西药防治脑卒中术

（1）短暂性脑缺血发作

①抗血小板药物：首选阿司匹林，开始每日300毫克，2周后改为50～75毫克。若服用阿司匹林过程中仍有发作，或因消化道不良反应，患者不能耐受治疗，侧改为抵克力得（噻氯匹定）每日250毫克或氯比格雷每日50毫克。

②抗凝药：抗凝药适用于心源性栓塞导致短暂性脑缺血发作的可能；短暂性脑缺血发作发作频繁，或持续时间较长；使用抗血小板药物过程中仍有发作。使用的药物为低分子肝素、普通肝素和口服抗凝药，如华法林。

③钙拮抗药：静脉点滴尼莫地平或尼莫同每日10毫克。或口服尼莫地平20～40毫克或尼莫同30毫克，每日2～3次。若为椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作可选用氟桂利嗪5～10毫克，每晚1次。

④对症治疗：眩晕严重的椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作可加用一些抗眩晕药，如敏使朗、美克乐、眩晕宁等。

通过颈动脉超声多普勒、脑血管造影，发现颈内动脉有动脉硬化斑或明显狭窄，狭窄≥70%，用药物治疗不能控制的短暂性脑缺血发作，可以考虑外科手术治疗，局部血管内膜切除术或颈动脉支架成形术。

（2）缺血性脑卒中急性期

①常规疗法。a.稀释和扩容疗法：40低分子右旋糖酐500毫升，每日1次，连用14日。偶可发生血压下降等过敏现象。一般加入活血化瘀中药丹参20～30克。b.抗血小板积聚治疗：阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2，而血栓素A2促进血小板积聚引发血栓形成。目前使用小剂量阿司匹林，国内一般使用每日50～100毫克；噻氯匹定抑制ADP诱导血小板积聚，其抗血小板作用不可逆。剂量为250毫克，每日1～2次。氯吡格雷为新一代血小板积聚抑制剂，其作用机制类似于噻氯匹定，但不良反应低。剂量为每日75毫克。目前，氯吡格雷临床试验正在进行中。c.血管扩张药：钙离子拮抗剂常用：尼莫地平，每日为30毫克每日3次使用，目前对其疗效争论较多。d.改善大脑代谢：中药活血化瘀，如红花、银杏叶制剂、吡拉西坦（脑复康）、都可喜等。

②抗凝疗法：发病6小时以内（或6～12小时）可考虑，脑CT、MRI排除颅内出血，无神经功能相对应低密度影，无明显意识障碍的颈内动脉系统病变或基底动脉系统患者，肌力0～3级，年龄18－75岁。可选择如下药物。a.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：为目前国外最为常用剂型。剂量：48～50毫克/千克体重，10%剂量于1～2分钟静脉注射，其余剂量于60分钟缓慢静脉滴注。其长期疗效观察尚需进一步观察。b.尿激酶：以天普洛欣为例，150万单位加入100毫升生理盐水，30分钟静滴，12小时后皮下注射低分子肝素7100单位，后连用3日。c.标准抗凝疗法：历史久远，疗效不一。但风湿性心脏病患者使用长期抗凝治疗已为大多数人接受。低分子肝素是近年来提倡的一种新型制剂。很多报道说明其不良反应小于常规肝素治疗，但疗效尚待进一步检验。常用品种有速避凝、新抗凝等。给药方法为皮下注射。由于出血不良反应多，必须加强实验室监测。

③降纤疗法：由于纤维蛋白原增高也是缺血性脑卒中发病机制重要环节，降纤疗法通过减少纤维蛋白原而减少纤维蛋白含量，从而抑制血栓形成。目前主要品种有东菱克栓酶，兆科降纤酶等。其方法：10单位兆科降纤酶加入500毫升葡萄糖注射液，连用3日，改5单位连用10日。主要不良反应仍为出血。

④对症治疗及处理并发症。

（3）缺血性脑卒中康复期：缺血性脑卒中康复期的治疗主要是两方面工作：康复锻炼和日常自理能力训练；药物治疗：目的在于纠正体内中风病因或危险因素，防止复发。

①康复锻炼和日常自理能力训练。a.早期原则，即早期开始康复锻炼。一般认为中风急性期过后即应开始锻炼，亦有认为生命体征稳定后就开始，总之越早越好。b.全面原则，偏瘫侧每个关节都应得到充分活动，改善血供，防止挛缩。c.适量原则，不可急功近利，要树立长期锻炼的信心。

②药物治疗：抗血小板积聚治疗；血管扩张药；改善大脑代谢。

（4）出血性脑卒中

①保持室内安静，减少不必要搬动和检查，最好就地或就近治疗，防止引起血压、颅内压升高的因素如大便、呛咳、情绪波动应绝对卧床3～4周。

②控制脑水肿、颅内压增高：已成为出血性脑卒中标准处理，因为众多临床报道和临床观察指出脑水肿颅内压增高是影响急性出血性脑卒中预后最重要因素。具体如下。a.20%甘露醇125～250毫升静脉滴注。甘露醇作为一种高聚糖，不参与体内糖代谢，故也适用于糖尿病患者。而对于肾功能障碍患者、老年人则应慎用，因为甘露醇主要通过肾脏代谢，且影响肾功能。对于严重颅内高压患者，权衡利弊后应小剂量应用，或应用其他药物。b.10%甘油250毫升静脉滴注，脱水作用弱于甘露醇，适用于肾功能障碍患者。c.20%人体白蛋白静脉滴注，机理为增加血液中胶体渗透压而达到脱水目的。d.40毫升呋塞米静脉推注，可和甘露醇交替使用，适用于肝功能不全患者。e.患者如果出现意识障碍加深，心跳减慢，呼吸减慢而血压增高，是患者脑水肿加重，颅内压增高的表现，如果不及时处理，患者可能发生脑疝而出现不可逆脑损伤，故必须采取积极有效措施降低颅内压如静脉推注甘露醇或加压静脉滴注，或甘露醇中加入10%地塞米松10毫升加压静脉滴注。加压静脉滴注甘露醇不失为抢救急剧颅内压增高，防止不可逆脑疝的好方法。

③处理并发症：抗感染，防褥疮，维持水、电解质酸碱平衡，防止应激性溃疡。

④手术治疗指征：小脑出血多于10毫升；皮质下浅表出血；大脑半球出血量30～50毫升；内科1～2日治疗血肿仍扩大；有脑疝危及生命者可紧急行去骨板减压术。

⑤止血药物：脑实质出血不用该类药物已为广大学者接受。然而对脑室和蛛网膜下隙（蛛网膜下腔）出血仍争论不一。

⑥蛛网膜下腔出血患者如脑膜刺激症状明显，可腰穿放液5毫升/日以期减轻。但要慎用：有明显颅内压增高患者不用；放液前可静脉注射125毫升甘露醇，放液时速度宜慢，要仔细观察患者体征。

⑦蛛网膜下腔出血患者动脉瘤破裂后3日，7日，2周，易再出血，故应防止激烈活动，情绪波动。由于蛛网膜下腔出血头痛剧烈，患者烦躁，可引发再出血，有人主张使用有效镇痛手段，包括使用布桂嗪（强痛定）100毫克肌内注射。

（5）蛛网膜下腔出血：急性期内科治疗原则是控制继续出血、降低颅内压、去除病因和防治并发症。

①止血药的使用：常用的药物有6-氨基己酸，开始8克，每日3次。3天后改为每日6～8克，连用2～3周。氨甲苯酸100～200毫克，每日2～3次，维持2～3周。注意止血药有引起静脉血栓形成的危险，因此不能单独使用，必须与钙拮抗剂合用。

②钙离子拮抗药：应用钙离子拮抗药尼莫同、氟桂利嗪（西比灵）或尼莫地平。可减少脑血管痉挛的并发症。

③脱水治疗：急性期出血量大可致脑水肿。必须积极脱水、降颅内压治疗，可选用甘露醇、呋塞米、白蛋白或甘油制剂等。

④腰椎穿刺放脑脊液：腰椎穿刺放脑脊液对蛛网膜下腔出血的治疗是一个比较好的方法。它一方面可降低颅内压，另一方面也减轻脑膜刺激征，减轻头痛。有血在蛛网膜下腔，可释放出各种化学物质，可引起血管痉挛。但是腰椎穿刺也有一定风险，要谨慎行事。