肝硬化患者如何获取营养

营养不良在肝硬化患者中十分常见，尤其是失代偿期患者更为明显。大样本的临床调查发现，肝硬化患者营养不良发生率为27%～87%。代偿期的肝硬化患者中有30%左右存在不同程度的营养不良，失代偿期的肝硬化患者中，营养不良的发生率高达80%。营养物质摄入不足是进展期肝硬化患者营养不良重要原因。肝硬化尤其是门静脉高压患者，往往伴有消化道淤血、黏膜水肿，因此营养物质的消化、吸收存在一定程度障碍。这类患者可反复出现上消化道出血，使得从消化道丢失的蛋白增加，出现贫血。此外，肝硬化患者常伴有一定程度肝功能受损，肝脏的蛋白合成能力下降，易引起蛋白质缺乏性营养不良。营养物质代谢异常，包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰岛素抵抗等都可引起肝硬化患者营养不良。研究证实，大部分肝硬化患者处于高代谢状态，对能量的需求增加。此外，限制钠及蛋白质摄入也可引起营养不良。事实上，肝硬化患者营养不良是多种因素并存造成的，其中代谢异常可能是导致营养不良最主要的病理因素。

代偿期肝硬化患者营养支持时通常不需要限制蛋白摄入。一般推荐饮食中热量供应量为每天每千克体重125～146 千焦，蛋白质摄入量为每天每千克体重1.2克。适当的营养支持可改善机体氮平衡，缩短住院时间，改善患者肝功能。长期随访还发现，经过营养支持，患者肝性脑病的发生率降低，生存期延长。失代偿期肝硬化患者营养支持中首先遇到的问题是如何提供患者充足而合适的能量。

目前认为，无应激状态的失代偿期肝硬化患者，能量的供给量为每天每千克体重125～146 千焦，而应激状况的失代偿期肝硬化患者（如手术后、感染、消化道出血的患者等），能量的摄入量应降低到每天每千克体重105～125千焦，甚至更低。由于过量能源物质摄入会带来一系列的严重后果，包括高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等，所以在失代偿期肝硬化患者营养支持时应避免能量供给过剩。由于肝硬化患者普遍存在糖代谢异常，故失代偿期肝硬化患者葡萄糖所占总能量的比例应适当降低，葡萄糖的输注速度不宜超过每千克体重每分钟3～3.5 毫克，即每天葡萄糖供给量应少于180～200 克，其余能量由脂肪乳剂提供。肝硬化时外源性脂肪代谢清除能力受限，长期应用脂肪乳剂对肝脏可能造成一定损害。

中（长）链脂肪乳剂代谢迅速、氧化彻底、不在肝脏内沉积，因而被认为是肝硬化或肝功能不全患者更为理想的能源物质。应用脂肪乳剂值时，也应掌握脂肪乳剂的量和输注速度，对于失代偿期肝硬化患者，脂肪乳剂的应用量不宜超过每天每千克体重1 克，输注速度应控制在每小时每千克体重0.10克左右。失代偿期肝硬化患者营养支持中另一个重要问题是如何提供患者充足而合适的氮量。目前推荐，对于无肝性脑病的失代偿期肝硬化患者，蛋白质摄入量为每天每千克体重1.0～1.2 克。肝性脑病患者蛋白质摄入量降低至每天每千克体重0.6～0.8 克，当肝性脑病得到良好治疗和控制后，蛋白质的摄入量可适当增加。富含支链氨基酸（支链氨基酸）的制剂在肝性脑病患者中具有良好的效果，可调整血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸（芳香氨基酸）的比值，改善肝性脑病症状。

营养支持的方式应首选经口饮食，如果经口无法获得足够的营养物质，则可以通过放置细而柔软的鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养。对需要长期营养支持的患者，肠内营养可通过经皮胃造瘘或经皮空肠造瘘的方式进行。如果患者存在胃肠道功能障碍、明显吸收不良、严重营养障碍，或出现感染、消化道出血等并发症时，则需要进行肠外营养支持。肠外营养适合于大多数等待肝移植 （终末期肝病）的患者，对于那些需要严格限制液体量的患者尤为适用，但应避免长时间接受全肠外营养支持，因为其存在损害肝功能的潜在危险。对于存在吸入性肺炎危险的患者、肝性脑病患者和明显衰竭的患者，肠外营养支持要优于肠内营养支持。