女性出现多次明显的心力衰竭。

【病因】

1．心力衰竭

（1）最常见原因：冠心病、高血压性心脏病、肺心病等。

（2）较少见原因：甲亢、甲低、感染性心内膜炎等。

（3）常见诱因：①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位（20%以上），患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗死、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全（10%以上）；③心律失常（7%），尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等，房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加；④输血、输液或饮食摄盐量过多；⑤洋地黄治疗中断，量不足或过量；⑥劳累、情绪激动；⑦严重贫血、甲亢；⑧肺栓塞；⑨抑制心肌收缩力的药物影响：如某些抗心律失常药物；⑩其他还包括糖尿病、吸烟、肥胖、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比率升高以及红细胞压积增大等。糖尿病引起心衰的原因与其促进冠状动脉硬化和高血压及肥胖有关。同时还可能直接损害心肌细胞。糖尿病可使心衰发病的危险性增加2～7倍，女性患者更明显。

（4）其他：风湿性心瓣膜病、心肌病、瓣膜钙化性心脏病、先心病。

2．心源性休克　分低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等。心源性休克是指由于严重的泵衰竭，使心排血量急剧下降，引起周围循环衰竭，重要器官、组织（如心脑肝肾等）灌注不足，组织缺氧和重要生命器官功能受损的一种临床综合征。最常见原因是急性心肌梗死，该症是住院患者最多的致死原因，其病死率为50%～80%。其他包括心肌疾病、右心梗死、瓣膜穿孔、乳头肌功能不全、严重瓣膜狭窄、心脏压塞、肺栓塞、心脏外科手术后等。

【诊断】

心电图示AMI；心肌酶动态变化符合AMI；血压≤80／60mmHg，原有高血压者，收缩压降低≥30mmHg；脏器循环衰竭体征：尿量≤30ml／h，精神和神志改变，呼吸深快；儿茶酚胺增多体征：皮肤苍白、冷汗、心动过速等；CI＜1．8L／（min·m2），PCWP≥18mmHg。

【治疗】

1．加强抗感染　选用广谱或联合抗生素，积极治疗原发病至关重要，心力衰竭及心源性休克并发肺部、肠道等部位感染较常见，应使用较强力抗生素并联合使用，以预防感染性休克发生，另外还应加强营养、支持治疗，提高机体抵抗力。

2．适当选用利尿剂　可减低心脏的前后负荷，应注意利尿药物之间的协同作用，特别在利尿剂耐药时应监测血生化指标，有助于避免发生尿毒症及低钾、低钠血症。

3．合适的洋地黄类药物　应注意电解质的变化，适当补钾可防止洋地黄所致心律失常。

4．小剂量应用血管紧张素转换酶抑制剂　可减轻心脏前后负荷，改善心功能。

5．支持疗法　老年人免疫功能低下、心脏负担重、心肌缺氧、能量代谢障碍，予以1，6-二磷酸果糖可改善心肌能量代谢，使心功能明显改善，一般状况明显好转。

6．加强抗休克治疗

（1）正性肌力药物：包括洋地黄制剂、多巴酚丁胺、多巴胺。

（2）升压药物：去甲肾、多巴胺、间羟胺。

（3）血管扩张药：20世纪70年代治疗泵衰竭的重要进展；常用药物：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。须密切监测PCWP（PCWP＞18mmHg是应用血管扩张剂的适应证），从小剂量开始增加，注意有无低血容量。

（4）IABP治疗。该装置在导管头部有一球囊，可充气，容积为30ml，置入主动脉内，导管末端与电子控制系统的泵相联，以心电R波激发，使气囊在舒张期充气，收缩期缩小。原理：舒张期气囊胀开，阻止主动脉血流，升高主动脉舒张压，增加冠脉血流量。收缩期气囊缩小，减轻左室后负荷。在休克早期（30h内）应用，可改善心源性休克患者的血流动力学状态，争取时间行PTCA或CABG。

（5）再灌注治疗：是急性心肌梗死的核心治疗。①溶栓治疗：20世纪80年代急性心肌梗死治疗进展之一。溶栓药物：第一代为链激酶、尿激酶。第二代为重组组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂；第3代为纤维蛋白免疫溶栓剂；②PTCA及支架术：是介入性心脏病学重要进展之一，应用于心源性休克、大面积心梗及有溶栓禁忌证者；③其他：冠状动脉搭桥术。

7．防治并发症

（1）水、电解质紊乱：休克时，各种因素可致低血容量和电解质紊乱，补充血容量时应考虑到心源性休克的特殊性故速度不能太快，最好在血液动力学监测下进行，注意中心静脉压和肺楔压的变化；同时注意总的电解质的补充，特别是钾、镁离子的补充或纠正。

（2）酸中毒：积极防治引起酸中毒的各种原因。

（3）肾功能衰竭：应采取措施防止肾衰发生，一旦出现肾衰，除药物治疗外，可考虑水滤或血滤，还可采取腹膜透析或血液透析来纠治肾衰。因肾功能衰竭可使心源性休克的处理变得更加困难。

（4）肺通气或换气功能障碍：心脏病人特别是伴有心衰的患者，其肺功能已经受损，出现休克后，肺功能障碍更加明显，最后导致休克肺。应采取综合措施减轻肺动脉高压，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，防止输液过多而致肺水肿，积极正确使用呼吸机等。

（5）脑水肿：要正确地识别脑水肿是否存在，一经发现应积极处理。脱水降颅内压，激素的使用，保护脑细胞功能，防止脑疝发生。

（6）DIC：DIC的诊断较为困难，各种实验室检查方法也较难统一。关键在于防治DIC，一旦出现DIC，早期就积极纠治诱因，补充血容量，给予肝素抗凝或溶栓治疗，晚期应考虑抗纤维蛋白溶解等治疗。