胰腺炎导致急性肾衰竭

老年人（年龄≥60岁）在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，在某些诱因的刺激下，短时间内同时或序贯出现两个或两个以上器官的衰竭，在许多方面与一般成年人中多见的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）有不同之处，故被称为老年多脏器功能衰竭（multiple organ failure in the elderly，MOFE）。我们认为，老年多器官功能障碍或衰竭不是一种单独的疾病，而是一组综合的临床病症，与MODS又有区别，况且经过恰当的治疗还是可逆的，因此，建议用老年多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）这个名称。

老年多器官功能障碍综合征的主要危险因素包括年龄、伴有严重的器质性疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等，还有营养不良、免疫功能低下及感染等。据统计，感染是引起MODSE死亡的主要原因，且肺部感染占第一位（70%左右）。以肺、心脏做为首发衰竭脏器的合占60%～80%，且来势凶猛，病情危重，提示MODSE脏器功能障碍的发生是有规律可循的和可预防的。

【流行病学】

流行病学调查表明，在老年人常见的急性脑血管病（即脑卒中）并发MODSE的患者中，老年人约占90%，其中有慢性疾病史80%以上。据观察，MODSE死亡占老年人急性脑血管病总病死率的90%左右，而老年人由脑卒中引起的MODSE终末段或功能衰竭期总病死率为70%左右。主要的颅外衰竭器官多数情况下依次为脑、肺、心、胃肠道、肾等。2个，3个，≥4个器官衰竭的病死率依次为40%～60%、60%～80%和80%～100%，MODSE已经成为老年脑卒中死亡的主要原因。老年人脑出血仅占老年脑卒中总患病率的30%左右，而病死率却是老年脑梗死的3～5倍。

【发病机制】

多米诺效应在疾病方面是指某种原因触发某系统急性疾病后，诱发一系列其他系统序贯性的损伤，类似多米诺骨牌连续倒塌的连锁效应。老年人MODSE的演变常为序贯性过程，多以单一器官开始，而后累及其他远离器官如肺、心、肾、肝、胃肠道、凝血-纤溶系统等，造成多系统器官功能障碍，并形成恶性循环，我们认为与多米诺效应有类似之处：

1．下丘脑功能紊乱　老年人心脑血管疾病的患病率高，当发生急性脑卒中时常合并广泛的脑血管痉挛、脑水肿及脑组织损伤，可直接或间接影响下丘脑功能，特别是脑出血破入脑室系统，侵犯中线结构，使丘脑下部及脑干水肿、移位，自主神经中枢受到损害，血管运动营养功能障碍，使神经-体液调节发生紊乱，出现一系列的应激反应。有实验证明凡刺激丘脑下部前方、后部及灰结节、丘脑前部、额中眶面、额叶第6或8区、海马回等均可导致胃出血，胃黏膜糜烂，溃疡形成、消化道出血。胃泌素的分泌亢进也可引起应激性溃疡并出血，儿茶酚胺增高使肾血管持续收缩，肾血流减少，肾小球滤过率下降致急性肾功能衰竭。脑组织缺氧引起酸性代谢产物增加，刺激呼吸中枢使通气量增加，血气发生变化，造成呼吸功能障碍。呼吸道肥大细胞分泌增加，心功能不全所致肺毛细血管内压升高，通透性增加，间质水肿，肺血氧化效率减退，加之感染，早期即可发生呼吸器官衰竭，一般情况下，肺是最先受损器官，随后才继发循环系统、肾、胃肠道、肝、凝血-纤溶系统发生衰竭。大脑皮质、丘脑、脑干的损害，可直接通过血管舒缩作用，影响肾脏血流量，使肾脏缺血缺氧发生肾血管舒缩性肾病型肾衰竭，出现血尿、蛋白尿、少尿，BUN＞10．7mmol／L，Cr＞260μmol／L。另外，脑卒中多发生在老年人，而老年人存在不同程度的器官功能低下或潜在的损害，当受到急性脑卒中这个严重打击之后，不但脑功能受到损害，其他器官因不能适应机体应激反应的变化而发生功能衰竭，若不及时处理，相互波及可导致MODSE多米诺效应的发生。

2．细胞因子功能紊乱　目前认为MODSE为一种介质病。机体在炎症、内毒素、缺血、再灌注损伤等刺激下，过度释放众多炎症介质所引起的炎症反应失控，激发瀑布样反应，导致远距离器官功能障碍或衰竭，有巨噬细胞受到损伤因素的持续刺激而活化，导致产生释放大量的细胞因子和其他介质。经体液和细胞效应发挥有害的局部和全身影响，导致局部组织破坏，微血管损伤，毛细血管漏出，代谢亢进，血液动力学功能不全，最终导致MODSE的发生。目前发现的这类细胞因子主要有单核细胞产生INF-2、IL-1、IL-6，由淋巴细胞产生IL-2、INF-V、克隆刺激因子、血小板活化因子、白三烯转化生长因子、内皮源性舒张因子、血管通透因子等。另外，脑组织损伤，除占位性、破坏性损害及脑水肿形成外，损伤的组织还产生心肌抑制因子、网状内皮系统抑制因子、溶酶体水解酶等体液细胞因子，对心、肺、肾、消化道等组织细胞的结构与功能均有损害作用，形成恶性循环。心脏由于受心肌抑制因子的作用，心肌功能受损害。心排出量减少，肺动脉楔压升高，ST段压低，心律失常，血压下降甚至心源性休克、心功能衰竭。

3．缺血-再灌流损伤　老年血栓相关事件如急性心肌梗死、急性脑卒中、急性肺梗死、急性血管栓塞等可以出现各种组织缺血-再灌注现象，在细胞因子的作用下，还可使内皮细胞产生炎症反应及血管通透性增加，血液高凝和微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，从而使溶酶体活性增高，导致细胞坏死。在血液动力学得以改善后，血液对器官产生“再灌注”随之细胞内线粒体内呼吸链氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸暴发，产生大量氧自由基，而次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用，分解为尿酸亦产生大量氧自由基。氧自由基的危害，可导致微血管痉挛，微血栓形成及细胞水肿死亡。另外，缺血-再灌流损伤时可产生大量的NO，NO结合过氧化物阴离子，形成过氧化亚硝酸，可使脂质过氧化，脂肪蛋白质分解，直接导致细胞损伤，形成恶性循环——多米诺效应，导致MODSE的发生和发展。

4．免疫功能紊乱　老年人血栓相关事件急性发作1周后经细胞免疫功能检查发现患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制，其原因主要是由于血栓相关事件发生后大量组织被破坏，加之感染、多器官功能受损，导致大量抗原物质的生成，从而刺激机体免疫系统而使T细胞活化所致。由于T细胞被激活，一方面释放IL-2，另一方面也释放大量的血清可溶性白细胞介素2受体（SIL-2R）至血液中。SIL-2R可与MIL-2R竞争结合IL-2，IL-2被SIL-2R大量中和而耗竭，IL-2功能发挥受阻，且T辅助细胞分泌IL-2功能下降，从而发挥免疫抑制作用，并对T细胞活化起到负反馈作用，导致患者抵抗力下降。加之老年人本身器官储备能力减低，免疫功能低下，从而使机体对有害物质、细菌毒素等的清除能力下降，使感染易于扩散加重，形成恶性循环，即多米诺效应，从而导致MODSE的发生和恶化。

5．内分泌功能紊乱　有人研究老年人急性脑出血并发MODSE者的血清生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、促黄体生长素（LH）、促滤泡成熟激素（FSH）、睾酮（T）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、皮质醇（F）和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平的变化，并与急性脑血管病各疾病组对比。结果发现：GH、PRL、ACTH、F及FSH水平显著升高；MODSE重型患者PRL、GH、F水平显著高于轻型患者，均提示某些内分泌激素参与了MODSE的病理生理过程。研究证实，血管紧张素（AT）可参与脑水肿的形成，加重缺血性脑组织的损害，其变化规律与临床上脑卒中后脑水肿的发展呈同步性，也与动物实验的结论相一致。因此认为，AT参与了ACVD的发生与发展。研究证实，局部脑组织肾素血管紧张素系统在下丘脑、垂体、脑干及控制水盐平衡的边缘系统含量较高。当下丘脑及垂体系统受到损害时，释放的AT通过破损的血脑脊液屏障进入血液循环，而使患者血浆AT含量升高。血循环中增多的AT必将导致各脏器强烈的血管收缩，血循环障碍，使储备功能低的脏器最先发生功能衰竭。另外，血循环中高浓度的AT必将导致醛固酮相应增多，使水钠潴留，加重心肾负担。同时，血循环中高浓度的AT也必将加重脑水肿和脑组织的缺血性损害，下丘脑及垂体的进一步受损反过来又将进一步加重局部脑组织AT的释出，从而形成多米诺效应。

6．全身性炎症反应综合征（SIRS）　老年人血栓相关事件后有一部分MODSE找不到感染灶，且开始多为远隔器官的损伤或衰竭，考虑是由炎性介质引起的。内皮与白细胞相互作用导致组织损伤是SIRS和MODSE早期发病过程中的关键步骤，细胞因子和氧化剂使内皮细胞从静止状态转变为具有促炎的和促凝的表型，使组织因子和黏附分子表达分泌血小板激活因子（PAF）、IL-8，白细胞黏附在内皮使中性粒细胞介导微血管损伤。感染或组织损伤部位可产生大量炎性介质，造成远隔器官的损伤，而且其产物可进一步激活中性粒细胞、内皮细胞并刺激其他促炎介质的产生，造成SIRS和MODSE。MODSE的发生不仅与致炎介质过度表达、分泌有关，也与宿主抗炎介质或内源性抑制因子产生异常有关。当促炎反应占优势时，表现为SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈而损伤自身细胞，导致MODSE；而抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”或代偿性抗炎反应综合征（CARS），使宿主对外来刺激反应低下，对感染易感性增强，从而加剧脓毒症和MODSE。以上均反映了机体炎症反应失控，内环境稳定破坏，从而形成多米诺效应，这可能是诱发MODSE的主要原因之一。

7．营养不良及感染　老年人本身可有营养不良，脑卒中后也可造成营养不良。营养不良可导致免疫功能低下及感染，机体对微生物入侵后的反应性减退，原发抗体反应降低，细胞免疫下降，老年MODSE的诱因以肺部感染占第一位，这是因为老年人肺活量低，且大多数患有慢性肺部疾患，在营养不良、免疫功能低下的情况下，又极易患肺部感染而导致呼衰，引起MODSE。另外，一部分老年人患有不同类型的基础疾病如肿瘤、糖尿病、慢性胃肠疾患或经过手术、放疗和化疗等，全身情况差，加之脑卒中后昏迷、中枢性喉麻痹等因素使患者经口摄取障碍，引起低营养状态，从而促进多米诺效应的发生。

8．治疗不当　在治疗中不适当的脱水、利尿和补液过量、过快可以造成或加重循环障碍和水、电解质的失衡；同时扩容和补液不当极易造成心衰和肺水肿；使用血管收缩药物、肾毒性强的抗生素、过量应用甘露醇等可使肾血流灌注减少或肾实质药物性损害，诱发MODSE；同时脑卒中早期限制入液量、应用激素等也可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。总之，治疗中的任何疏忽都可以造成多米诺效应，引起或加重MODSE。

9．多米诺效应各因素之间的相互关系　MODSE发生时出现多米诺效应原因是多方面的，多米诺效应中的各个环节既可是MODSE的诱发因素或始动原因，如感染、营养不良、治疗不当等，又可以是MODSE发生过程中的病理环节和结果，如下丘脑功能紊乱、细胞因子功能紊乱、缺血-再灌流损伤、免疫功能紊乱、内分泌功能紊乱和SIRS等。引起多米诺效应中的各个环节可以说是环环相扣，互为因果，如下丘脑功能功能紊乱、细胞因子功能紊乱、缺血-再灌流损伤、免疫功能紊乱、内分泌功能紊乱和SIRS等病理环节和结果，也可以导致感染、营养不良等，从而形成新的多米诺效应。目前认为以上诸多因素引起的MODSE最根本的病理生理过程是机体炎症介质的失控，内环境稳定性受到破坏，这可能是诱发MODSE的主要原因。这些因素之间的相互关系也表明，MODSE发生是有一定可预测性的，为预测、预防MODSE的发生带来了希望。

MODSE是一组病因复杂，治疗困难，死亡率极高的临床综合征，临床医师特别是老年病科医师应加深对MODSE的认识。积极抢救老年人的脑梗死、脑出血及早期诊断和防治颅外MODSE，设法阻断多米诺效应以期降低MODSE的病死率已经成为当代老年病临床急救医学的一项重要任务。

【临床表现】

1．脑功能衰竭　以意识障碍，特别是昏迷为主要临床表现，体检时有脑水肿的体征，但是应除外由于缺氧、高碳酸血症、使用镇静药等因素引起的意识障碍。

2．呼吸功能衰竭　肺损害多为MODSE的首发器官，早期即可存在低氧血症，呼吸30～40次／min以上，发绀明显，两肺湿啰音，甚至发生肺水肿，后期则发展为ARDS。

3．心血管功能衰竭　一般可出现肺淤血、急性左心功能不全、心源性休克及微循环功能障碍。临床表现为心率加快，特别是体温降至37℃以下时心率仍超过110次／min，呼吸深快，两肺低垂部位出现细湿啰音，且随体位变动而变化。MODSE心血管功能衰竭发生率高于肾、胃肠及其他系统。

4．肾功能衰竭　各种因素使肾脏缺血缺氧发生肾血管舒缩性肾病型肾衰竭，临床表现为血尿、蛋白尿、多数为少尿或无尿，随后BUN急速上升＞10．7mmol／L，肌酐升至260μmol／L以上。少数MODSE患者也可因肾小管缺血变性，回吸收量下降因出现等渗尿及低渗尿而多尿，肾功能衰竭晚期非少尿型肾衰发生率则高于少尿型。

5．胃肠功能衰竭　MODSE的早期即可出现糜烂性胃炎、应激性溃疡，表现为腹胀、肠蠕动减弱，严重者出现上消化道出血、肠麻痹、肠梗阻或小肠坏死。

6．代谢功能衰竭　部分患者出现难治性高血糖、顽固性低钠血症、严重高乳酸血症、高或低渗透压血症、严重酸碱失衡等临床表现。

【治疗】

1．针对细胞因子的治疗　如内毒素单克隆抗体、细胞因子的抗体拮抗物等和乙酮可可碱、氨吡酮、多巴酚丁胺、糖皮质激素类药物有对抗细胞因子的作用，作者的经验是糖皮质激素类药物在MODSE早期、短疗程、中小量应用不良反应比较少。另外，环氧化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、磷脂酶A2单克隆抗体、前列腺素以及免疫抑制剂等目前处于实验研究或初期临床应用阶段。

2．监测和预防MODSE　对可能引发MODSE的高危老年患者如合并感染、休克、原有多系统慢性疾病以及高龄等，应严格监测血气、电解质、血清乳酸等指标，并早期使用深静脉插管测量中心静脉压指导液体输入量，液体应晶体液和胶体液合理匹配，预防和降低ARDS和MODSE的危险因素最为重要。

3．解除脑水肿压迫　我们的体会是，对于急性脑出血大于50ml有压迫临床表现、大脑中线移位、中枢特殊部位出血以及出血破入脑室的年轻老年人（≤70岁），在积极有效地控制高血压的同时内、外科配合，早期积极进行血肿清除术、脑室引流等手术治疗，可以有效防止和降低MODSE的发生率。早期静脉给予白蛋白每日10～20g可以有效地减轻脑水肿，预防MODSE的发生。

4．防治感染　我们认为，不论有无感染的证据，对老年高危脑卒中患者早期、足量、联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌的抗生素还是利大于弊的。高危患者特别是有深静脉插管者对真菌的感染应给予早期防治，如静脉应用大蒜素每天60～100ml。

5．改善心、肺以及微循环功能　对有可能发生ARDS的老年患者应早期使用机械通气，以容量控制的PEEP为理想模式，吸氧浓度以＜50%为宜。尽量避免使用呼吸兴奋剂，合理使用激素、利尿剂、支气管解痉剂及硝酸酯类药物。在严密检测心脏前、后负荷的情况下确定输液量，我们推荐每天的静脉内液体以1　500ml以内，输液速度控制在1．0～2．0ml／min为好。在扩容的基础上可适当使用血管活性药物，也可短程应用山莨菪碱与地塞米松联合使用，促进症状缓解，改善微循环功能。

6．保护肾功能　对高危患者在扩容、维持血压的同时应尽量避免或减少使用血管收缩药物，以保证和改善肾脏的血流灌注，小剂量的多巴胺、酚妥拉明等药物可保护肾脏，阻止血尿素氮、肌酐上升，甘露醇尽量不用或半量应用。另外我们对高危老年患者早期应用血液净化措施，疗效肯定，可有效预防MODSE的发生和发展。

7．防治消化道并发症　我们用中药大黄粉3～6g／d胃管内注入，既可防止老年便秘，又有止血、保护肠黏膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长、促进肠蠕动、排出肠道毒素的作用，对胃肠道黏膜糜烂、溃疡及出血和肝功能衰竭的防治都有确切的疗效。

8．防治凝血-纤溶系统衰竭　对于老年脑出血患者尽量不用止血药以防止出血后脑梗死；对老年脑梗死患者尽量避免用抗凝药和溶栓药以防止梗死后继发性脑出血和其他部位出血。

总之，MODSE是一组病因复杂，治疗困难，死亡率极高的临床综合征。临床医师特别是老年病科医师应加深对MODSE的认识，提高警惕性，做到早期发现和诊断MODSE，不断完善治疗措施，提高抢救成功率。随着人们对MODSE认识的不断提高、抢救技术的不断完善，必将促使MODSE的临床救治水平有极大提高。

（刘　泽）

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