患者反应服药后病情加重

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系疾病，患病人数多，老年人居多，病死率高，由于其缓慢进行发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。本病受到世界各国的重视，影响广大群众健康。对于COPD这样一个在农村患病人数多的疾病加强防治更具有十分重要的意义。

COPD的主要特征是慢性气流阻塞，并进行性发展。主要诱发因素为吸烟、有害粉尘、烟雾及气体接触等。

COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。

慢性支气管炎是具有慢性咳嗽、咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月。连续2年并除外其他原因所致的慢性咳嗽者。

【临床表现】

1．病史

（1）咳嗽：初起早晨加重，以后晚上也明显；

（2）咳痰：黏液性痰，合并感染时有脓性痰。

（3）气短：逐渐加重，活动后明显。

（4）喘息：有的患者发生。

（5）吸烟史：多有长期较大量吸烟。

（6）职业史：如较长期粉尘、烟雾或有害气体接触史。在发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。随疾病进展，急性加重变得频繁。COPD后期发生低氧血症和（或）高碳酸血症，并可发生肺源性心脏病。

2．体征　早期COPD体征可不明显。通常COPD胸部听诊可有呼气延长或呼气时干啰音。随疾病进展出现胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远。此外两肺底或肺野可有湿性啰音和（或）干性啰音。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。

【辅助检查】

1．胸部X线检查　X线检查对COPD的诊断敏感性不很高，但对确定肺部并发症和鉴别其他肺部疾病（肺间质纤维化、肺结核）有意义。早期COPD胸部X线检查可无明显变化。一般COPD患者除可出现肺纹理增加、紊乱等非特征性改变外，主要为肺气肿改变，如肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变平；肺野透明度增加，横膈位置降低，膈穹隆变平以及心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽，肺野周围血管纹理减少纤细等。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大、右下肺动脉增宽等。

2．CT CT检查，特别是高分辨率CT（HRCT）比普通胸片有更大的敏感性与特异性。它可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿等病变，了解肺大泡的大小和数量，估计肺大泡区域肺气肿的程度，对预计外科手术效果有一定意义。但CT检查不应作为一种常规检查。

3．肺功能检查　肺功能检查对COPD的诊断以及估计其严重程度、疾病进展和预后有重要意义。气流阻塞是通过第1秒钟用力呼气容积（FEV1）和FEV1与肺活量（VC）或用力肺活量（FVC）的比例减少来确定的。FEV1／FVC是轻度COPD一项敏感指标。FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标，它变异性小，容易操作因而常作为COPD肺功能检查的基本内容。最大呼气峰流速（PEF）与最大呼气流量—容积曲线（MEFV）也可作为大致可资比较的气流阻塞指标。

4．化验　COPD低氧血症：当动脉血氧分压（PaO2）低于55mmHg时常常发生血红蛋白、红细胞增加，即继发性红细胞增多。COPD感染加重时痰由黏液性变为脓性，痰涂片主要为嗜中性白细胞。培养常见病原菌为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、卡那摩耶菌（moraxella catarrhalis）、肺炎克雷伯杆菌等。

【诊断】

COPD诊断要根据病史、体征、实验室检查等多方面综合进行。肺功能检查（FEV1／FVC、FEV1%、RV／TLC、RV）对确立气流阻塞及其严重程度、对肺气肿诊断有重要意义。如有FEV1%或FEV1／FVC下降即可诊断有气流阻塞。胸部X线检查对肺气肿诊断和鉴别其他原因所致肺部疾病有较大意义。由于FEV1下降与COPD严重程度和预后有很好的相关关系。故根据FEV1下降对COPD分级。根据FEV1下降，将COPD分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。

Ⅱ、Ⅲ级应作动脉血气检查，以了解PaO2和动脉血二氧化碳分压，（PaCO2）改变。

在COPD发展过程中，根据病情可分为急性加重期和稳定期。急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或黏液脓性，量明显增加或可伴有发热等炎性表现。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

【治疗】

治疗目的是：①阻止症状发展和疾病反复加重；②保持最适当的肺功能；③改善活动能力，提高生活质量。

1．主要治疗方法

（1）停止吸烟：吸烟是引起COPD的主要危险因素。停止吸烟是治疗COPD的重要措施。应使用各种办法使患者终止吸烟。

（2）控制有害因素：职业环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。

（3）抗菌药物：COPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染与细菌感染。使用抗菌药物。临床常用的抗菌药物，包括β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）；大环内酯类；氨基糖苷类；氟喹诺酮类等都是可选择的药物。

（4）支气管扩张剂：包括抗胆碱能药物、β2受体激动剂以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物等。

①抗胆碱能药物：主要品种是异丙托品（ipratropine）。定量吸入时，开始作用时间比β2受体兴奋剂如（沙丁胺醇）慢，但持续时间长，30～90min达最大效果。持续4～6h。剂量为40～80μg（每喷20μg），每天3～4次。由于该药不良反应小可长期吸入。

②β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒喘宁等制剂，短期定量雾化吸入，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5h。剂量100～200μg（每喷100μg），每24h不超过8～12喷。

③茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。

（5）糖皮质激素：COPD患者应用糖皮质激素应取谨慎态度。在COPD急性加重期，当可能合并支气管哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注糖皮质激素，但要尽量避免大剂量长期应用。COPD稳定期应用糖皮质激素治疗，仅10%左右患者获FEV1改善。吸入糖皮质激素气溶胶短期观察仅有有限疗效可没有效果，长期治疗结果，现正进行多中心研究，目前尚无结论。

（6）祛痰药：COPD气道产生大量黏液分泌物，痰液潴留促使继发感染，并可能影响气道通畅。祛痰药主要有两类：黏液溶解剂（mucolytics）可使黏蛋白破坏，痰调节剂（mucoregulators）通过改变黏蛋白合成以减少黏稠度。乙酰半胱氨酸除具有黏液动力学作用外，尚有抗氧化作用，口服有一定效果。盐酸溴环己胺醇（ambroxol）是另一种祛痰制剂。这两种药物可口服，也可雾化吸入。实践中体验到某些中药具有祛痰作用。在COPD临床治疗中不防试用。值得作深入的、随机对照研究。

（7）呼吸兴奋剂：目前尚无对COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对COPD伴呼吸衰竭者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用。但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生不良反应。应根据实际情况权衡利弊决定是否应用。

（8）氧疗：①医院内氧疗：在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第1位重要性，通常可通过鼻导管、Venturi面罩或通过机械通气给氧。氧疗的目的是使氧饱和度（SaO2）上升至＞90%和（或）PaO2≥60mmHg而不使PaO2上升超过10mmHg或pH＜7．25。给氧应从低剂量开始（鼻导管氧流量为1～2L／min）。但对严重低氧血症、二氧化碳潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。②长期家庭氧疗（LTOT）：缺氧可迅速引起细胞损伤，纠正缺氧对具有进行性低氧血症的COPD患者具有重要作用，已证明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭患者的生存率。当呼吸衰竭稳定3～4周，PaO2≤55mmHg不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。有些国家PaO255～59mmHg并存肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或严重夜间低氧血症者也定为LTOT的适应证。但对仍然继续吸烟者，一般不作LTOT。LTOT通常是经鼻导管吸入氧气，流量1．5～2．5L／min，PaO2一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15h／d，包括睡眠时间。我国目前限于条件，虽不能广泛开展家庭长期氧疗，但随着条件改进，LTOT将会起到应有的作用。

（9）康复治疗：康复治疗可以使因进行性气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。

2．稳定期的治疗原则　尽管COPD的基本损害属于进行性发展，对COPD稳定期患者仍应采取积极态度给予管理与适当治疗，通过这些措施可使患者症状得到改善，生活质量可获提高。早期预防与处理最重要。尽早戒烟是主要防治手段，不同程度COPD患者都必须戒烟。与环境污染或职业污染有关的COPD患者，应避免在职业性污染、环境污染中生活。

COPD具有呼吸困难症状时，主要应用β2受体激动剂和（或）胆碱能阻断剂、茶碱制剂等治疗。轻度COPD当呼吸困难症状不固定时，可根据症状发生时按需要使用β2受体激动剂定量气雾吸入。如症状较重、呼吸困难为持续存在者虽或长期使用β2受体激动剂，但主要应用异丙托品定量吸入治疗，此时也可在需要时加用β2受体激动剂，以使迅速缓解症状，或可加用缓释（或控释）茶碱。此外缓释型沙丁醇（4～8mg，每日2次）、丙卡特罗（25mg，每日2次）等也可使用。对咳嗽、咳痰、且痰不易咳出者，可同时给予祛痰药，如乙酰半胱氨酸、盐酸溴环己胺醇或具有一定祛痰疗效的中药。中、重度COPD患者，在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验有反应者（FEV1增加15%以上），可考虑口服糖皮质激素，如强的松每日20～30mg，10～14天。若呼吸困难症状改善，应逐步减少剂量改用定量气雾吸入皮质激素制剂治疗，若症状未获改善，应即刻停药。在使用糖皮质激素中，要防止并发感染COPD稳定期一般不用抗菌药物治疗，也勿须应用抗菌药物预防感染。

对重度或中、重度患者，需注意血气分析结果，并估计是否需要给予长期家庭氧疗。中、重度稳定期COPD患者，需注意康复治疗与精神治疗，这对改善患者生活质量颇为重要。

3．COPD急性加重期治疗（或住院患者治疗）原则

（1）确定COPD急性加重的原因：引起COPD急性加重原因首先为气管支气管病毒或细菌感染，其次考虑为肺炎、肺梗死、自发性气胸、不适当给氧、心力衰竭、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳以及合并其他疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。

（2）未发生威胁生命情况时患者的处理——非侵入性治疗：①氧疗：通过鼻导管或面罩给氧；②支气管扩张剂：包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，可联合用药。沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可达到较大剂量，使用比较方便。具体方法：0．5%沙丁胺醇0．5ml（2　500μg）用生理盐水稀释至2～3ml；0．025%异丙托品2ml（500μg）用生理盐水稀释至3ml。它们均可用压缩空气或氧气（流量5～7L／min）驱动雾化吸入。可静脉滴注茶碱类药物（氨茶碱或羟丙茶碱）。根据患者实际条件必要时可用糖皮质激素口服或静脉滴注。积极应用敏感抗菌药物，根据病情程度，静脉滴注或口服给予。注意液体及电解质平衡和补充营养。治疗全并存在的慢性肺源性心脏心力衰竭或其他合并症。

（3）威胁生命时的处理（住进ICU病房）：当患者发生意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空气时PaO2＜50mmHg，PaO2≥70mmHg，pH＜7．3等情况应给予加强保护治疗，有条件者进入ICU治疗。主要的治疗措施包括：积极进行非侵入性方式治疗。除氧疗、支气管扩张剂治疗等外，应积极给予抗菌药物，住院初期，根据经验静脉给予比较广谱的抗菌药物。随后参考气道分泌物培养及药敏试验结果合理调整用药。对这些患者更要注意水、电解质平衡，给予适当析营养支持，以便维持较好的机体状况，渡过疾病的严重阶段。此期患者，应给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）；如病情重，二氧化碳潴留明显，应给予气管内插管并进行正压机械通气。

对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴有明显心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗中，多数患者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，剂量应为通常用量的1／2～2／3，同时需注意洋地黄过量反应。其次，利尿剂使用要适量，要防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症。注意可能引起的代谢性碱中毒。

【预防】

COPD的预防应包括COPD的发生和防止慢性支气管炎、肺气肿患者进展为气流阻塞。主要措施包括以下几个方面：①避免吸烟：吸烟者应立即戒烟；②避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入；③预防呼吸道感染：包括病毒、支原体或细菌感染。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等对于预防易受到流感病毒，肺炎球菌感染的易感者可能有一定意义。但目前难于广泛应用；④对慢性支气管炎患者进行监测肺通气功能（FEV1／FVC、FEV1%、FEV1）。及早发现慢性支气管炎气流阻塞发生以便及时采取措施，也有重要意义。

此外，提高患者的生活水平，避免环境污染，加强卫生宣教和改善工作条件与卫生习惯，加强营养等对COPD防治都有重要的意义。