美国高血压治疗指南要点

（一）JNC 7要点

美国高血压预防、检测、评估和治疗委员会（JNC）于2003年第7次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称JNC 7）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指南的情况。

1．背景 JNC 7指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第7份报告（简要版本），2003年5月在美国《Journal of American Medical Association》第289卷2560－2572页上发表。自从1997年JNC 6公布以来的6年间，全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实，不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何，降低血压具有决定意义的重要性，这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善，分别从10年前68%、54%、27% 增长到目前的70%、59%、34%。虽然有所改善，但是治疗率和控制率仍然较低，控制率与2010年预定达到的50%目标相差还较大，其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗，过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐，治疗指南应该与时俱进，汲取科学研究的新成果，因此，美国心、肺、血液研究院 （NHLBI）的全国高血压教育项目 （NHBPEP）协调委员会组织了专门的JNC 7起草组，制定一份简明、可操作性强的新指南。

2．要点

（1）调整血压分类：新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压1级、高血压2级。而过去的JNC 6将血压分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。JNC 7的正常血压等同于过去的理想血压［收缩压＜120mmHg（1mmHg＝0．133kPa）和舒张压 ＜80mmHg］；将过去的正常血压（收缩压 ＜130mmHg和舒张压 ＜85mmHg）和正常高值（收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg）合并为现在的“高血压前期”，即：收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg。作出这种划分的依据是：①Framingham研究显示，在过去认为属于正常或正常高值血压的55岁人群中，90%以上以后将发生高血压；②100万年龄40—70岁人群的血压与心、脑血管病危险关系的分析显示，心、脑血管病危险性在115／75mmHg开始随着血压升高而增大，血压在115／75～185／115mmHg范围内，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管病发生的危险加倍，即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育，促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类，美国成人54%血压正常，22% 处在 “高血压前期 ”，24% 有高血压。预防措施是指改善生活行为，提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压 （dietary approaches to stop hypertension），目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压1级为收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；而将过去的高血压2级（收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg）与3级（收缩压≥180mmHg或舒张压 ≥110mmHg）进行合并（现在的高血压2级为收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg），认为2级与3级的治疗原则和方案基本上相同，过细分类对指导治疗的意义不大。

（2）简化治疗流程：将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的1级高血压患者，推荐大多数使用噻嗪类利尿药，单独或者与其他降压药物联合使用；也可以使用β受体阻滞药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）开始治疗；2级高血压患者，即血压水平的目标控制值在20／10mmHg以上，应该采取2种降压药物联合开始治疗，处方联合或者固定剂量联合，有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据，既强调了利尿药的基础治疗地位，又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出，新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6。JNC6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价（除了治疗老年单纯性收缩期高血压），因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在ALLHAT研究中，长效CCB的安全性不仅再次得到证实，而且在不同的患者群 （冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）显示出疗效的一致性，因此，JNC 7肯定了长效CCB的治疗地位，这对美国临床医师改变观点尤为重要。对ARB的评价，JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用，而JNC 7扩大了ARB可使用的对象。由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用，新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程，采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗；当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全，避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征 （包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病 ）按照循证医学原则，根据证据强度采取药物优先选择的原则。

（3）强调收缩压控制：虽然新指南定义正常血压为＜120／80mmHg，但是目前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压＜120／80mmHg肯定比＜140／90mmHg能获得更大的益处和安全性，而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大的医疗卫生资源。因此，降压治疗的血压控制目标值仍然为＜140／90mmHg，但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为＜130／80mmHg（JNC 6指南为 ＜130／85mmHg）。尽管目前血压控制目标值不很低，然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高；在美国，约2／3的高血压患者未达标，主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长，治疗率有所提高，但血压控制率反而下降，收缩压控制率明显低于舒张压控制率。HOT、ALLHAT等重要临床试验和许多观察性资料中都显示，降压药物联合治疗能使90%的患者舒张压控制在90mmHg以下，但只有60% 左右的患者收缩压能控制在140mmHg以下，即“60／90规则”。美国退伍军人管理局调查结果显示，58%的老年高血压患者血压未获控制，其中3／4是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险因素，新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。

3．要点概括

（1）年龄在50岁以上者，较舒张压而言，收缩压＞140mmHg是更为重要的心血管疾病 （CVD）危险因素。

（2）当血压为115／75mmHg时即存在CVD的危险，血压每增加20／10mmHg，CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者，其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90% 。

（3）收缩压为120～139mmHg及舒张压为80～89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。

（4）对于多数无并发症的高血压患者，应使用噻嗪类利尿药治疗，可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药 （血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻断药、β受体阻断药、钙拮抗药）的强制性适应证。

（5）多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药，以达到降压目标（＜140／90mmHg，或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为 ＜130／80mmHg）。

（6）若血压超过目标血压20／10mmHg，应在治疗初始即联合使用2种药物，其中之一通常为噻嗪类利尿药。

（7）临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制，而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。

（二）JNC 8要点

1．背景 JNC指南从诞生之初就具备了广泛的影响力，该指南的学术观点与推荐意见具有很好的参考价值。然而新版JNC指南的更新距JNC 7报告也已相隔了10年之久。随着临床与基础研究的进展，特别是临床证据的丰富及评价方法的改进，迫切需要一部新的JNC指南指导高血压的临床诊疗工作。JNC 8专家组成员在2013年末终于完成《2014成人高血压管理指南》（JNC 8），并在《美国医学会杂志》（JAMA）公开发表。

该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。

2．更新要点 与以往不同的JNC（1—7）不同的是，JNC 8并没有全面地复习美国高血压流行状态，也没有强调整体风险，更没有细化诊断和分类，而是以高血压患者整体预后健康的获益作为主要靶点来解决3个重要的高血压的控制问题，提出了9项建议。

JNC 8主要回答以下3个关键问题：①何时启动降压药物治疗；②降压的靶目标值；③采用何种降压药物进行降压治疗。针对这3个问题，JNC 8编写小组有九个推荐，其中推荐1—5回答问题①和②，即何时开始降压治疗和降压的靶目标值；推荐6—8回答问题③，即降压药物的选择；推荐9根据专家意见提出降压的策略。

推荐1：年龄≥60岁的患者，SBP≥150mmHg或 DBP≥90mmHg起始接受降压药物治疗，降压目标值为＜150／90mmHg（强烈推荐－A级）。

推荐2：年龄＜60岁者，起始接受降压药物治疗的DBP≥90mmHg，DBP目标值为＜90mmHg（30—59岁，强烈推荐－A级；18—29岁，专家意见－E级）。

推荐3：年龄＜60岁者，起始接受降压药物治疗的SBP＞140mmHg，SBP目标值为＜140mmHg（专家意见－E级）。

推荐4：≥18岁的合并慢性肾脏病（CKD）患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为＜140／90mmHg（专家意见－E级）。

推荐5：≥18岁的合并糖尿病患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为＜140／90mmHg（专家意见－E级）。

推荐6：非黑种人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类、CCB、ACEI或ARB（中级推荐－B级）。

推荐7：黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或CCB（普通黑种人群，中级推荐－B级；合并糖尿病的黑人，低级推荐－C级）。

推荐8：≥18岁伴有CKD的高血压患者，起始治疗或加用药物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预后。无论人种或糖尿病状态如何，这适用于所有CKD患者（中级推荐－B级）。

推荐9：如果降压治疗1个月未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第二种药物，如果使用两种药物仍不能达标，可以增加第三种药物。但是不要合用ACEI和ARB。以上策略血压仍未达标或病情复杂的患者，建议高血压专科医师就诊（专家意见－E级）。

3．JNC8更新带来的争议

（1）β受体阻滞药（β－B）被排除在一线治疗选择之外：JNC8指南将β受体阻滞药从一线用药选择中去除，主要是基于LIFE（氯沙坦干预降低高血压患者终点事件）研究。研究提示ARB组（氯沙坦）复合终点（心血管病死率＋致死及非致死性心肌梗死＋致死及非致死性卒中）发生率低于β－B（阿替洛尔）组；两组心血管病死率及心肌梗死发生率无显著差异（复合终点的受益主要来源于卒中发生的降低）。此研究结果的公布导致早在2006年的NICE指南就将β－B一线地位取消。β－B改善长期临床转归，包括降低病死率、脑卒中及心力衰竭的发生率的理念遭遇了严峻挑战。但该研究只针对高血压伴左室肥厚的55—80岁患者，因此，不应轻易推广至所有高血压人群。该研究选择的β－B为阿替洛尔，而阿替洛尔不能代表所有的β－B。例如MAPHY研究采用美托洛尔进行高血压一级预防，在血压降低程度相似的情况下，美托洛尔较氢氯噻嗪的总病死率降低22%，冠心病事件发生减少24%，心血管病死亡率减少27%。其他多项大规模临床研究如UKPDS、CAPP、STOP－2都证明了β－B降压疗效确定，具明确的心血管保护作用。β－B用于治疗慢性心衰的历史已逾50余年，通过降低交感神经系统张力、对抗交感神经系统的过度激活、抑制RASS系统的激活发挥降压作用；同时能减少心律失常、改善心肌重构、提高室颤阈值及预防猝死等，具有全面的心血管保护作用。诚然，β－B均能作用于胰岛的B细胞，降低胰岛素敏感性，尤其是肥胖及代谢综合征的患者，会增加新发糖尿病风险。与JNC 8指南不同，2013年ESH指南不建议按照传统方式将降压药物分为一线、二线、三线的顺序应用，而应根据合并症或并发症等选择恰当治疗，因此，并未将β－B排除在主要用药选择范围之外。《β受体阻滞药在高血压应用中的中国专家指导建议》仍推荐高血压伴交感活性增高及心率偏快的中青年、高血压伴冠心病或心衰、高血压合并房颤心室率快者优先推荐使用β－B。而对伴有严重肥胖的代谢综合征或糖尿病的高血压患者建议在监测血糖、血脂的情况下选择比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等，尤应注意避免与噻嗪类利尿药合用。

（2）联合治疗方案、单片固定复方制剂未受重视：当基线血压超过160／100mmHg，或超出阈值20／10mmHg建议联合应用两种药物，否则单药或联合用药方案均可。我国指南及ESH指南均推荐2、3级血压直接起始联合治疗方案。我国1项横断面调查CHINA STATUS（中国门诊高血压患者治疗现状登记研究）数据显示我国三甲医院门诊患者血压达标率仅为30．6%。采用合理的治疗策略进一步提高血压达标率势在必行。高血压的发生涉及血容量、心肌收缩力及血管张力三方面机制。一种降压药物只能影响部分机制，当血压升高的机制被阻断后，其他升压机制会代偿性增高。一项Meta研究证实加用第二种药物可使降压效果增加5倍。此外，联合用药可以降低单药剂量，从而不良反应减低。相对于自由联合而言，单片固定复方制剂的依从性、安全性更佳。我国传统的单片固定复方制剂成分复杂，缺乏循证据支持及安全性评估，但其价格较低，目前仍是经济欠发达地区的主要降压药物。鉴于我国高血压有钠敏感、脑卒中发生率高等特点，我国的单片固定复方制剂主要为ARB／ACEI联合噻嗪类利尿药方案及ARB／ACEI联合CCB方案。对单片复方降压制剂的选择也需要尊重个体化原则，即肾素－血管紧张素系统抑制药（renin abguitensin system inhibitor，RASI）／噻嗪类利尿药适用于盐摄入较多或盐敏感性、并存糖尿病、肥胖或代谢综合征或慢性心衰患者；RASI／CCB优先推荐于动脉粥样硬化或卒中高危人群。

（3）其他：JNC 8引起争议的另一原因在于作为高血压处理的指南，它仅通过9条建议解决了专家组认为需要首要解决的3个临床问题。并未就我们关注的问题，譬如血压准确测量的方法、ABPM的价值进行讨论。缺乏指南的基本结构。我们临床医生期盼的是涵盖了定义、预防、病因、诊断、评估、检查等的综合性文件。该指南主要面向社区医疗，对于近年进展较多的高血压急症等的相关内容未做介绍。