短暂性脑缺血发作有哪些护理诊断

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺损，多在24h内完全恢复，但可有反复的发作。有人称之为大脑的“间歇性跛行”。早期诊断和正确处理短暂性脑缺血发作已被普遍认为是防治急性脑血管病工作的重要环节。TIA发作时，如不经过适当治疗而任其发展，约1／3的病人在数年之内可发生完全性脑梗死。

【病因】

（1）是一种多病因的综合征，主要与主动脉-颅脑动脉的粥样硬化有关。

（2）这种反复发作主要是供应脑部的小动脉中发生微栓塞所致。

（3）可能由于血流动力学的血液成分的异常等因素引起。

老年人在动脉硬化基础上，由于下列触发因素作用，使某些脑小动脉闭塞而引起小动脉-毛细血管床中的局限性缺血、缺氧发作症状。如微栓子很快崩解或移向远端，或小动脉痉挛解除和（或）因侧支循环及时建立而纠正了这种局限性脑缺氧，症状可在24h以内消失，即为TIA。

【临床表现】

起病突然，历时短暂。大多无意识障碍而能主诉其症状，常为某些神经功能的突然缺失，历时数分钟或数小时，24h内完全恢复，无后遗症。可以反复发作，一日多次或数周、数月、数年发作1次。

1．颈动脉系统的缺血发作　以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫为常见。瘫痪通常以上肢和面部较重。短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。如果发作性偏瘫伴有瘫痪对侧的短暂单眼失明或视觉障碍，临床上可诊断为失明侧颈动脉短暂脑缺血发作。主侧颈动脉缺血可表现失语，伴有或不伴有对侧轻偏瘫，偏身感觉障碍。可有短暂的精神症状和意识障碍。

2．椎-基底动脉系统的短暂脑缺血发作　有时仅表现为头昏、眼花、走路不稳等含糊症状。局灶性症状以晕眩为最常见，一般不伴有明显的耳鸣。若有脑干、小脑受累的症状如复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍、共济失调等，则较容易定位。大脑后动脉供血不足可表现皮质性盲和视野缺损。椎-基底动脉系统供血不足尚可表现为后枕部头痛、猝倒，特别是在急剧转动头部或上肢运动后发生。

【诊断】

无客观检查的直接证据，主要依靠病人和家属提供的病史：

（1）突然的、短暂的局灶性神经功能缺损发作，24h内完全恢复。

（2）常可反复发作，刻板地出现临床症状。

（3）发作间歇期无神经系统定位体征。

（4）起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症。

（5）无颅内高压表现。

【鉴别诊断】

1．局限性癫癎　过去史有全身性癫癎发作症状，如抽搐、意识障碍、舌咬伤、尿失禁等，脑电图有异常有助于鉴别。

2．晕厥　亦为短暂性发作意识丧失，但无局灶性神经功能缺失症状，无抽搐，发作时血压较低。

3．心脏病　伴有冠状动脉粥样硬化者，当发生各种心律失常、心肌梗死伴血压过低、心力衰竭时，可引起短暂脑缺血发作。

4．精神因素　癔症性发作、严重的焦虑症、过度换气综合征等神经功能紊乱，有时类似短暂性脑缺血发作。

【防治】

根据文献统计，TIA病人中约有10%～35%发生脑梗死，因此，应对所有诊断明确的短暂性脑缺血病人进行适当治疗和严密随访观察。

1．抗凝治疗　经国内外临床应用和长期观察，现认为审慎而有选择地应用抗凝治疗，对短暂性脑缺血发作的病人可消除或减少发作，对防止可能发生的脑梗死亦有积极意义。也适用于进展性脑梗死，包括多次发作的心源性脑栓塞。但血液病、出血性疾病、活动期消化性溃疡、严重肝肾疾病、高血压、孕妇及产后、感染性血管栓塞、高龄、高度脑动脉硬化和缺乏必要化验者属禁忌。

（1）肝素12　500U加入5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖1　000ml中缓慢静脉滴注，以20滴／min速度持续24～48h，定期复查凝血时间，调整滴速。在静脉滴注肝素的同时，第1天可选用一种口服抗凝药物，如华法林4～6mg，每天检查凝血酶原时间及活动度，稳定后每周检查1次，及时调整口服药剂量。要求静脉凝血时间（试管法）维持在20～30min，凝血酶原活动度在20%～30%。华法林每日维持量为2～4mg。

（2）病情进展较缓慢者可直接采用口服抗凝剂，选用以下一种：华法林、新双香豆素、双香豆素、硝酸香豆素，或皮下注射低分子肝素钠（克塞、立迈青）7～14d等，注意定期复查“凝血四项”。

治疗期间注意以下几点：①注意出血并发症，查小便有无红细胞，大便有无隐血，眼结膜、牙龈、皮肤有无出血倾向。有出血情况立即停抗凝药；②进行抗凝治疗前先做CT检查排除脑出血病变；③抗凝治疗期间避免针灸、腰椎穿刺及任何外科小手术；④抗凝治疗疗程为发作停止后维持半年至1年。停药应逐渐减量，使凝血酶原时间逐渐回升至正常，不可突然停药，以免发生“回跳作用”，即凝固性突然增高。

2．降纤治疗　采用东菱克栓酶5U加入生理盐水100ml或250ml静脉滴注，隔日1次，10d为一疗程。定期复查“凝血四项”。70岁以前主张首剂加倍，超过70岁老年人我们不主张治疗过于积极，以免合并出血。

3．外科治疗　如能明确诊断短暂性脑缺血发作是由于颅外血管病变所致，可以考虑外科治疗；由于颅内动脉病变所致者，不考虑外科治疗。颅外和颅内都有病变时一般不宜考虑外科手术治疗。目前，对脑动脉闭塞性病变采用的手术方法有：①动脉内膜剥离-修补术；②血管重建术，如动脉切除-移植术、动脉搭桥短路术等。治疗目的为恢复、改善脑血流量。建立侧支循环和消除微栓子来源。

4．其他治疗　血管扩张剂的应用，认为对短暂脑缺血发作的效果不能肯定，亦可应用阿司匹林等抗血小板积聚药物，防止血栓形成和微栓子的发生，以达到预防和治疗短暂性脑缺血发作及脑梗死目的。