醛固酮增多高血压用啥药治疗

（一）定义

原发性醛固酮增多症（PA）指由于肾上腺皮质病变，导致醛固酮分泌增多及肾素－血管紧张素系统受抑制，以高血浆醛固酮水平、低血浆肾素活性为主要特征，高血压伴（或不伴）低血钾为主要临床表现的综合征。近年的研究显示PA占所有高血压的5%～10%，成为继发性高血压的主要病因之一。与原发性高血压相比，PA患者更易发生心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死等心脑血管并发症。

（二）分型

目前原发性醛固酮增多症病因尚不甚明了。根据病因病理变化和生化特征，原醛症有以下五种类型：

1．肾上腺醛固酮腺瘤（APA） 为发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%～80%。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。

2．特发性醛固酮增多症（IHA） 简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10%～30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。特醛症的病因还不清楚。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与促肾上腺皮质激素（ACTH）的昼夜节律不相平行。

3．糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA） 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症，为一常染色体显性遗传疾病，1966年由Sutle－rland及其同事首次报道，近年先后在美国、爱尔兰、日本、中国发现一些家族性和散发性该病。

4．原发性肾上腺皮质增生（PAH） 此类亚型由Kater于1984年首次报道，占原醛症的0．5%～1% 。确切病因尚不明了。

5．醛固酮生成腺癌 它是肾上腺皮质腺癌的一种类型，占原醛症的1%～2%。可见于任何年龄段，但以30—50岁多发。

（三）临床表现

原醛症的临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮／肾素比值上升，利用此指标在高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例；②高血压、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药、或因腹泻）出现低血钾；③高血压、严重钾缺乏期：出现肌麻痹。

1．高血压 是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视症状。可早于低钾血症2～7年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，少数表现为恶性进展，严重患者可高达210／130mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。原醛症患者虽然水、钠潴留血容量增加引起血压增高，但因“脱逸”现象的产生，原醛症多数患者不出现水肿。

2．低血钾 在高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，在APA型患者中较为突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如。部分患者血钾正常，但很少＞4．0mmol／L，进高钠饮食或服用含利尿药的降压药物后，诱发低血钾发生。

（四）治疗

1．手术治疗 醛固酮瘤、单侧肾上腺增生、分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤、由于药物副作用不能、耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症者建议行手术治疗。为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。

2．药物治疗 凡确诊IHA、GRA及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：醛固酮拮抗药螺内酯是原醛症治疗的首选药物；钙通道阻滞药可抑制醛固酮分泌，降低血压；血管紧张素转换酶抑制药可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重；抑制醛固酮合成的药物氨鲁米特（安基导眠能）可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及血压恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察；垂体因子抑制药赛庚啶为血清素抑制药，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症；糖皮质激素地塞米松对GRA患者有效。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。用药期间需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应；大多数APC患者确诊时癌细胞已发生广泛转移，可考虑使用大剂量顺铂治疗。