肾动脉狭窄高血压能治好吗

（一）定义

肾血管性高血压是由于一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞，引起肾血流量减少或缺血，肾素－血管紧张素－醛固酮系统被激活所引起的血压增高。占高血压人群的1%～5%。

（二）常见病因及病理生理机制

引起肾动脉狭窄的常见原因主要有：动脉粥样硬化、纤维肌发育不良及大动脉炎。动脉粥样硬化约占90%，常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部。纤维肌发育不良除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生，常见于青年人，女性多于男性。大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支，造成血管狭窄或闭塞，少见扩张。多为青年女性，近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）时患侧肾由于缺血而激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统而致肾血管性高血压。不同类型的肾血管性高血压的病理生理也不相同。单侧RAS时患侧肾释放肾素致水钠潴留，而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡近一步增加了肾素释放。孤立肾及双侧RAS时，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量。另外血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）引发出球小动脉收缩使得肾血流及滤过率得以部分维持，因此，对于双侧RAS、孤立肾的RAS或钠衰竭状态的失代偿性慢性心力衰竭患者，应用ACEI或ARB时会引发急性肾衰竭。

（三）临床表现

肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。临床上以下线索应引起注意：30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；腹部、腰部可闻及血管杂音；顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化；反复发作的高血压；不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中；高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时；3～4级高血压视网膜病变；一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1．5～2．0cm；反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。

（四）治疗

1．药物治疗 CCB是治疗肾血管性高血压的安全有效药物，通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用，可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾脏保护作用。对双侧RAS者不会引起肾功能恶化，为治疗肾血管性高血压的首选药物。

ACEI及ARB对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压，在用其他药物无效时，能有效地控制高血压，防止并发症。ACEI（或ARB）选择性扩张出球小动脉，减少肾小球毛细血管流体静力压从而导致血管小球超滤的减少。滤过的减少导致了血清肌酐的升高。故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压，ACEI或ARB是绝对禁忌。

β受体阻滞药通过阻滞心脏、肾脏及中枢的β受体使血管扩张，血压下降，这类药物对心输出量偏高或血浆肾素活性增高的高血压效果最好，多用于联合治疗。

利尿药在单侧RAS引起的高血压，主要原因是高肾素，而不是容量增多，这时使用利尿剂常会使血浆容量减少，血浆肾素活性升高，交感神经活性增强，不仅不降低血压，反而升高血压，因此，单纯单侧肾动脉狭窄所致高血压理论上不宜用利尿药。在双侧RAS，高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张，使用利尿药可以降低血压。

血管扩张剂主要是通过直接扩张小动脉，降低外周阻力，使血压下降，对于肾功能不 全的肾血管性高血压的患者，使用硝普钠治疗时要警惕氰化物中毒。

2．血管成形术 自1978年Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术（PTRA）治疗肾动脉狭窄引发的高血压获得成功，自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。目前此项技术作为纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄的首选治疗方法。

血管内支架成形术可应用于动脉粥样硬化的开口病变或应用于PTRA失败的补救。关于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗适应证还存在争议。原则上对于有血流动力学意义的重度狭窄，血运重建作为首选治疗方法，而对于血压易控，肾功稳定患者的轻中度肾动脉狭窄首选药物治疗和严密随访。

3．手术治疗 外科手术包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果，外科血管重建相比过去减少了许多，对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效，高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法，肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用，而且可以避免主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主－髂动脉疾病）。