下肢周围神经系统的检查

正常肢体皮肤的感觉神经是很敏感的，有温觉、触觉、痛觉、振动觉等多种感觉。神经系统的检查主要了解患者是否存在保护性的感觉。

10g尼龙丝触觉检查

取特制的10g尼龙丝，一头接触患者的大足趾、足跟和前足底内外侧，双足8个点，用手轻压使其弯曲，接触皮肤时间是1～1.5秒，产生一定压力，患者能感觉到足底尼龙丝，则为正常，否则为异常。可评估表皮压力觉阈，常用于筛查糖尿病足部保护性感觉的缺失。尼龙丝触觉检查是评价糖尿病神经病变最简单的方法，发现率大于40%。尼龙丝检查敏感性虽低，但价廉，易操作和携带，目前在临床工作中应用越来越广泛。

40g压力针头刺痛觉检查

临床上常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。

皮肤温度检查

检查皮肤对温度变化的感觉，反映神经功能是否受损。分定性和定量检查。定性即将一根细不锈钢棍置于凉水、温水杯中，取出后让患者判定凉热感觉，同时与正常人对照。定量检查需要用仪器，即皮肤温度测定仪如红外线皮肤温度测定仪。

（1）音叉（128赫兹音叉）检查：128赫兹音叉可筛查糖尿病周围神经病变。让患者闭眼，足放在平面上或椅子上，敲击音叉，将音叉放在双侧大趾表面的骨隆突处，医师将手指置于患者大足趾下同时感觉振动，振动的时间大于 10秒，让患者告知何时感觉不到振动，由操作者读出音叉的振幅刻度0～8。若刻度≥4，则患者的振动感正常，若刻度＜4，则患者的振动感异常，各测试2次，取平均值。

（2）QST定量感觉检查：QST检查仪器具有多种感觉测量模式，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能。包括温度觉阈值检查（QTT）和振动觉阈值检查（QVT）。

温度觉阈值检查测定中指掌侧面、大小鱼际肌、足背、小腿中段胫前五处，包括温度觉（冷觉、温觉）、疼痛觉（冷痛觉、热痛觉）及振动觉。基础温度为32摄氏度，变化范围为0～5摄氏度，探头的刺激温度以变化率为 1摄氏度/秒的速度递增或递减，直到受试者有感觉，记下温度觉阈值。探头温度恢复基础温度准备下次的刺激，重复4次得到平均温度觉阈值。

振动觉阈值检查测定示指、中指和拇指三处，以0.1～12微米/秒的速度递增，重复4次。

结果判定标准：冷觉阈值≤28摄氏度或温觉阈值≤36摄氏度，冷痛觉阈值≤5摄氏度或热痛觉阈值≤51摄氏度，振动觉阈值≤5微米/秒，认为存在感觉减退。

（3）振动感觉阈值（VPT）检查：VPT检查是定量感觉检查中的一种，是通过振动刺激评估本体感觉传导通路的功能检查，它反映包括皮下离散神经末梢特定的神经传导通路的情况。

让患者卧位、闭眼，在安静、轻松的状态下接受检查。启动仪器电源，在5伏低电压下将振动头接触患者双足大足趾基部骨突出处，之后逐渐增大电流强度，振动钮的振幅逐渐增大，直至能为被检查者感知，读取此时的电压值（0～90伏） 。连续重复上述操作3次，取3次数值的平均值作为该测的VPT值。

预测糖尿病足溃疡风险。0～15伏：低风险；16～24伏：中度风险；＞25伏：高风险。

有研究报道，VPT＞25伏的糖尿病患者1年内发生足溃疡的风险是VPT＜15伏的糖尿病患者的7倍。

肌电图检查

糖尿病下肢血管病变常伴有周围神经病变，肌电图电生理可发现运动神经传导速度减慢，神经活动点位波幅降低，并可见神经电位和纤维颤动波。感觉神经传导速度也可以减慢，远端较近端更为明显。神经肌电图检查对糖尿病神经病变、甚至在临床症状出现之前就已经有明显的变化，故有早期诊断价值。目前常用的方法有：针极肌电图、神经传导速度测定、H反射检查、诱发电位检查等。

针电极肌电图：针电极肌电图在区分神经源性和肌源性损害有一定诊断价值。有报道糖尿病患者肢体远端肌肉中以神经源性损害为主；在肢体近端肌肉中则以肌源性损害为主。因此检测肢体远、近端肌肉有助于全面判断肌肉受损状态。选择病变比较明显的肌肉进行检查，可以提高检出阳性率。

神经传导速度测定：对糖尿病周围神经病变的诊断有一定的价值。周围神经的髓鞘、郎飞结、轴索出现病理改变，神经传导功能检查就会出现异常。常规的神经传导功能检查通常包括正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经的运动功能以及正中神经、尺神经、桡神经、腓肠神经的感觉功能。这些神经的测量结果可以反映糖尿病周围神经病变是否存在及其分布和严重性。神经传导功能检查中的振幅反映了神经纤维减少的程度，标准的测试方法降低了神经传导速度测定诊断糖尿病周围神经病变的变异性，增加了神经传导速度测定的可靠性。其中感觉神经传导速度比运动神经传导速度减慢出现得更早，且更为敏感 。

H波与M波的检查：当近段神经或神经根受累时可检测H波，H波是继M波之后的动作电位。通过检测可了解上下肢体段神经的传导速度。应用M波和H波同时测定较为方便，结果准确，并及早发生病变。

诱发电位检查：体感诱发电位的改变可以反映轴突、施万细胞受损情况，以及中枢传导通路上的损害，是检测周围神经病变的一项敏感指标。